“十五五”医疗保障事业发展规划.docx

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1、“十五五”医疗保障事业发展规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为深入贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，科学把握新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求，推动市医疗保障事业高质量可持续发展，促进人民满意的现代化品质城市建设，根据“十五五”全民医疗保障规划省医疗保障事业发展“十五五”规划市国民经济和社会发展第十五个五年规划和2035年远景目标纲要，结合工作实际，制定本规划。一、发展基础（一）“十四五”总结“十四五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障事业发展，坚持以改革创新的思路推进医保事业发展，多项惠民实事落地见效，医疗保障制度

2、体系更加完善，全市医疗保障事业站上高质量发展的新起点。医疗保障制度体系不断完善。组建市、县两级医疗保障部门，全市医疗保障工作实现集中统一归口管理，“大医保、大健康、大民生”的工作格局基本形成。基本医疗保险实现市级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，职工长期护理保险制度全面推进，医疗救助托底功能增强，城市定制型商业医疗保险开展试点，多层次医疗保障体系建设加快推进，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。医疗保障水平进一步提高。2020年底全市参加基本医疗保险人数888.54万人，较“十四五”初期增长8.6%；全市医保基金总收入139.36亿元、总支出121.31亿元，居民基本医保人均筹资标准

3、875元，分别较“十四五”初期增长66.3%、62.5%和69.9%o居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例已达67%左右和80%以上。城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保，自付合规医疗费用控制在10%以内。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进了疫情期间企业复工复产。重点改革项目成效显著。全面取消公立医院药品（中药饮片除外）和医用耗材加成，落实对

4、儿科等倾斜支持政策，合理调整医疗服务价格2293项。开展国家DIP试点。组建市药品和医用耗材采购联合体，参与组建青岛、烟台、威海、日照等市参与的跨市集采联盟，将采购联合体扩大到所有公立医疗机构和基层医疗机构，吸纳部分民营医疗机构、零售药店，做大集采盘子，提升议价能力。积极推进药品、医用耗材集中带量采购，先后组织参与国家、省、市级集中带量采购，11批次257种药品、55种医用耗材集采结果落地实施，涵盖心脑血管、消化、呼吸、肿瘤等临床学科用药，输液器、留置针、冠脉支架等高值低值医用耗材，年可节省医疗费用6.45亿元，为医保减少支出约3.5亿元，切实减轻了群众看病就医的经济负担。“互联网+”医疗服务

5、项目纳入医保支付。便民服务能力持续改善。实施流程再造，打造“四最”“六统一”医保经办服务标准。全市医保经办业务“网上办、掌上办”办理率达到100%；全市村（社区）医保便民服务站点数量达1568个，在全市两定机构设立医保服务站达501个，可经办服务事项最多可达14项；申报材料由原来的134份精简为66份，整体精简幅度达66%；办结时限整体压缩95.9%；重点民生事项方面，办理流程数量压缩达33%o同时实行承诺备案制、容缺受理制等一系列服务举措，破解群众难点、堵点。大力推行职工医保个人账户“一卡通行”和普通门诊异地就医联网结算，全市异地就医住院联网结算定点医疗机构达到311家，基本实现乡镇全覆盖。

6、2020年我市在全省医疗保障系统行风建设评价中获得第3名。基金监管能力明显提升。健全基金监管机制，联合卫健等9部门建立了基金监管工作联席机制，研究制定了医疗保障专家库制度，出台了打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度办法，推进国家智能监控示范点建设应用，深入开展医保基金使用专项整治行动。“十四五”期间，追回医保基金1.4亿元，暂停医疗服务协议520家,解除医疗服务协议372家，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。（二）面临形势“十五五”时期，是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标奋勇迈进的开局五年，是我省加快新旧动能转换、推动高质量发展的关键五年，也是我市巩固提升全面建

7、成小康社会成果，探索构建新发展新格局新路径的重要五年。党中央、国务院和省委、省政府先后出台了深化医疗保障制度改革的系列实施意见,全面擘画了新时代医疗保障事业发展的蓝图，为我市“十五五”时期医保事业发展指明了方向和路径。我市开启的“努力走在前、奋进新征程，推进高质量高速度发展，加快建设人民满意的现代化品质城市”新思路，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇。同时，我市医疗保障事业发展面临着诸多挑战。制度建设方面，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，制度碎片化问题依然存在，医保基金战略购买作用和对三医联动改革的基础性作用发挥不充分，医疗机构运营管理水平不高，医疗行为不规范，基金运行面临风险

8、考验，医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升。基金管理方面，全市医保参保覆盖面已接近“天花板”，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分有限，随着全市人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，特殊群体和罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势,基金收支平衡压力逐步增大。“十五五”时期，医疗保障工作要着眼全市经济社会发展战略全局，切实增强机遇意识和风险意识，准确识变、科学应变、主动求变，积极有效应对各种困难、风险和挑战，补齐短板、强化弱项，完善医疗保障治理体系，提升医疗

9、保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用，为现代化高品质城市建设作出更大贡献。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，以“走在前列、全面开创”和“三个走在前”为总遵循，按照全国、全省医疗保障工作部署，锚定全市“一二三”发展目标，认真贯彻落实市委“一二三四五”工作思路，把人民满意作为工作的出发点和落脚点，坚持事争一流、唯旗是夺，突出抓好讲政治、转作风、提士气、优环境、抓发展、惠民生,推动各项工作走在全省乃至全国前列。（二）基本原则必须坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，充分发挥全面从严治党引领保障作用，全面提升

10、政治判断力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。必须坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，着力解决群众急难愁盼，促进提升医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。必须坚持保基本可持续发展。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救。-必

11、须坚持系统集成协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，增强工作的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，推动医疗保障改革取得更大突破。必须坚持精细管理优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，为群众提供更贴心、更暖心的服务。必须坚持共治共享多方参与。遵循互助共济、责任共担，强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，建设人人参与、人人有责

12、、人人尽责的医疗保障治理体系，形成政府、市场、社会协同保障的格局,不断释放改革红利，促进发展成果共享。（三）发展主要目标根据我市经济社会现实基础条件和未来发展趋势，到2030年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。保障体系统一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，应急保障能力逐步增强，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立

13、。医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效,临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。监管机制严密有力。健全医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。服务水平显著提升。医保经办管理服务体系健全完善，医保服务站点覆盖全部乡镇，高频

14、服务事项“全程网办”，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，异地就医联网结算实现全覆盖，医疗保障业务一站式服务、一窗办理、一单制结算，医保服务更加便民惠民。“十五五”时期全市医疗保障事业发展主要指标表指标维度主要指标2020年2030年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率95.01%96%以上预期性基金运行基本医疗保险（含生育保险）基金支出五年平均增长率11.4%10%预期性保障程度职工医保政策范围内住院报销比例76%三80%约束性居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）63%三70%约束性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例80%稳定在80%左右预期性精细管理按病种分值付费占住院费用

15、三75%预期性的比例信用监管覆盖率100%约束性医保智能监控系统覆盖率（定点医药机构）20%100%预期性优质服务异地住院费用跨省联网直接结算率50%80%预期性定点医药机构“一卡通行”覆盖率42.9%100%预期性医疗保障政务服务事项线上可办率93.8%100%预期性到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟,医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。三、健全完善多层次医疗保障体系（一）全面提升基本医疗保险参保质量实施基本医疗保险全民参保巩固提升计

16、划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。按照国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见，在确保参保人数据信息安全的前提下，进一步加强部门间信息共享机制，实现精准扩面，避免重复参保，全面提升参保质量。深化医疗保险费征缴体制改革，根据国家、省部署推进征收方式优化完善，理顺各级政府参保缴费、政府补助、困难人群资助参保等管理机制，依法落实政府、用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。2030年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。专栏1全民参保巩固提升计

17、划1 .拓展参保缴费便民服务渠道。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，提高参保登记、基数或费款申报、缴费退费、个人查询、转移接续等事项的便利度。2 .健全重点群体参保缴费机制。完善大学生、灵活就业人员等特殊人员参保衔接机制及缴费方式，在推广“非接触”缴费基础上，为特殊人员参保缴费提供现金收付通道。全面落实资助困难群体参保缴费政策，实现参保动态精准管理。3 .强化基础信息共享机制。借助部门间基础数据共享机制和医保信息平台，加强数据比对，提高医保基础数据治理水平，健全基本医疗保险应参尽参、应保尽保，避免重复参保的运行机制，提升我市基本医疗保险全民参保质量。4 .推进“一件事一次办”。加强部

18、门协作，推行社会保险单位登记互认与信息推送共享，实行医保增减员业务与相关部门和单位业务一站式办理。（二）优化医疗保障筹资机制完善筹资分担和调整机制。统一规范全市职工医保缴费基数政策。稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。完善长期护理保险多渠道筹资机制。加强财政对医疗救助的投入，强化市县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。巩固提高统筹层次。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准,全面夯实基本医疗保险市级统筹基础，落实属地监管责任,强化有序就医管理。巩固基本医疗保险基金

19、市级统筹成果,探索医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。（三）完善医疗保障待遇机制统一基本医疗保险待遇清单制度。按照提高底线、控制上线、缩小差距的原则，稳步解决医疗保障发展不平衡、不充分矛盾。落实医疗保障待遇基本清单，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足,促进公平统一。执行重大政策调整备案机制，不出台超出清单授权范围的政策。合理确定基本医疗保险待遇保障水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。巩固基本医疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗制度实

20、施。建立门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户，全面实施普通门诊统筹，提高门诊慢特病保障水平，到2030年,普通门诊报销额度在“十四五”末基础上平均提高50%左右,门诊慢特病医保支付比例不低于65%o规范补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。规范完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。完善医疗救助制度。规范医疗救助保障范围，完善重点救助对象参保缴费补助政策，稳步提高年度医疗救助限额，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔

21、接。强化基本医保、补充医保和医疗救助制度衔接，梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。稳步推进长期护理保险制度试点。适应经济发展水平和人口老龄化发展趋势，优化长期护理保险筹资结构，健全完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系，调整完善职工长期护理保险，加快推进居民长期护理保险试点工作，逐年制定合理可达的长期护理保险覆盖率目标，确保2030年居民长期护理保险实现全覆盖。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和医保基金应急预付制度，在突发重大疫情时，实施医保基金应急预付，实

22、行先救治、后付费，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医。（四）加快发展商业健康保险鼓励商业保险机构加强产品创新。开发医疗、疾病、康复、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。鼓励商业保险机构与医疗机构合作开展健康管理服务，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。打造“医保+商保”融合发展模式。厘清基本医保责任边界，鼓励商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病

23、保险相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，对困难群众提供保险优惠，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板，提升参保群众医疗保障水平。推动基本医疗保险与商业医疗保险一站式受理、一窗式办理。建立健全参与基本医疗保险、大病保险、职工大额、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。加强商业健康保险监管。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。（五）支持医疗互助有序发展明确各类医疗互助的定位性质，强化制度建设，加强监督管理，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民

24、群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。四、优化医疗保障协同治理体系（一）改进医疗保障支付机制完善医保目录动态管理机制。严格落实国家医保药品目录，根据省部署要求2022年完成省级增补药品消化，进一步规范中药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用和医保支付管理。推进医保诊疗项目管理改革，逐步规范全市医保诊疗项目、医疗服务设施目录。推进医用耗材准入管理，将临床效果好、经济性评价优的医用耗材纳入医保支付范围。统一全市基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。以谈判药品、集采药品、高血压和糖尿

25、病“两病”门诊用药支付标准为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。深入推进医保支付方式改革。加强医保基金总额预算管理，推进区域点数法总额预算。推进门诊支付方式改革,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，建立健全复合式门诊支付机制。推进日间手术医保支付。探索适合中医药特点的医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付方式改革，开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点，完善对互联网定点医疗机构医保基金支付方式和结算管理机制。2030年建立普通住院按病种分值付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。建立健全医保支付谈判协商机制。平衡医保

26、基金和医疗机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，规范医保基金预付、结算管理机制。加强医保定点医药机构协议管理。落实国家医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，加强医保协议管理，完善配套政策措施，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将更多符合条件的基层医疗机构纳入定点管理。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院

27、纳入医保协议管理，满足群众便捷化医药服务需求。加强考核监督，完善考核办法，强化评价结果使用，健全激励约束及退出机制，促进定点医药机构加强内部管理，提高技术水平和服务质量。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制，促进医保管理精细化。专栏2医保支付方式改革L完善医保总额预算管理。探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。2 .深化DIP付费试点改革。落实国家标准规范，完善分组方案，合理确定权重费率或点数分值，制定配套政策，细化经办规程，规范信息管理，加强基础数据测算和质量控制，推动支付方式标准化、规范化。3 .完善门诊支付方式改革。充分

28、发挥医保杠杆调节作用，推进与门诊共济保障机制相适应的支付方式改革，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。4 .开展医共体医保支付方式改革。完善紧密型县域医共体总额预算、结余留用、合理超支分担的支付政策，激发县域医共体内生动力。5 .探索适合中医药特点的医保支付方式。推广中医优势病种按病种收付费，合理确定收付费标准，充分体现中医药服务价值。探索中医日间诊疗医保支付方式改革，支持中医门诊优势作用发挥。6 .建立医保支付方式监管机制。开展支付方式绩效考核，加强运行情况量化评估，加大重点病种监管力度，引导医疗机构主动控制成本，严控医保目录外不合理费用增长。（二）完善医药价格形成机制深化药品、医用

29、耗材集中带量采购制度改革。不断完善药品、耗材集中采购工作机制，提升招标、采购、交易、结算、监管信息化管理水平。建立完善规范、协同、高效的集中带量采购政策体系，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策。推进并规范医保基金与医药企业直接结算机制。2030年实现组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，推动集中带量采购成为主导模式。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，借

30、助信息化手段实施医药价格监测，开展价格异常变动分析和预警,提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，深度融合国家医药价格监测工程，全面落实医药价格和招采信用评价制度。坚持质量优先、价格合理原则，强化监测结果应用，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，遏制药品、医用耗材价格虚高,兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。完善医疗服务价格形成机制。深化医疗服务价格改革,探索建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制,建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格

31、项目适应临床诊疗和价格管理需要。加强医疗服务价格分类管理，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准；对技术难度大的复杂项目，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。加强医疗服务价格宏观管理，完善公立医疗机构价格监测，探索建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。适时开展调价评估，平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降、稳妥有序调整医疗服务价格。支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。专栏3药品、医用耗材集中带量采贝1.提升药品、医用耗材招采信息化水平。购工作机制，提升招标、采

32、购、交易、结算、2 .建立医保基金直接结算机制。依E全W材结算监管系统，先行对国家和省集中带量货款开展医保基金与医药企业直接结算,逐1年全面推行医保基金与医药企业直接结算。3 .建立医药价格采集和监测机制。市级E机构，整合医保支付、药械采购、医疗机构.据，搭建价格监测平台，实时监测价格信息4 .建立药品、医用耗材价格和招采信用i医用耗材采购失信行为。（三）协同优化医药服务供给体系增强医药服务可及性和水平。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。完善药品处方流转平台,发挥执业药师作用，为

33、购药者提供药学服务，支持零售药店向患者提供药品保障。协同促进定点医药机构按照行业行为规范、成本控制和行业自律要求开展医保服务，促进医疗服务能力提升。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，依托药店的独特优势和药师的作用，提高为参保人员服务的水平。探索建立医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制,促进医药领域各利益主体协同发展。（四）健全医保基金监管体制机制依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，督促定点医疗机构建立基金使用自查自纠制

34、度，健全考核评价体系。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒,综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。健全医保基金监管执法体系。加强执法稽核人员配备，推动建立市县两级医保基金稽核队伍。健全完善监督检查制度。常态化执行“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，持续开展医疗保障执法规范化

35、、标准化建设活动。加强案件法制审核和执法档案管理，确保执法公开、公平、公正。加强执法能力建设，建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。全面建立医保智能监控制度。加快推进全国统一的医保智能监管子系统落地应用，推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析等信息技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为等实时监控。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，加强定点医药机构医药费用监测，定期分析定点医疗机构医药费用和财务收支结构，2022年完成医保信息系统与全

36、市各级定点医药机构信息系统的对接，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。建立医疗保障信用评价与分级分类管理制度。分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒。完善社会监督制度。支持社会各界参与医疗保障基金监管，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。建立医保基金社会监督员制度，强化社会监督。完善欺诈骗保举报

37、奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全完善医疗保障舆情分析制度、基金监管要情报告制度。建立医保基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。加强医疗保障基金风险预警。建立医疗保障基金运行风险监测和评估预警机制，强化医疗保障基金中长期精算管理，定期编制医疗保险精算分析报告，有效防范和化解医保基金运行风险。加强医疗保障基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，健全预算管理机制。完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，

38、建立健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。全面实施预算绩效管理，建立医疗保障基金运行定期分析制度，科学评价医疗保障基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。专栏4医保基金监管能力提1 .医保监控智能化。以智能监管子系统:段，实施全方位、全环节、全流程、无死角耗材进销存实时监控，推广视频监控、生物将异地就医、购药直接结算纳入智能监控走2 .监控规则标准化。完善基础信息标准力识库、智能监控规则库，加快智能监管子系3 .执法检查规范化。健全日常监管工作才开展现场检直。加强执法人员配备，强化执检查能力培训，推进监管队伍专业化、规花4 社会监督多元化。健全信息披露制度微信等举报渠道,完善

39、举报奖励机制对查9五、构筑高效便捷的医疗保障公共服务体系（一）优化医疗保障公共服务加强医保经办服务能力建设。建立健全统一规范的医疗保障公共服务体系。大力推进服务下沉，依托基层便民服务中心（站）及医疗机构等搭建医保服务平台，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。推动将群众经常办理且基层能有效承接的医保服务事项以委托受理、授权办理、帮办代办等方式下沉至便民服务中心（站）办理。落实经办服务“六统一”规定，统一规范乡镇（街道）、村（社区）等医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，推进标准化窗口和示范点建设。支持有条件的地方探索利用社会资源，将医保服务站（点

40、）延伸到金融机构、商业保险公司等网点。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。全面提升医保经办服务质量。深入实施流程再造，统一规范经办规程，推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，坚持创新服务与传统服务并行。将医保公共服务事项全面接入一体化政务服务平台，实现城乡居民基本医保参保登记、异地就医自助备案、基本医保关系转移接续等高频服务事项“跨省通办”；2022年逐步推行医保经办业务“同城通办”。大力开展医疗保障系统行风建设，健全并落实政务服务“好差评”，完善医疗保障经办机构组织机构、业务运行、基金财务管

41、理、信息系统等内部控制制度体系，加强内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善异地就医直接结算。完善异地就医直接结算制度体系，优化异地就医直接结算流程。积极推进门诊慢特病费用跨省直接结算，实现异地就医备案自助办理，加强宣传引导，2030年异地住院费用跨省联网直接结算率达到80%以上。实现医保卡省内一卡通行全覆盖，进一步扩大异地普通门诊医疗机构覆盖范围，加快推进定点零售药店支持外省参保人员刷卡结算。专栏5医疗保障公共服务提1 .建立完善医疗保障经办服务标准体系务标准化、规范化、一体化建设，2023年！方标准全覆盖。2 .推进医保政务服务跨省通办。实现医医疗保险参保信息变更、城乡居民

42、基本医疗疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、匚医保定点医疗机构基础信息变更、生育保E项事项跨省通办。3 .提升医疗保障适老服务水平。合理布无障碍设施，保留传统服务方式，配备引导,帮办代办等服务，优化网上为事流程，提供（二）推动智慧医保、数字医保发展优化完善医疗保障信息平台。上线医疗保障信息平台。结合我市信息化建设整体水平和业务实际，持续优化完善医疗保障信息平台功能。逐步推进医保骨干网络建设工作,2030年底前建立国家、省、市、县和镇等五级纵向医保骨干网络，实现定点医药机构全覆盖。构建“互联网+”综合保障服务体系。推动市互联网医保大健康服务平台建设，加快市级平台建设，推进资源开放，加快数字赋能

43、，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式。以医保电子处方为核心、以医保电子凭证为媒介，利用互联网、区块链、人工智能等技术全面连接定点医疗机构、互联网医院、零售药店、物流企业、医保部门等健康从业主体，为参保人员特别是门诊慢性病患者提供医保一体化综合服务，实现线上线下融合、上下机构联动，确保医保基金安全、高效使用。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。深化医保电子凭证应用。进一步提升医保电子凭证覆盖率，尽快实现定点药店全覆盖，2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2030年全市

44、参保群众激活率不低于80%o积极推动医保电子凭证在定点医疗机构使用，推进医保电子凭证在家庭共济、混合支付和信用就医等业务场景的应用。依托医保电子凭证线上核验能力，开展人脸识别、身份核验、刷脸支付等应用，解决部分老年人在就医购药过程中不会上网、不会使用智能手机的问题，切实保障老年人安全享受医保智能化服务。加强医保服务终端管理，推进医保基金支付安全环境建设，实现网络接入、机具终端和结算介质的全方位管理。推动数据应用创新。加快医保数据治理体系建设，加强数据标准化、元数据和主数据管理工作，定期评估数据治理能力成熟度。依托省医保智能监控调度分析平台，建立覆盖全业务链条的数据采集、传输和汇聚体系，围绕宏观

45、决策、政策仿真、公共服务和风险防控等主题，强化业务场景数据建模，深入挖掘数据价值，加强大数据开发，突出应用导向，为基层医保部门、医疗机构赋能，为科学决策、精细治理提供数据支撑。构建医保区块链平台，推进物联网技术在医保信息平台的广泛应用，推动人工智能在医保业务经办、公共服务、基金监管、科学决策等领域的应用。加强网络安全管理。提升网络安全责任意识，压实网络安全主体责任。不断健全完善医保信息网络安全管理制度，建设信息网络安全综合管控平台。持续开展网络安全动态防御、预警监测和风险评估，定期开展网络安全检查,完善应急演练工作机制，提升安全防范和应急处置能力。进一步规范医保核心数据管理和应用权限，依法保护

46、参保人员基本信息和数据安全。（三）持续推进医疗保障人才队伍建设强化人才培养。落实医疗保障人才培养工程规划，坚持德才兼备、以德为先、任人唯贤方针，努力广聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。坚持引进与培养并重，招考药学、临床医学、精算统计、信息、法律等专业人员充实到医保系统中。定期举办市直有关部门、各县市区人民政府、各县市区有关部门负责同志医疗保障专项培训班,定期对定点医药机构、参保单位开展医保政策、业务技能等专题培训，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力。加强干部队伍建设。开展干部轮岗交流、跨部门交流,完善监督考核和奖惩机制，锻造一支讲政治、有正气、懂业务、敢担业、善创新的高素质、专业化医

47、疗保障干部队伍。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。六、保障措施（一）加强组织领导。加强各级党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用，始终坚定正确的政治方向，为推进“十五五”规划实施提供坚强保证。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高领导水平和专业素养，调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党主体责任。推进基层党组织建设，创新党组织活动和方法，

48、实现党建与业务工作融合发展、有机结合，增强基层党组织的创造力和凝聚力，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。（二）健全推进机制。各级各有关部门要站在深化医疗保障制度改革的战略高度，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，结合实际制定切实可行的政策措施，科学把握规划重点和难点，落实时间表和路线图，统筹安排、协同推进各项任务。完善协商民主、咨询决策制度，建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。组织动员全社会力量参与，注重发挥工会、共青团、妇联等群团组织作用，激发各类主体活力和创造力，确保各项任务如期实现。（三）强化法治保障。深入学习习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，加强医保法治建设，为医疗保障事业发展营造良好法治环境。完善行政规范性文件制定程序。建立健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单，规范行政执法，强化对行政权力的监督和制约，规范医