2024版《浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法（试行）》全文+【解读】.docx

《2024版《浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法（试行）》全文+【解读】.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024版《浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法（试行）》全文+【解读】.docx（38页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法（试行）第一章总则第一条为加强工伤保险医疗服务协议管理，规范工伤保险医疗服务行为，保障工伤职工及用人单位的合法权益，根据工伤保险条例、浙江省工伤保险条例、关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知（劳社部发2017）7号）、浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见（浙政办发202362号）等有关规定，结合我省实际，制定本办法。第二条本办法适用于我省行政区域内工伤保险医疗服务协议机构（以下简称协议机构）的申请与工伤保险医疗服务协议（以下简称协议）签订、协议履行与管理等事项。本办法所称的协议机构是指与社会保险经办机构（以下简称经办机构）签订协议,为工伤职

2、工提供工伤医疗服务的医疗机构。本办法所称的工伤职工是指参加我省工伤保险的工伤职工和纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。第三条工伤保险医疗服务协议管理按照分级负责原则，实行属地管理。各级经办机构负责本行政区域内协议机构的申请受理、审核评估与协议签订，指导协议机构接入浙江省工伤联网结算系统，对协议机构进行协议管理考核。省级经办机构同时负责修订工伤保险医疗服务协议文本，指导各级经办机构做好协议管理考核工作。第四条各级人力社保行政部门与卫生健康行政部门应当加强沟通协调，在各自职责范围内共同做好工伤保险医疗服务协议管理的相关工作。第二章申请与协议签订第五条协议机构应符合以下基本条件：（一）经卫生健康行政部

3、门等相关主管部门批准取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经相关主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构；（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治或职业病防治方面有专业技术优势；（三）遵守国家、省工伤保险医疗服务管理的法规、政策和标准；（四）有健全和完善的医疗服务管理制度；（五）法律、法规、规章及国家政策规定的其他条件。第六条医疗机构申请成为协议机构应提供以下材料：（一）浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书；（二）法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件；（三）经卫生健康行政部门等相关主管部门颁发的医疗机构执业许可证和等级证书；（四）主要科室设置一览表；（五

4、）开展主要医疗服务项目的医疗仪器设备清单；（六）按规定应当提供的其他材料。经办机构通过部门信息共享能获取以上材料或信息的，原则上不提交；续签协议的，不重复提交材料。第七条协议机构新增执业地址申请提供工伤医疗服务的，应以协议机构为主体向新增执业地址所在地经办机构另行提出申请。有多个执业地址的协议机构应加强对各执业地址的日常监管，确保各执业地址依据协议提供服务。协议机构合并、分立的，应以新设立的机构重新提出申请。第八条每年6月、12月，各级经办机构开展协议机构集中申请受理工作并通过人力资源社会保障门户网站向社会发布公告。医疗机构向所在地经办机构提出申请后，经办机构应在收到材料之日起5个工作日内决定

5、是否受理。材料齐备的，应予以受理，并书面通知申请机构；材料不齐备的，书面告知医疗机构在10个工作日内补正材料。医疗机构补正材料后再次提交申请的，受理审查时间重新起算。第九条经办机构受理申请后，应在30个工作日内按以下流程进行审核评估：（一）初步审核。通过申请资料审查、信息系统核查、函询相关部门意见等形式对申请机构的资格条件和申报材料进行审核。（二）评估。对初步审核符合条件的申请机构开展评估，评估过程包括现场走访与专家评审。专家评审应成立专家组，由工伤保险业务经办、财务管理、信息技术、稽核内控部门等人员组成，一般为5-7人。专家组成员与被评估单位有利害关系的，应当回避。评估内容包括医疗机构基本设

6、置、信用情况、医疗服务能力、信息化建设、内部管理、价格管理、便捷服务与投诉等。审核评估情况复杂的，报经办机构负责人同意，审核评估期限可以延长15个工作日。第十条审核评估结论分为合格与不合格。确定为合格的，经办机构与该医疗机构签订协议，协议期限一般为1至3年，由双方协商确定。确定为不合格的，经办机构应告知该医疗机构。医疗机构对审核评估结果有异议的，可自收到审核评估结果之日起15个工作日内向经办机构提出复核申请。经办机构应另行组织审核评估，并在30个工作日内完成；审核评估内容主要围绕初次审核评估扣分内容展开，未扣分内容不再审核评估。第十一条协议签订后，经办机构应通过人力资源社会保障门户网站向社会公

7、布名单并报省级经办机构。第十二条省内协议机构互认。工伤职工前往省内参保地以外的协议机构就医的，经办机构按规定支付相关费用；但未报经办机构同意转诊转院的,不支付本次就医产生的交通、食宿费用。工伤职工到其他非协议机构就医，需提出申请，经办机构同意的，按规定支付相关费用。第三章协议履行与管理第十三条协议期间，经办机构主要履行以下职责：（一）对协议机构开展工伤医疗服务监管；（二）按照协议约定与协议机构结算相关费用；（三）向协议机构提供就医工伤职工参保缴费状态、工伤认定决定、工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准等目录信息；（四）及时向协议机构提供工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，并对

8、其相关工作人员开展业务培训，指导协议机构完成工伤联网结算工作。第十四条协议期间，协议机构应履行以下职责：（一）严格遵守工伤保险法规政策和服务规范，全面履行协议，为工伤职工提供工伤医疗服务；（二）建立与工伤医疗服务相关的管理制度，配备机构或人员从事工伤医疗服务管理，做好医务人员工伤保险法规政策、就医服务及结算流程培训，开展工伤保险政策宣传，提供工伤就医服务指引；（三）加强信息化建设，逐步推进相关信息系统改造升级，推动与经办机构信息系统互联互通，实现工伤医疗费联网结算；（四）接受经办机构协议管理考核和工伤医疗服务监管；（五）按照协议约定做好费用结算工作；（六）建立知情确认制度，对超出工伤保险基金支

9、付标准和范围的医疗费用，明确告知工伤职工工伤保险基金不支付该费用；（七）妥善处理举报投诉和社会监督反映的问题。第十五条工伤职工到已接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，协议机构按照协议约定先行垫付按规定应当由工伤保险基金支付的医疗费用及因治疗工伤住院产生的住院伙食补助费，再向经办机构申请结算费用；经办机构应及时完成费用审核和拨付。工伤职工到暂未接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，由用人单位或工伤职工自费垫付医疗费用，再按规定向经办机构申请手工报销。经办机构经审核后，应及时拨付符合规定的费用。工伤保险基金支付药品费用按照国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行，支付诊疗项目

10、（含医用耗材）费用按照我省基本医疗保险有关规定执行，支付费用时不分甲、乙类，不受医保“自付比例”限制。第十六条浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书中的单位基本信息发生变更的，协议机构应在有关主管部门批准变更登记后30个工作日内向经办机构提交浙江省工伤保险医疗服务协议机构信息变更申请表和相关材料。第十七条经办机构应当与协议机构在协议中约定中止、解除、终止协议情形,依据协议加强对协议机构的管理和监督检查。第十八条协议中止期间、协议解除及终止后，工伤职工到原协议机构就医的，该机构应告知工伤职工或其近亲属工伤保险基金不支付费用。协议中止、解除、终止前入院治疗的工伤职工，尚未办理结算手续的，按规定向经办

11、机构申请手工报销。协议中止期间、协议解除及终止后，工伤职工因情况紧急就近入院治疗的，按规定向经办机构申请手工报销。第十九条协议中止、解除、终止后，经办机构应通过人力资源社会保障门户网站向社会公布名单并报省级经办机构。第二十条经办机构应加强对协议机构履行协议情况的考核评估，考核评估内容包括服务质量、服务行为、结算管理等，可通过定期考核、随机抽查等方式进行，考核评估结果与协议续签等工作挂钩。第四章法律责任第二十一条经办机构发现协议机构违反协议的，可以督促其履行协议，按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止或解除服务协议。第二十二条协议机构未按国家及省的规定或协议约定提供服务，造成工伤保

12、险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，经办机构可按社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法等规定，向相关部门建议将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。对相关责任人员，其违规行为纳入职称评审的医德医风、执业规范等考察范围，并按有关规定进行相应处理。第二十三条协议机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出的，解除协议，并由人力社保行政部门按照中华人民共和国社会保险法等有关规定，责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；协议机构和相关人员涉嫌社会保险欺诈犯罪的，按照行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定等有关规定移送公安机关，依法追究刑事责任。

13、第二十四条经办机构应依法对用人单位和工伤职工就医的信息进行保密，不得以任何形式泄露。协议机构应遵守数据安全有关制度,采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，保护工伤职工隐私。经办机构与协议机构违反规定或协议约定泄露工伤职工就医信息的，按照社会保险个人权益记录管理办法等规定处理。第五章附则第二十五条跨省异地就医的工伤职工到协议机构就医的，按照跨省异地就医的相关规定执行。第二十六条原已按照本地规定签订协议的协议机构，在协议履行期间如未违反本办法相关规定的，原协议到期后可按本办法有关规定续签协议。第二十七条本办法自2024年12月15日起实施，试行期限2年。此前我省及各地的规定与本办法不一致

14、的，以本办法为准。今后国家和我省另有规定的，从其规定。附件：1.浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书2 .浙江省工伤保险医疗服务协议机构信息变更申请表3 .浙江省工伤医疗机构资质评估评分表4 .浙江省工伤保险医疗服务协议附件1浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书申请单位申请时间填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实完整。二、符合申报条件并愿意提供工伤医疗服务的医疗机构，可向经办机构提出申请，填写浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书，并提供以下书面材料，材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：1 .法人资格证书；2 .法定代表人、主要负责人、实际控制人、经

15、办人的有效身份证件；3 .医疗机构执业许可证和等级证书；4 .医疗机构主要科室设置一览表；5 .开展主要医疗服务项目的医疗仪器设备清单。表格内容填写不下可附页。医疗机构名称所有制形式法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话经办人经办人联系电话医疗机构等级等级认定单位经营性质营利非营利开业时间医疗机构执业许可证号执业许可时间执业许可证变更记录（近三年）是否分支机构上级医疗机构名称申请前费用情况门诊住院医疗机构地址统一社会信用代码医疗机构用房性质自有租赁医疗机构用房租赁合同剩余有效期限建筑面积100o米内有无工伤医疗服务协议机构核定床位数实际开放床位数人员构成临床医师（人数）注册护士（

16、人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师科室设置特色科室（上年度）人次总费用（万元）次均费用（元）人次总费用（万元）次均费用（元）是否安装医疗结算监控设备是否承诺提供医疗结算监控信息申请医疗机构意见本医疗机构申请成为浙江省工伤保险医疗服务协议机构，并对以下事项作出承诺：1 .本医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人不存在严重失信或违法行为。2 .所填写的信息及相关证明材料真实有效，如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3 .如签订服务协议，严格按照工伤保险法规政策和协议要求提供工伤医疗服务，如有违法违规行为，将承担相应责任。法定代表人

17、（负责人）签字：（单位盖章）年月日医疗机构主要科室设置一览表科室名称核定床位数开放床位数临床医师人数注册护士人数科室负责人联系电话备注医疗机构名称:填报日期：年月曰开展主要医疗服务项目的医疗仪器设备清单医疗机构名称：填报日期：年月曰仪器设备名称数量型号编码医疗服务项目名称备注浙江省工伤保险医疗服务协议机构信息变更申请表（单位公章）填表日期：年月日协议机构名称机构地址法定代表人及联系电话经办人及联系电话申请原因变更项目变更前变更后申请资料1 .法人资格证书（有效期：）；2 .医疗机构执业许可证（有效期：）；3 .新增服务范围，需提供项目价格、人员资质及相关资料；4 .其他资料：社会保险经（盖章）

18、年月日办机构意见浙江省工伤医疗机构资质评估评分表评估专家签名：评估日期:项目具体明细分值得分备注单项取得有效的执业许可证并实际运营3个月以上。否/决单基本有稳定的执业场所，执业场所使用权剩余有效期1年以上（从递交申请资料项/设置之日起计算）。否决单申报资料与事实相符：诊疗科目未超过许可范围；科室设置未超过批准；经项/营地址与所持有效证件登记地址相符等。否决依法依规参加社会保险。单项否决/单信用医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人不存在严重失信或违法项/情况行为。否决医疗服医疗机构等级、科室设置、医务人员、床位数与医护比等符合医疗机构基本18务能力标准。分(30在骨伤科、眼科等工伤救治

19、和中毒、尘肺等职业病防治方面具有专业技术优12分）势。分信息化有健全和完善的信息化管理制度，有完善齐全的软硬件系统设备，对医疗服10建设务过程实行全流程信息化管理的。分(20具备与社会保险经办机构进行工伤医疗费联网结算和信息查询的网络运行10分）条件的。分内部有健全和完善的财务管理制度、财务会计管理制度，对医疗机构财务活动进3行全面管理，建立监督内控机制。分管理（20有健全完善的医疗服务管理制度,遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，明确常规医疗护理技术操作技术规范和质量标准。5分分）健全的设备管理制度，各种医疗设备、器材建立规范的账目，主要设备有建3立档案。分配备了专（兼）职管理

20、人员，建立了与工伤医疗管理相适应的内部管理制度，3建立了应急处置预案，具有良好的应急处置能力。分3医疗机构干净整洁，功能分区合理；消防设施齐全。分每确定1份不合格3设立专门的业务档案室，病历管理质量均为合格。分病历扣1分，扣完为止。价格遵守国家和省相关部门规定的医疗服务和药品的价格政策;公示医疗服务和10各占5药品价格信息及政府指导价的。分分。管理随机抽(20按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单；建立日清单及出院结算明细10查，未按分）单制度；建立自费项目、药品知情确认制度。分规定的，每发现1个扣1分，扣完为止。便捷服务与投诉（10分）设立导诊台、指示牌，公示就医流程、专家姓名和联系方式，

21、方便工伤职工看病就医的。5分建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患者投诉的。5分总分100分备注：得分达到80分（含）以上的为合格。浙江省工伤保险医疗服务协议甲方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据中华人民共和国社会保险法工伤保险条例浙江省工伤保险条例等有关规定，经甲、乙双方协商一致，就工伤医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲、乙双方应共同遵守国家及省有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法

22、律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。第二条甲、乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关法规、政策和履行协议的情况。第三条甲方应及时告知乙方工伤保险法规、政策及管理制度、操作规程的变化等情况，加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查,按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展法规、政策和经办业务培训，听取乙方对改进工作的意见。第四条乙方应依据国家和省的规定及本协议为工伤职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要

23、的救治。乙方应建立内部管理制度，指定一名院领导和至少一名管理人员负责工伤医疗服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部培训，建立培训档案并留存备查。第五条甲方有权对乙方履行协议情况进行考核评估，考核评估内容包括服务质量、服务行为、结算管理等，考核评估方式及方案由甲方确定。乙方应积极配合甲方开展各项管理考核工作。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定,视情节及后果轻重进行相应处理。第六条甲、乙双方有义务对对方提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。第七条甲方应本着为工伤职工和用人单位提供方便的原则逐步完善工伤医疗费用结算方式和结算制度，乙方应积极配合甲方开展相关工作。第二章就

24、医管理与服务管理第八条本协议所称的工伤职工是指在本地参加工伤保险的工伤职工和纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。乙方在其服务范围内，为工伤职工提供必要的医疗服务。第九条工伤职工就医时，乙方应认真核验工伤职工身份凭证（社会保障卡或其他有效身份证明）；发现人、证不符时，应拒绝记账医疗费用并及时通知甲方。乙方根据工伤职工的工伤部位，区别工伤和非工伤疾病，分别诊治和计费；乙方不得将工伤职工治疗非工伤疾病所产生的医疗费用列入工伤医疗费结算范围。第十条乙方应按卫生健康部门的相关要求为工伤职工建立医疗档案。医疗档案应真实、准确、完整，按照有关部门的规定妥善保管。第十一条工伤职工因病情复杂需转诊转院治疗的，乙方

25、应协助工伤职工办理转诊转院手续。第十二条乙方应严格执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录和住院服务标准及物价有关规定，因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。第十三条工伤职工住院实行一人一床制，乙方应严格执行入院、出院标准，杜绝工伤职工挂床住院等违规行为的发生；如在检查中发现工伤职工无故未在病区，经查实为挂床住院的，甲方不支付本次住院费用，并视情节轻重按照本协议相关条款处理。第十四条乙方应及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，工伤职工达到出院标准但拒绝出院的，乙方应为其办理按自费处理的有关手续，同时将有关情况告知甲方；乙方不得将未

26、达到出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院。第十五条乙方对工伤职工用药应遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围，并留存依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第十六条乙方医师开具处方鼓励按照先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。第十七条乙方为工伤职工开具处方以及出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并参照当地基本医疗保险有关规定执行。第十八条乙方所售药品应符合药品价格政策规定，并按工伤保险基金支付标

27、准执行；超出工伤保险基金支付标准规定的部分，甲方不予支付。第十九条乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目列为常规检查。不得将临床“套餐式”、“体检式”检查作为常规检查，不得将特殊治疗项目列为常规治疗。第二十条乙方开展物理治疗、康复项目、中医诊疗项目，医务人员须具备相关执业资格或技师资格。诊疗时，须如实登记工伤职工治疗信息，明确记录治疗部位、次数、诊疗和治疗目的，医务人员及工伤职工本人（本人无法签名的可由近亲属代签）签字后，留存备查。乙方及其工作人员不得以虚构医疗服务项目等方式骗取工伤保险基金。第二十一条乙方为工伤职工提供医疗服务项目应符合医疗服务价格政策规定，并按工伤保险基

28、金支付标准执行；超出工伤保险基金支付标准产生的费用，工伤保险基金不予支付。第二十二条工伤职工要求提供非工伤病情治疗或者相关标准和范围之外的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方应当书面告知工伤职工或其近亲属工伤保险基金不支付该费用。第二十三条工伤职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应及时告知甲方。在医疗事故鉴定委员会作出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关医疗费用。经鉴定为医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起五个工作日内书面告知甲方，甲方不支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用。第三章费用结算第二十四条乙方已接入浙江省工伤联网结算系统的，由乙方先行垫付按规定应

29、当由工伤保险基金支付的医疗费用及工伤职工因治疗工伤住院产生的住院伙食补助费。乙方向甲方申请费用结算，应按要求及时上传费用清单、医嘱、病历等信息；甲方按规定对费用进行审核，并及时将完成审核、符合规定的费用拨付给乙方。第二十五条乙方暂未接入浙江省工伤联网结算系统的，由用人单位或工伤职工自费垫付医疗费用，再按规定向甲方申请手工报销。第四章监督管理和违约责任第二十六条甲方未按本协议规定按时足额结算费用的，乙方可以解除协议。第二十七条乙方有下列情形之一，可能造成工伤保险基金安全、工伤职工权益出现较大风险隐患的，甲方有权中止协议，要求乙方限期整改，整改期限一般不超过3个月；中止期间，暂停履行协议。乙方按要

30、求完成整改，并经甲方确认的，甲方应及时恢复履行协议；整改完成时，已超过协议有效期的，协议终止：（一）未按本协议要求落实管理措施，相关管理制度不健全的；（二）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；（三）未按要求向甲方告知工伤职工在乙方就医发生医疗事故的；（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；（五）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的；（六）其他可能造成工伤保险基金、工伤职工权益出现较大风险隐患的情形。第二十八条乙方有下列情形之一的，甲方可暂停拨付、不予拨付费用，并可视情节及后果严重程度中止或解除协议；已结算的违规费用，乙方应主动退回：（一

31、）虚列工伤保险基金支付项目，协助他人冒名或者虚假就医，伪造资料、票据、收费明细，串换药品、医用耗材、诊疗项目；（二）将非工伤治疗产生的费用、超过工伤保险基金支付标准的费用纳入工伤保险基金结算；（三）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报；（四）挂床住院、推诿接收工伤职工入院或者故意延长住院时间；（五）违背诊疗规范进行诊疗；（六）其他损害工伤保险基金安全的情形。第二十九条乙方有以下情形之一的，解除协议：（一）一个协议有效期内累计2次以上被中止协议或中止期间未按要求整改或整改不到位的；（二）重大信息发生变更，经重新审核评估不合格的；（三）出现停业、歇业或不可抗力等客观情况致使协议

32、不能正常履行的；（四）乙方及其法定代表人、主要负责人或实际控制人被司法部门列入失信被执行人的；（五）以弄虚作假等不正当手段取得协议机构资格的；（六）拒绝、阻挠或不配合人力社保部门及卫生健康部门开展审核、监督检查的；（七）协议机构存在本协议第二十八条规定情形，造成工伤保险基金重大损失的；（八）存在其他违法违规行为，继续履行协议将可能造成工伤保险基金重大损失的；（九）国家及省规定的其他情形。第三十条乙方的单位基本信息发生变更的，乙方应在有关主管部门批准变更登记后30个工作日内向甲方提交浙江省工伤保险医疗服务协议机构信息变更申请表和相关材料。以下重大信息变更时，甲方应重新审核评估，审核评估不合格的，

33、解除协议：（一）乙方机构地址搬迁的；（二）乙方的服务范围、信息化情况等发生变化，导致已约定的部分医疗服务无法继续开展的；（三）其他影响审核评估结果的重大信息发生变更的。第三十一条出现下列情形之一的，协议终止：（一）乙方被解散、撤销、责令关闭、宣告破产、被吊销法人资格证书的；（二）乙方医疗机构执业许可证失效、被吊销、注销的；（三）协议期满，未续签协议的；（四）国家及省规定的其他应当终止的情形。第三十二条乙方要求中止、解除协议，应提前1个月向甲方提出申请，双方经协商一致，可以中止、解除协议。协议到期前1个月，甲、乙双方应将是否续签协议的意愿通知对方；双方协商一致的，可续签协议，无需重新审核评估。但

34、乙方出现本协议第三十条规定的重大信息变更的,应重新审核评估，审核评估不合格的，不得续签协议。第三十三条在协议中止期间、协议解除及终止后，工伤职工到乙方就医的，乙方应告知工伤职工或其近亲属工伤保险基金不支付费用。协议中止、解除、终止前入院治疗的工伤职工，尚未办理结算手续的，按规定向甲方申请手工报销。协议中止期间、协议解除及终止后，工伤职工因情况紧急就近入院治疗的，按规定向甲方申请手工报销。第三十四条乙方未按国家及省的规定或协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，甲方可按社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法等规定，向相关部门建议将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相

35、关部门按规定实施联合惩戒。对相关责任人员，甲方有权建议相关部门将其违规行为纳入职称评审的医德医风、执业规范等考察范围，并按有关规定进行相应处理。第三十五条甲方应依法对用人单位和工伤职工就医的信息进行保密，不得以任何形式泄露。乙方应遵守数据安全有关制度，采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，保护工伤职工隐私。甲方和乙方违反规定或协议约定泄露工伤职工就医信息的，按照社会保险个人权益记录管理办法等规定处理。第五章附则第三十六条本协议履行期间，如遇国家及省法律、法规及有关政策调整的，本协议与调整后的相关规定不一致的，按照调整后规定履行。第三十七条本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解

36、决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法申请行政复议、提起行政诉讼。第三十八条省内协议机构互认。省内异地的工伤职工前往乙方就医的，乙方按照本协议执行。跨省异地就医的工伤职工到乙方就医的，按照跨省异地就医的相关规定执行。第三十九条本协议经甲、乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自年月日起至年月日止。本协议期满，续签事宜由双方协商确定或按规定办理。第四十条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签章）：乙方（签章）：法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：年月日年月日解读2024年11月12日，省人力资源和社会保障厅、卫生健康委员会印发浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法（试行）（以

37、下简称办法）。现就有关内容解读如下：一、出台背景及目的2024年1月1日起，我省实施工伤保险省级统筹，浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见（浙政办发202362号）规定要建立健全风险防控体系，加强政策、经办、信息、监督四位一体的基金风险防控体系建设,强化从工伤认定、劳动能力鉴定、待遇申领核发等环节向工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置协议机构及工伤预防服务机构等领域延伸的全链条防控。为贯彻落实省级统筹改革要求，省人力资源和社会保障厅、卫生健康委员会根据工伤保险法规和政策有关规定，研究制定了办法。制定出台办法是贯彻落实工伤保险条例社会保险经办条例等法规政策的重要举措，是加强协议管理的客

38、观要求，也是工伤保险省级统筹制度平稳实施的必然要求。二、主要法规政策依据1 .工伤保险条例2 .社会保险经办条例3 .浙江省工伤保险条例4 .人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知（人社厅发202224号）5 .关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知（劳社部发（2017）7号）6 .浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见（浙政办发（2023）62号）三、主要政策措施办法共二十七条，设总则、申请与协议签订、协议履行与管理、法律责任、附则共五章。主要解决了协议机构准入、协议期间管理、中止、解除、终止服务协议、法律责任承担等流程及规则问题，为协议管理提供了详细系统的文

39、件依据。（一）总则总则章节主要规定了办法制定目的和主要事项，以及协议管理的各部门工作职责。明确社会保险经办机构负责协议机构申请受理、审核评估与协议签订、协议管理考核；人力社保行政部门与卫生健康行政部门负责在各自职责范围内做好协议管理相关工作。（二）申请与协议签订申请与协议签订章节主要规定了协议机构申请条件、经办机构受理要求和程序、审核评估内容及程序、服务协议签订等内容。规定在每年6月、12月，各级经办机构开展协议机构集中申请受理工作并通过人力资源社会保障门户网站向社会发布公告。按属地管理原则，符合条件的医疗机构可向所在地的经办机构提出纳入协议机构申请，并提交规定的材料。申请受理的，经办机构在3

40、0个工作日内进行审核评估，对审核评估合格的医疗机构,经办机构与其签订服务协议。作为我省工伤保险省级统筹制度的配套文件，办法中首次明确浙江省内协议机构互认，工伤职工前往省内参保地以外的协议机构就医的，经办机构按规定支付相关费用；但是，未报经办机构同意转诊转院的，不支付本次就医产生的交通、食宿费用。（三）协议履行与管理协议履行与管理章节主要规定了经办机构和协议机构履行协议过程中的各项职责，明确了费用结算流程，要求经办机构在协议中与协议机构约定中止、解除、终止协议情形，按照协议对协议机构进行管理和监督检查，还明确了社会保险经办机构对协议机构的考核内容及方式。规定工伤职工到已接入浙江省工伤联网结算系统

41、的协议机构就医的，协议机构按照协议约定先行垫付应当由工伤保险基金支付的医疗费用及住院伙食补助费；工伤职工到暂未接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，由用人单位或工伤职工自费垫付医疗费用，再申请报销。同时明确工伤保险基金支付药品费用按照国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行，支付诊疗项目（含医用耗材）费用按照我省基本医疗保险有关规定执行，支付费用时不分甲、乙类，不受医保“自付比例”限制。并强调经办机构应加强对协议机构履行协议情况的考核评估，考核评估内容包括服务质量、服务行为、结算管理等，考核评估结果与协议续签等工作挂钩。（四）法律责任法律责任章节主要明确了协议机构违反协议约定和法

42、律规定时，依法应当承担的法律责任或法律后果。一是违反协议约定，经办机构可以督促其履行协议，按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止或解除服务协议。二是协议机构未按国家及省的规定或协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，经办机构可按有关规定，向相关部门建议将其列入社会保险严重失信人名单实施联合惩戒。对相关责任人员，其违规行为纳入职称评审的医德医风、执业规范等考察范围，并按有关规定进行相应处理。三是协议机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出的,解除协议,并由人力社保行政部门责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，涉嫌社会保险

43、欺诈犯罪的，移送公安机关，依法追究刑事责任。四是违反规定或协议约定泄露工伤职工就医信息的，按照社会保险个人权益记录管理办法等规定处理。（五）附则附则章节主要规定了办法出台后的有关工作衔接和施行时间等问题。规定原已按照本地规定签订协议的协议机构，在协议履行期间如未违反本办法相关规定的，原协议到期后可按本办法有关规定续签协议。四、适用范围本办法适用于我省行政区域内工伤保险医疗服务协议机构的申请与协议签订、协议履行与管理等事项。本办法所称的协议机构是指与社会保险经办机构签订工伤保险医疗服务协议，为工伤职工提供工伤医疗服务的医疗机构。本办法所称的工伤职工是指参加我省工伤保险的工伤职工和纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。五、施行时间本办法自2024年12月15日起实施，试行期限2年。六、解读机关及咨询电话解读机关：浙江省人力资源和社会保障厅