学习解读2023年心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）（讲义）.docx

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1、心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）学习解读2023年心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）目录第一部分心力衰竭第二部分心律失常疾病第三部分冠状动脉粥样硬化性心脏病第四部分高血压第五部分心肌疾病第六部分先天性心血管病第七部分瓣膜疾病第八部分心包疾病第九部分感染性心内膜炎第十部分主动脉疾病本文中入院标准主要适用于有能力收治该病种患者的三级医院；转诊原则主要用于指导三级医院将经过治疗、病情稳定且未达到出院标准的患者，可转入下一级医疗机构继续住院治疗；经医疗机构治疗后，病情稳定且不需要住院治疗的患者，医疗机构根据出院标准安排患者出院。第一部分心力衰竭心力衰竭ICD-

2、10150.900【诊断标准】（一）症状。左心衰常常表现为呼吸困难，随着心力衰竭程度的加重,依次表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难、静息呼吸困难和急性肺水肿。运动耐量降低表现为劳力时或日常活动时气促、乏力、活动受限。右心衰可出现腹胀，腹部钝痛，右上腹沉重感等。胃肠道淤血的症状，食欲下降，恶心，餐后不适等。（二）体格检查。主要包括三个方面。容量负荷的状况，心脏的体征,相关病因、诱因及并发症的体征。包括颈静脉充盈、肺部啰音、双下肢水肿、肝脏肿大、心脏杂音、心界扩大、奔马律等。（三）实验室检查。血浆利钠肽NT-PrOBNP和BNP是用于心衰诊断和鉴别诊断的重要生物标志物。BNP100

3、ng/L、NT-proBNP300ng/L时通常可排除急性心衰。BNPV35ngLNT-PrOBNPVI25ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-PrOBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平450ng/L,50岁以上900ng/L,75岁以上应1800ng/L,肾功能不全（肾小球滤过率60mlmin）时应1200gL0需注意影响利钠肽水平的其他因素，如缺血、缺氧、肾功能、房颤、肥胖、神经激素（如血管紧张素）和生理因素（如年龄、性别）。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞损伤的指标，可用于诊断心衰的基础病因（如急性冠脉

4、综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）,也可以对心衰患者行进一步的危险分层。严重心衰患者肌钙蛋白水平可能会升高。（四）辅助检查。1 .心电图：可发现陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息。2 .X线胸片：心脏扩大、肺淤血、肺水肿表现，但X线胸片正常并不能除外心衰。3 .经胸超声心动图：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）可反映左心室收缩功能，应根据LVEF对心衰进行分类：射血分数降低的心衰（heartfailurewithredu

5、cedejectionfraction,HFrEF,LVEF99th正常参考值上限（ULN）。4 .超声心动图：可见新出现的节段性室壁运动障碍。（二）急性非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。1 .症状：典型缺血性胸痛表现。NSTE-ACS临床谱也包括就诊时无症状、进行性缺血症状、心电或血液动力学不稳定或心搏骤停的患者。2 .心电图：包括持续性或一过性的ST段压低、T波低平、倒置或假性正常化，但无ST段抬高，也无病理性Q波形成；一过性的ST段抬高无异常病理性Q波形成；或者心电图可正常。3 .心肌损伤标记物：CTn正常，或增高99th正常参考值上限（ULN）o4 .超声心动图：可见节

6、段性室壁运动异常或未见异常。5 .依据缺血是否导致急性心肌损伤，是否可定量检测到心肌损伤的生物标志物异常增高，而将其分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。【入院标准】（一）典型缺血性胸痛的表现，也可无特异性症状；cT99th正常参考值上限（ULN）或正常；心电图可见特征性改变或未见异常。（二）对于表现为顽固性缺血性胸痛反复发作、心力衰竭、血液动力学或心电活动不稳定、心梗后机械并发症、反复ST-T动态改变的患者，提示属高危患者。（三）疑诊STEMI”患者：在提示有症状和体征的患者，持续性ST段抬高，需即刻施行再灌注治疗。（四）疑诊NSTE-ACS”患者：具有以下至少1条极高危或高危或中危标

7、准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者。危险分层症状及临床表现极高危血液动力学不稳定或心源性休克；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；致命性心律失常或心脏躲停；心肌梗死合并机械并发症；急性心力衰竭；反复的ST-T动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高。高危心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；ST-T动态改变（有或无症状）；GRACE评分140。中危糖尿病；肾功能不全（eGFRV60mlmin-1L73m-2）;LVEF40%或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；PCI史；CABG史；109VGRACE评分VI40。【转诊原则】（一）上转原则。1 .诊断明确的STEMI,无法提供再灌注治疗或溶

8、栓治疗后无法提供PCl治疗的患者。2 .诊断明确的NSTE-ACS,无法提供紧急、早期和择期PCI治疗的患者。3 .顽固性缺血性胸痛、心力衰竭、血液动力学或心电活动不稳定、心梗后机械并发症、反复ST-T动态改变的高危患者。4 .需行冠脉搭桥手术或其他外科手术者。（二）下转原则。1 .急诊或择期Pel完成或不需要，病情稳定，临床症状控制，治疗方案明确，需常规治疗、康复和长期随访者。2 .病情稳定，临床症状控制，需继续治疗合并症（如合并其他慢病且控制不良：血糖控制不佳，肾功能不全等）。【出院标准】急诊或择期PCI完成或不需要，病情稳定，症状缓解，无不稳定的心绞痛症状，心肌缺血及心衰症状明显减轻，生

9、命体征平稳，心电和血流动力学稳定，无需住院治疗的并发症。二.稳定型心绞痛ICD-10120.801【诊断标准】（一）症状。劳力性胸痛、胸闷是稳定型心绞痛的典型症状，常在体力活动或者情绪激动或受到寒冷刺激时发作，伴有压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感或烧灼感，可伴有呼吸困难，也可伴其他非特异性症状。胸痛通常位于胸骨后或心前区，可向颈部、咽部或左上肢放射。通常持续数分钟至10余分钟，很少超过30分钟，停止诱发因素或含服硝酸甘油可在数分钟内缓解。上述症状发作的基本特征在过去一个月保持相对稳定。（二）常规心电图及动态心电图。常规心电图正常并不能除外心肌缺血，心绞痛发作时的心电图更具有诊断价值。动态心电图有助

10、于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。（三）静息经胸超声心动图。部分患者可表现为节段性室壁运动异常。（四）负荷心电图。有助于检测运动诱发的心肌缺血，阳性标准为负荷运动过程中心电图相邻2个以上导联J点后0.060.08S的ST段出现水平或下斜性下移0.1mV,若同时出现胸痛、胸闷症状更有诊断价值。（五）核素灌注心肌显像负荷试验。显示有可逆性灌注缺损是心肌缺血的典型表现。（六）冠状动脉CTAo可以直观地显示冠状动脉的病变部位、狭窄程度及斑块性质等特征。【入院标准】（一）心绞痛影响生活质量，包括：一是加拿大心脏病协会心绞痛分级3级或以上（轻度体力活动或者静息状态下也发作心绞痛）患者，经过正规药物治疗

11、仍反复发作的患者；二是对体力活动要求较高、因心绞痛影响工作能力或者生活质量的加拿大心脏病协会心绞痛分级2级（中等体力活动诱发心绞痛）患者。（二）经无创方法评估为高危患者。（三）有严重心律失常。（四）有血流动力学不稳定表现，如心功能不全或发作时伴晕厥、低血压等。【转诊原则】（一）上转原则。1 .经基层医院进行规范药物治疗不能有效控制心绞痛发作，或者心绞痛影响患者的生活质量，拟行介入治疗或者外科手术治疗的患者。2 .需要进一步评价潜在危险程度但基层医院不具备相应条件时。（二）下转原则。经介入治疗或者调整药物治疗后病情基本稳定但尚需进一步住院进行康复治疗或者治疗相关并发症或者合并症者。【出院标准】（

12、一）生命体征稳定。（二）无心肌缺血发作或者心肌缺血发作明显减轻（包括症状和心电图）。（三）介入诊疗穿刺部位愈合良好。（四）无其他需要继续住院的并发症。第四部分高血压一、2.3级高血压及老年收缩期高血压ICD-10MO.xO42级高血压ICD-10MO.x053级高血压ICD-10HO.x00x007老年收缩期高血压【诊断标准】（一）已明确诊断的高血压患者。1 .血压SBP160-179或/和DBP100-109mmHg为2级高血压。2 .血压SBP180或/和DBP110mmHg为3级高血压。3 .年龄65岁，血压SBP140/DBP5.0cm（女性）和LVEDd5.5cm（男性）（或大于年龄

13、和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍SD+5%）,心室壁搏动幅度减弱，左室射血分数（LVEF）45%（SimPSOnS法），左室短轴缩短率（LVFS）25%o（三）心脏磁共振及延迟强化。提示心肌纤维化。（四）发病时除外高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病或缺血性心肌病。【入院标准】（一）出现胸闷、喘气、双下肢水肿等心衰失代偿的表现，且预计门诊调整方案效果不佳的患者。（二）首次发现心脏扩大，需入院行冠状动脉造影等检查明确诊断者。（三）出现心源性休克、恶性心律失常、严重血栓栓塞事件、心跳骤停等严重并发症需要紧急处理者。（四）强化药物治疗效果不佳，或者存在心室收缩不同步、频发室性心动过速

14、、心室颤动等需行CRT/CRT-D/ICD植入或者射频消融术等介入治疗的患者。【转诊原则】（一）上转原则。1 .需要进一步寻找心脏扩大病因但基层医院不具备相应条件时。2 .经基层医院进行规范药物治疗不能有效控制心力衰竭症状，或者需行CRT/CRT-D/ICD/射频消融术等介入治疗或者心脏移植的患者。3 .合并功能性瓣膜功能障碍，要进一步介入治疗的患者。4 .合并重度肺动脉高压需要房间隔造屡等介入治疗的患者。5 .顽固性心衰需要非药物治疗的患者，包括：主动脉内球囊反博、机械通气、肾脏替代治疗、机械循环辅助装置等。（二）下转原则。经强化药物治疗或者介入治疗后病情基本稳定但尚需进一步住院治疗相关并发

15、症或者合并症。【出院标准】（一）生命体征较稳定，临床症状改善。（二）无其他需要继续住院的并发症。二.肥厚型心肌病ICD-10142.200【诊断标准】排除了负荷增加引起心肌肥厚的原因如高血压病、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性疾病伴发心肌肥厚等引起的左心室壁增厚。成人定义为超声心动图提示左心室壁或（和）室间隔厚度15mm,或者有明确家族史者厚度大于13mmo儿童定义为左心室壁厚度超过同年龄、性别或体重指数的儿童左心室壁厚度平均值的标准差2倍以上。（一）症状。劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、室上性或室性心律失常、晕厥或先兆晕厥、心源性猝死。（二）体征。伴有左心室流出道梗阻

16、常导致Sl后出现明显的递增递减型杂音，梗阻加重时杂音加强。（三）超声心动图。室间隔非对称性肥厚而无心室腔增大为其特征。若伴有流出道梗阻，可见室间隔流出道部分向左心室腔内突出、二尖瓣前叶在收缩期前移（SystolicAnteriorMotion5SAM）。（四）心电图。复极异常、T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常如房颤、室早、室速。（五）心脏磁共振。札延迟强化（LGE）是识别心肌纤维化最有效的方法。【入院标准】（一）存在胸痛、黑朦、呼吸困难、心悸等症状，门诊调整方案效果不佳的患者。（二）首次发现心肌明显肥厚，须入院明确诊断、排除继发性病因者。（三）初发并存在危险因素如发生过室颤或室

17、速、有猝死家族史、不明原因的黑朦和晕厥、左室极度肥厚、心尖室壁瘤、低血压等。（四）危险分层较高且药物治疗无效，需行ICD植入、化学消融或射频消融等介入治疗的患者。（五）有猝死家族史患者需入院检查评估猝死风险。（六）心肌肥厚伴有呼吸困难等心衰症状，或需要进行左心室造影检查的心肌肥厚患者。（七）合并妊娠或者围手术期需要进一步评估及治疗的患者。【转诊原则】（一）上转原则。1 .需要进一步评估猝死风险但基层医院不具备相应条件时。2 .经基层医院进行规范药物治疗不能有效控制症状，或者需行ICD植入、化学消融或射频消融等介入治疗或者心脏移植的患者。（二）下转原则。经强化药物治疗或者介入治疗后病情基本稳定但

18、尚需进一步住院治疗相关并发症或者合并症。【出院标准】（一）生命体征较稳定，临床症状改善。（二）无其他需要继续住院的并发症。三限制型心肌病ICD-10142.500【诊断标准】（一）症状。临床表现早期不明显，诊断较困难。临床心衰症状出现后则依靠各项检查可以确诊。（二）超声心动图。可发现限制性舒张功能障碍，左、右心房明显扩大，左右心室腔变小，部分患者表现为内膜增厚，室壁运动减弱。原发性患者室壁不增厚，浸润性病变室壁可以增厚。心包膜一般不增厚。（三）心肌心内膜活组织检查。心内膜及心肌纤维化病变等。部分患者可能发现浸润性病变。（四）心导管检查。腔静脉和心房压增高，右心室舒张末压升高，压力曲线呈舒张早期

19、下陷、后期增高形态，肺动脉压增高。造影显示心室收缩力减弱，血流缓慢及心腔变小。【入院标准】（一）存在胸闷、喘气、双下肢凹陷性水肿等失代偿性心衰的症状，预计门诊调整方案效果不佳患者。（二）疑诊限制型心肌病，需要入院进一步检查（如骨髓活检、心肌穿刺活检、肾脏穿刺活检、基因检测等）以明确病因的患者。（三）药物治疗无效，需行心内膜剥脱术或心脏移植术的患者。（四）难治性心力衰竭需要进一步非药物治疗的患者。【转诊原则】（一）上转原则。1 .需要进一步明确病因但基层医院不具备相应条件时。2 .经基层医院进行规范药物治疗不能有效控制症状，或者需行心内膜剥脱术或心脏移植术的患者。（-）下转原则。经强化药物治疗或

20、者介入治疗后病情基本稳定但尚需进一步住院治疗相关并发症或者合并症。【出院标准】（一）生命体征较稳定，临床症状改善。（二）无其他需要继续住院的并发症。第六部分先天性心血管病一、先天性肺动脉狭窄ICD-10Q25.600【诊断标准】（一）临床表现。疲乏，劳累后心悸及气急，严重者可出现明显紫组、心力衰竭、心律失常、晕厥甚至猝死。胸骨左缘第二肋间闻及响亮、粗糙的收缩期杂音，可伴有震颤，肺动脉瓣区第二音正常或减低，且可听到肺动脉区喷射音。（二）辅助检查。1 .超声心动图是诊断的必要条件。2 .胸部X线平片、CTA、MR对诊断有帮助。3 .心血管造影：可以观察到“喷射征”。【入院标准】（一）中重度单纯肺动

21、脉瓣膜型狭窄患者收入住院。（二）伴有肺动脉发育不良、其他类型的肺动脉狭窄及合并有其他心血管畸形收入院。【转诊原则】（一）上转原则。己经确诊，或者高度疑似诊断的患者，无条件进行介入或外科手术治疗的医疗机构应及时上转至具备条件的上级医疗机构进行介入或外科手术治疗。（二）下转原则。病因诊断明确，经过治疗症状消失或者明显缓解，病情稳定，疗效显著且需巩固治疗。【出院标准】一般情况良好，无其他并发症。二.先天性主动脉狭窄ICD-10Q25.300【诊断标准】（一）临床表现。轻者可不明显，重型者瓣口狭窄程度严重可使发育迟滞，常有乏力、劳累后心悸、气急、劳力性心绞痛或昏厥，可发生猝死。患者血压和脉压较低，心浊

22、音界正常或增大，心尖区有抬举性搏动。主动脉瓣区有响亮的收缩期喷射性杂音，向颈动脉及心尖部传导，多伴有震颤,主动脉瓣区第二音减低或消失。（二）辅助检查。1 .超声心动图是诊断的必要条件。2 .胸部X线平片、CTA、MR对诊断有帮助。【入院标准】（-）伴有充血性心力衰竭、昏厥或心绞痛患者收入住院。（二）瓣膜型狭窄者，若瓣膜弹性较好，中重度瓣膜型狭窄者收入住院。【转诊原则】（-）上转原则。己经确诊，或者高度疑似诊断的患者，无条件进行介入或外科手术治疗的医疗机构应及时上转至具备条件的上级医疗机构进行介入或外科手术治疗。（二）下转原则。病因诊断明确，经过治疗症状消失或者明显缓解，病情稳定，疗效显著且需巩

23、固治疗。【出院标准】一般情况良好，无其他并发症。三、心房间隔缺损ICD-10Q21.100【诊断标准】（一）临床表现。轻者可无症状，仅在体格检查时发现。有症状者表现为劳累后心悸、气急、乏力、咳嗽与咯血。婴幼儿易发生呼吸道感染。患者并无发绢，但引起右向左分流的情况则可出现发绡。（二）体征。缺损小的患者可无明显的体征。缺损较大者发育较差，皮肤苍白，体形瘦小，而左侧前胸由于长期受增大的右心室向前推压而隆起。听诊时在胸骨左缘Il-Ill肋间有2-3级柔和吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进及有固定性分裂。（三）辅助检查。1 .超声心动图是诊断的必要条件。经食管超声心动图：可清楚显示整个房间隔的形态结

24、构，明确确定房间隔缺损的部位、大小、房间隔周边残存组织多少，以及与周边组织结构的毗邻关系。2 .胸部X线平片、CTA、MR对诊断有帮助。【入院标准】疑诊本病，即可入院。【转诊原则】（一）上转原则。己经确诊，或者高度疑似诊断的患者，无条件进行介入或外科手术治疗的医疗机构应及时上转至具备条件的上级医疗机构进行介入或外科手术治疗。（二）下转原则。病因诊断明确，经过治疗症状消失或者明显缓解，病情稳定，疗效显著且需巩固治疗。【出院标准】治疗后病情稳定，不再需要住院观察。四、心室间隔缺损ICD-10Q21.000【诊断标准】（一）临床表现。缺损小、分流量小的患者一般无症状。缺损大而分流增大者，可有发育障碍、心悸、气急、乏力咳嗽、反复肺部感染等症状,以后可出现心力衰竭。肺动脉高压而有右向左分流的患者，可出现发组。胸骨左缘第3、4肋间出现响亮而粗糙的全收缩期杂音。（-）辅助检查。1 .超声心动图是诊断的必要条件。2 .胸部X线平片、CTAMR对诊断有帮助。【入院标准】明确诊断，需住院治疗者。【转诊原则】（一）上转原则。己经确诊，或者高度疑似诊断的患者，无条件进行介入或外科手术治疗的医疗机构应及时上转至具备条件的上级医疗机构进行介入或外科手术治疗。（-）下转原则。病因诊断明确，经过治疗症状消失或者明显缓解，病情稳定，疗效显著且需巩固治疗。【出院标准】治疗后病情稳定，不再需要住院