药店医保政策培训管理制度范文11篇.docx
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1、药店医保政策培训管理制度范文11篇药店医保政策培训管理制度I根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对证、卡、人。严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;实行首诊负责制,接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过,严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时,要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管。三、严格执行宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历
2、中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,急性病一般不超过3日量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意
3、外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整。九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制,每日清单应交给患者签名确认,要做到及时计费,杜绝重复收费,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。十、全体医生
4、通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、医保管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。药店医保政策培训管理制度2一、建立医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和
5、相应措施。三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议,按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用,落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准
6、,合理控制医疗费用过快增长,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为,控制并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理,规范一次性医用材料的使用管理。九、严格执行医保规定,确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。十、及时做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定,按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检
7、查各部门医十二、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。药店医保政策培训管理制度3一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规,严格按财经制度办事,严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策,遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表,扣除违规补助费用后,逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指
8、导,确保补偿资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。药店医保政策培训管理制度41、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下,认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作。负
9、责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、每天做到登录市医保管理中心QQ群,及时准确掌握医保信息,规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作,对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。7、每日一次进入宁波医保中心一一内网首页、慈溪市医疗申报审核登陆界面掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等,针对出现的问题及时提出整改方案。药店医保政策培训管
10、理制度5一、政策宣传制度1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。2、宣传形式包括以下几方面:每年进行2次全院性质医保试题解答活动;在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏,定期更换内容;定期整理医保政策解答,向患者发放医保住院须知;请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。二、医保培训制度医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作,对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,医保办应及时组织全院有关人员学习培训。1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、
11、基本医疗保险流程知识,医保收费操作技能,基本的医疗专业知识,以便较快地适应医保收费工作。2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发,更新医保专业知识,学习医保业务知识和相关政策。3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段,每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训,要结合实际,注重实用性,逐步提高医疗保险工作质量。4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试,合格上岗。(2)每月一次对医保专管员进行培训。(3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。药店医保政策培训管理制度6为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我
12、院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下管理制度:1、对医保患者要验证卡、证、人。2、定期对在院患者进行查房,并有记录。3、应严格掌握出入院标准,实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带,不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。5、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。9、严格
13、控制参保病人的医疗费用,严格执行抗生素使用指导原则等有关规定,实行梯度用药,合理药物配伍,不得滥用药物,不得开人情处方、开“搭车”药。10、参保病人出院带药应当执行处方规定,一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。11、严格按照病历管理的有关规定,准确、完整地记录诊疗过程。药店医保政策培训管理制度7一、计算机系统指定专人管理,任何人不得进行与工作无关的操作。二、被指定的系统管理人员,并由其依据岗位的质量工作职责,授予相关人员的系统操作权限并设置密码,任何人不得越权、越岗操作。三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核,经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商
14、、药品基础信息;四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单,拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成,采购订单确认后,系统自动生成采购计划。五、药品到货时,验收人员依据系统生成的采购计划,对照实物确认相关信息后,方可进行收货,系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。六、验收人员按规定进行药品质量验收,对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后,生成药品验收记录。七、系统按照药品的管理类别及储存特性,并依据质量管理基础数据和养护制度,对在架药品按期自动生成养护工作计划,养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。八、系统根
15、据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制,由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。九、销售药品时,系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票,生成销售记录,系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。十一、采购退回药品,由业务人员填写采购退回通知单,经质量部门负责人、财务部审核同意,签字。系统确认采购退回通知单。十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。十三、各岗位发现质量有疑问药品,应当及时通知质量管理人员,质量管理人员及时锁定药品,进行质量查询,经查询如不属于质量问题的解除锁定,属于不合格药品的系统生成不合格记录;
16、十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录,并跟踪处理结果。药店医保政策培训管理制度8第一章总则第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益,根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法及中华人民共和国药品管理法等法律法规,制定本办法。第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则,加强医疗保障精细化管理,发挥零售药店市场活力,为参保人员提供适宜的药品服务。第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策,在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议
17、履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店,并与定点零售药店签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),提供经办服务,开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供药品服务。第二章定点零售药店的确定第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。第五条取得药品经营许可证,并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点:(一)在注册地址正式经营至少3个月;(二)至少有1名取得执
18、业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;(四)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基
19、础数据库,按规定使用国家统一医保编码;(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请,至少提供以下材料:(一)定点零售药店申请表;(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;(六)与医保有关的信息系统相关材料;(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;(A)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。第七条零售药店提
20、出定点申请,统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的,经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构,以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括:(一)核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;(二)核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;(三)核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;(四)核查与医疗保障政策对应的内部管理制度
21、和财务制度;(五)核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;(六)核查医保药品标识。评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的,纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上,根据实际情况,制定具体评估细则。第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判,达成一致的,双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗
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