糖尿病与ACS.ppt
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1、糖尿病与ACS,case,某男,78岁,糖尿病病程26年;近2年出现活动后胸闷、气短、心前区疼痛,近2月上述症状加重,静息状态下即可出现上述症状,服用“速效救心丸”不易缓解,目前无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难;既往有高血压病史,明确诊断“高血压病3级(极高危)”,现服用“卡托普利、尼群地平”降压治疗,血压控制在140/90mmhg左右;,case,动态心电图:窦性心动过缓,偶发房性早搏,短阵房性心动过速,偶发室性早搏,ST-T呈缺血型改变,心率变异增高,右束支传导阻滞。冠状动脉造影:右冠近端20-30%狭窄,中段20-30%狭窄,远段60-70%狭窄,后降支98%狭窄。左冠前降支近段70-80
2、%狭窄,中段95%狭窄。回旋支近段79-80%狭窄,远端98%狭窄。,case,case,诊断:冠心病,不稳定型心绞痛,2型糖尿病,高血压病3 级(极高危)治疗:冠状动脉介入手术充分做好术前准备,择日行PCI,在左冠前降支近、中段,回旋支中、远段植入4枚支架。术后患者一般情况平稳,复查心电图较前无明显变化。,case,术后10小时患者出现胸痛,伴恶心、呕吐、大汗;心电监护提示:窦性心律,心率65次/分,室性早搏。急查心电图:窦性心律,右束支及左前束支传导阻滞,ST-T较前无明显变化。心梗三项:肌红蛋白稍增高,余正常。随后患者血压开始下降(70/40mmhg),心率增快(115次/分),心音低钝
3、。,case,急查心包超声:心包积液。抢救:停用单硝酸异山梨酯,给予升压治疗,并在床旁彩超引导下行心包穿刺,引流出150毫升血性积液。患者症状有所缓解,血压140/80mmhg,心率80次/分,心电监护提示频发室早。给予利多卡因抗心律失常。,case,5小时后患者再次出现胸痛、恶心、烦躁心电监护提示:窦性心律,心率130次/分,室性早搏。急查心电图:窦性心律,右束支及左前束支传导阻滞,ST-T较前无明显变化。心梗三项:正常。心超:心包积液较前减少。考虑疼痛由于引流管引起,给予吗啡止痛;给予法莫替丁抑酸。,case,1小时后患者出现四肢抽搐,心电监护示:室性心动过速。给予利多卡因200mg,分2
4、次静推,效果不佳,出现室颤,给予电除颤,效果不佳,出现室速、室颤、死亡。植入4枚支架后10小时,患者出现胸痛、心包积液、心律失常,请问死亡原因是?,当冠心病遇上糖尿病,心内科医生该如何面对?,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查(Euro Heart Survey)中国心脏调查(China Heart Survey),2型糖尿病是冠心病的等危症,Laak
5、so M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,EAST-WEST研究:18年随访结果,Navigator研究:高血糖者约占总人数的2/3,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测:合并高血糖(糖尿病前期和糖尿病)的人群约占总人数的“2/3”(62.5%),Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,Navigator研究:心血管高危人群高发高血糖(近2/3),NGT I-IFG IGT T2DM,心
6、血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例(%),61.5%,GAMI研究:AMI患者伴发高血糖(近2/3),IGT40%,DM25%,NGT35%,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):21
7、40-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实,急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中,急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测,高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性心肌梗死时诊断的高血糖,有(近2/3)相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖,而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心n=4961中心类型:47%医院心内科病房 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部每中心观察2-6周2003年2
8、月到2004年1月,Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880,欧洲心脏调查(Euro Heart Survey),OGTT 人群(n=1,920),全部入组人群(n=4,961),超过1/2 存在高血糖,超过2/3 存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,不进行OGTT检查,新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊,欧洲心脏调查结论,高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖
9、冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT:口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的:确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006
10、;27:2573-2579.,OGTT 人群(n=2,263),全部入组人群(n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不进行OGTT检查,新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常,Da-Yi Hu,et al.European Heart Jou
11、rnal 2006;27:2573-2579.,n2157,中国心脏调查结论:OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要,在冠心病患者中:53%合并糖尿病,24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖,新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是:多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG(空腹血糖),大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是:中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高
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