糖尿病规范化管理.ppt
《糖尿病规范化管理.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《糖尿病规范化管理.ppt(144页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
1、糖尿病患者规范化管理,内 容,背景和目标东方灯塔-大庆糖尿病管理组织机构和职责糖尿病的诊断和分型糖尿病患者管理社区病例管理技术,一.背景和目标,糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者,可伴发各种器官,尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全,导致残疾或死亡。,人体血糖的调节,降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂,糖尿病的损害,近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖,远期潜在感染肾损害眼病神经病变
2、外周血管病变心血管病变脑血管病变,社区糖尿病防治目的,开展社区糖尿病规范化防治工作,规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗服务。加强社区糖尿病的三级预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,促进早诊早治,开展患者管理,控制糖尿病及其并发症的发生和发展。建立当地政府领导,卫生行政部门组织协调,疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖尿病社区综合防治模式。健全社区糖尿病防治队伍,加强能力建设,提高我国糖尿病防治水平,预防和控制糖尿病及其并发症,提高患者生命质量。,社区糖尿病防治目标,加强社区健康教育和健康促进,在社区人群中普及糖尿
3、病防治知识,控制行为危险因素,提高人群的健康意识。识别糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓糖尿病的发生。利用各种方式,发现糖尿病患者,提高糖尿病的早诊早治、早治率。加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患者的规范化管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理技能水平,减少或延缓糖尿病并发症 的发生,提高患者生命质量。提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能,规范社区糖尿病防治行为。以社区卫生服务为基础,从群体防治着眼、个体防治入手,探索建立疾病预防控制机构管理与评价,综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案,提供技术支持,社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机构。,二
4、.东方灯塔-大庆糖尿病管理,三.组织机构与职责,组织机构与职责,社区糖尿病防治是个多部门协同实践工作。应强化政府在社区卫生服务中的职责,当地政府领导,卫生行政部门牵头。疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务机构负责实施。联合教育、社会保障、新闻媒体等相关部门共同参与。,组织机构与职责,1.卫生行政部门2.疾病预防控制机构(1)省疾控中心(2)市(州)疾控中心(3)区(县)疾病预防控制机构3.社区卫生服务机构(乡镇卫生院)4.综合医院5.健康教育部门,组织机构与职责,卫生行政部门领导、组织和协调社区糖尿病防治工作发展和制定有效的政策开展多部门合作落实相关资源的保障措施纳入社区卫生服务工作考核内
5、容评价和发布当地工作计划和技术方案,组织机构与职责,卫生行政部门,社区卫生服务机构,综合医院,省级疾控机构,市级疾控机构,区县级疾控机构,健康教育部门,领导组织协调,组织负责全省市县防治工作工作计划技术方案指导和培训督导和考核收集分析研究资料,负责组织实施社区患者的筛查、初诊、登记建档、常规治疗、随访管理、转诊,发现患者,确诊、制定个体治疗方案、转诊、指导培训、协调疾控,理论、技术、培训健康教育及促进,组织机构与职责-疾病预防控制机构,省疾病预防控制机构在卫生行政部门领导下组织制定本省社区糖尿病防治工作计划和技术方案。对市(地区)疾病预防控制机构进行业务指导和培训。负责组织实施全省社区糖尿病防
6、治工作,并进行质量控制、督导、考核及评估。及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工作实施情况,研究防治对策,为制定相关政策提供依据。,组织机构与职责-疾病预防控制机构,市(地区)疾病预防控制机构负责本市(地区)的社区糖尿病防治工作,根据全省计划安排,制定本市年度工作计划并组织实施。对去(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训。负责组织实施全市(地区)社区糖尿病防治工作,并进行质量控制、督导、考核及评估。及时收集、整理、分析本市(地区)糖尿病防治工作实施情况,研究防治对策,为制定相关政策提供依据。,组织机构与职责-疾病预防控制机构,区(县)疾病预防控制机构负责本区(县)的社区糖尿病防治工作,根据全市
7、计划安排,制定本县年度工作计划并组织实施。对社区卫生服务机构(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术。掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势,及时与相关部门进行信息沟通,制定或调整糖尿病防治策略。对辖区内进行质量控制、督导、考核及评估。收集、整理、分析本县(地区)糖尿病防治工作实施情况,发现问题,及时调整防治方案,协调解决执行过程中的具体问题。,组织机构与职责-社区卫生服务机构,负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记建档、常规治疗、随访管理和转诊。根据全区(县)安排,制定和落实本社区糖尿病防治的实施计划。开展居民健康档案和组织社区居民健康检查等多种形
8、式方式检出社区糖尿病患者。建立糖尿病患者管理信息库,及时更新。分级分层社区人群健康教育。通过建立随访管理,为患者开具健康处方,对病情及管理效果进行评估。督促患者规律服药及合理膳食、运动等非药物治疗措施,密切注意患者病情发展及药物治疗可能的副作用,及时向患者预警督促到医院进一步治疗。早期发现患者危急和疑难情况,并及时转诊上级医院。对社区进行质量控制及效果评价。,组织机构与职责-综合医院,加强综合医院机会性筛查发现患者的职能,承担糖尿病确诊工作,并为确诊患者制定个体化的治疗方案。接受社区卫生服务机构(乡镇卫生院)转来的急症或疑难重症糖尿病患者的诊断和救治,并将已确诊且病情平稳的患者转回社区,进行规
9、范化管理。为社区卫生服务机构提供医务人员的技术指导和培训。与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。,组织机构与职责-健康教育部门,为机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训及技术指导。探索社区糖尿病防治健康教育的方法,并研究、开发、制作健康教育材料。组织开展糖尿病防治的健康教育与健康促进活动。为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。,四.糖尿病的诊断和分型,糖调节受损期(IGR),IFG:空腹静脉血糖5.6mmol/L(100mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)称为空腹血糖受损。OGTT(口服葡萄糖耐量试验)负荷后2小时血糖(IGT)7.8mmol/L(140
10、mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)称为糖耐量受损,以往称为糖耐量减退或低减。,糖尿病的分型,1型糖尿病 青少年,微血管并发症常见2型糖尿病 90%-95%,大血管并发症常见其他特殊类型妊娠糖尿病,五.糖尿病患者的管理,糖尿病患者的管理,(一).发现和建档(二).随访管理(三).转诊(四).非药物治疗(五).药物治疗(六).自我管理及其支持,(一).患者发现和建档,患者发现-目的,早发现、早诊断社区糖尿病患者,按要求登记患者信息,为早治疗和随访奠定基础。早发现早诊断规范登记,患者发现-渠道,1.机会性筛查 一旦发现空腹血糖5.6mmol/L(100mg/dl),进行OGTT检测
11、。2.高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点,对符合条件的对象进行血糖筛查(有专题)3.健康档案 以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测4.健康体检 从业人员健康体检、单位组织健康体检5.主动检测 通过健康教育,促使患者或高危人群主动检查血糖6.收集社区已确诊患者的信息 利用家访、探视等机会,收集社区外医疗机构确诊的患者,患者发现-筛查方法,筛查是在发现的主要手段,目前仅考虑2型糖尿病早期检出。1.空腹血糖 费用低,特异性和准确性尚好,敏感性不足2.OGTT OGTT负荷后2小时血糖敏感性、特异性和准确性好,费时费力,患者发现-进一步确诊,1.对于血糖异常者,进一步确诊确诊标准(任意一项
12、):糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl);(糖尿病症状:多饮、多食、多尿,体重下降等)空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl);口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中,2小时血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。注:确诊只能在综合医院进行,患者发现-进一步确诊,2.血糖处于临界水平,两周后重复检测血糖或OGTT,进一步明确。IFG:空腹静脉血糖5.6mmol/L(100mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)称为空腹血糖受损。OGTT(口服葡萄糖耐量试验)负荷后2小时血糖(IGT)7.8mmol/L(140mg/dl)11.1mmol/L
13、(200mg/dl)称为糖耐量受损,以往称为糖耐量减退或低减。注:确诊只能在综合医院进行,患者的建档,1.对象 新确诊的、各种方式发现的糖尿病患者及糖调节受损者2.登记内容首次确诊首次进入社区管理-填写糖尿病患者管理卡(首页)-录入计算机 糖调节受损者-高危人群管理-录入计算机,糖尿病患者管理卡(首页),包括以下几个方面:基本信息患者一般情况目前并发症和合并症情况最近一次检查结果近期治疗情况,(二).患者的随访管理,随访管理-目的,1.评估治疗效果,及时调整治疗方案,规范治疗,提高患者的依从性,促进血糖稳定维持目标水平2.有效控制血糖、血压、血脂相关指标3.监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴
14、发疾病的变化4.充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势,使不同情况的患者得到有效治疗和连续照顾,减轻医疗负担,随访管理-原则,1.个体化根据病情确定分类管理水平,兼顾个人需求、心理、家庭等因素制定2.综合性干预和管理:非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、自我管理以及支持等综合性措施3.参与性开发患者主动性:参与的意愿、参与的能力、提供咨询和健康指导4.及时性定期评估:病情、并发症、相关危险因素,及时发现适当干预5.连续性社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理,组成连续性、动态性管理,随访管理-方式,1.门诊随访填写糖尿病患者管理卡(随访记录卡)基
15、本信息,患者基本信息,随访内容:一般情况、检查项目、非药物治疗情况、急性并发症,处方2.家庭随访医生上门服务,填写糖尿病患者管理卡(随访记录卡)3.电话随访填写糖尿病患者管理卡(随访记录卡)4.集体随访社区设点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时,填写糖尿病患者管理卡(随访记录卡),并通知患者到社区卫生服务机构作相应检查,随访管理-内容,1.了解与评估2.非药物治疗3.药物治疗4.监测检查指标5.健康教育6.患者自我管理技能指导,随访管理-步骤,1.社区卫生服务机构首诊1)填写糖尿病患者管理卡(首页)。2)填写社区糖尿病患者转诊单(社区综合医院)进一步确诊,并制定治疗方案。3)患者携带社区糖尿
16、病患者转诊单(社区综合医院)到综合医院确诊。4)将综合医院转回社区卫生服务机构患者,查看综合医院糖尿病患者转诊单(综合医院-社区)和综合治疗方案,纳入社区随访管理。,随访管理-步骤,2.已在其他其他医院确诊的糖尿病患者,社区服务机构要补填糖尿病患者管理卡(首页),记录患者管理类别、其他危险情况,纳入随访管理。3.既往已经进入社区管理的患者,要补全糖尿病患者管理卡(首页)。4.根据临床情况、综合治疗方案,判断患者需要进行管理的类别(常规管理、强化管理),并为患者制定个体化随访管理计划。,随访管理-步骤,5.社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守随访计划重要性和必要性。6.每次随访,社区医生应
17、检测患者的血糖、血压,各种危险因素和临床情况的变化,观察疗效,填写糖尿病患者管理卡(随访记录卡),并详细让患者自己了解。7.提醒患者下一次随访时间,社区护士每次随访2-3天前通知患者,以及注意事项。,随访管理-步骤,8.社区将符合转诊条件患者及时转到综合医院,填写社区糖尿病患者转诊单(社区综合医院),由患者携带到综合医院就诊。9.综合医院专科医务人员为新诊断的和社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案,并按照规定将符合条件患者转回社区卫生服务机构,填写综合医院糖尿病患者转诊单(综合医院-社区)。,随访管理-分类管理,常规管理强化管理根据管理类别,确定随访内容和频度。,分类管理-常规管理,1
18、.常规管理定义:是指通过常规的治疗方法,包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案,就能有效控制患者的糖、脂代谢,以及血压、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标在目标范围以内的管理。对象:血糖水平比较稳定;无并发症或并发症稳定;不愿意参加强化管理的患者。,分类管理-常规管理,1.常规管理内容与频度:每年至少随访6次。A.了解患者病情、治疗和随访管理情况每次随访应了解症状、体征,血糖、血压、血脂等,并发症的出现和变化,药物治疗、非药物治疗、患者自我管理、随访情况。B.非药物治疗情况饮食治疗、运动治疗、心理辅导C.药物治疗合理用药指导D.健康教育和患者自我管理E.临床
19、监测指标。血糖1次/2周,随访管理的分类管理-强化管理,2.强化管理定义:在常规管理基础上,对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案更及时地管理。对象:符合下列条件已有早期并发症自我管理能力差血糖控制情况差其他特殊情况:妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括LADA)治疗上有积极要求相对年轻,病程短,随访管理的分类管理-强化管理,2.强化管理内容频度:每年至少随访12次。A.了解患者病情、治疗和随访管理情况。12次/年每次随访应了解症状、体征,血糖、血压、血脂等,并发症的出现和变化,药物治疗、非药物治疗、患者自我管理、随访情况。B.非药物治疗饮食治疗、运动治疗、心理辅导。12 次/年
20、C.药物治疗合理用药指导,每1月至少评估一次D.健康教育和患者自我管理。12次/年 E.临床监测指标血糖至少2次/周,患者随访管理血糖控制效果评估,(三).患者的转诊,社区卫生卫生服务机构 综合医院合理利用资料充分发挥各自优势使不同情况的患者得到综合治疗同时获得长期随访管理连续的保健,减轻患者医疗负担保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全,降低医疗风险,患者转诊-重要性,患者转诊-转诊原则,确保患者安全性尽量减少经济负担最大限度发挥基层医生和专科医生各自优势,协同作用。社区全程进行患者的随访管理,包括综合医院的治疗情况,应了解病情变化,掌握治疗基本信息。,患者转诊-转到综合医院,社区卫生服务机构
21、 综合医院达到下列转诊条件之一,应及时转到综合医院1.精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状,可能是糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症,应紧急处理后尽快转院。2.随访过程中出现新的靶器官损害,如:冠心病、缺血性脑血管病,以及下肢疼痛,感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的微量蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊,患者转诊-转到综合医院,社区卫生服务机构 综合医院3.下肢感觉异常或疼痛4.患者服药后出现不能解释或处理的不良反应5.糖尿病伴发感染,或需手术治疗6.妊娠和哺乳妇女7.规律药物治疗3个月,血糖控制不理想8.
22、慢性并发症,需要调整治疗方案者9.按照随访要求到医院做相关的检查和治疗10.医生和患者双方都同意进行转诊的患者,患者转诊-转到社区,综合医院 社区卫生服务机构同时符合下列条件,应由综合医院转回社区卫生服务机构1.诊断明确,治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定。2.医生和患者双方都同意的其他类转诊患者,社区糖尿病患者管理流程图,社区糖尿病患者管理流程图-社区登记,社区卫生服务机构登记:,高危人群自愿体检者,筛查体检,糖尿病筛查阳性,社区现有糖尿病人,登记,糖耐量正常,IGTIFG,登记随访干预,转到医院,转回社区,社区糖尿病患者管理流程图-社区随访,社区卫生服务机构随访:,定期随访、监
23、测患者自我支持教育,评估,强化管理,常规管理,血糖控制不良急症、并发症复杂情况,转回社区,转到医院,社区糖尿病患者管理流程图-医院管理,.,门诊或住院患者发现血糖异常,登记,确诊,IGTIFG,糖尿病患者,糖耐量正常,评价,强化管理,常规管理,住院治疗,门诊治疗,制定、调整个体化治疗方案,自我管理教育,病情稳定,社 区 登 记 随 访 管 理,(四).非药物治疗,糖尿病治疗-五要素,糖尿病治疗的五要素1.饮食控制2.运动治疗3.血糖监测4.健康教育5.药物治疗,非药物治疗,药物治疗,糖尿病的治疗,健康的“四大基石”,健康的“四大基石”(外因)(维多利亚宣言,1992)生活方式(life Sty
24、le),合理营养,适量运动,戒烟限酒,心理平衡,不良生活方式的负面影响,健康生活方式具治疗意义。,非药物治疗-概念,帮助患者建立良好的生活方式。针对糖尿病患者及高危个体存在的可改变危险因素,指导其采取相应健康措施。饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好的心理状态、支持性环境。,非药物治疗原则,1.非药物治疗是糖尿病治疗的基础,终身进行,并限于药物治疗前进行。2.非药物治疗要与患者和高危人群日常生活相结合,个体化、具体化。3.针对各种不良生活方式进行多方面干预,循序渐进,逐步改善,持之以恒。4.定期进行患者随访,对其生活方式的变化进行监测和督促,以提高干预的效果。,非药物治疗方法和步骤,方法和步
25、骤根据世界卫生组织“5A”方法,针对行为改变的方法如下:1.评价(Access)2.建议(Advice)3.患者的认同(Agree)4.支持(Assist)5.计划(Arrange),非药物治疗-评价(Access),首先评价患者和高危个体的生活方式,了解其行为、知识和态度状况,确定患者及危险个体最主要的危险因素。,非药物治疗-评价(Access),预防慢病需要评估的个体主要危险因素营养/膳食不平衡 体力活动不足/静坐生活方式 超重/肥胖 吸烟 过量饮酒 精神因素,非药物治疗-评价(Access),内容:1.糖尿病病情 血糖、血压、急性并发症、慢性并发症等。2.个体行为状况饮食情况体力活动体重
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 糖尿病 规范化 管理
链接地址:https://www.desk33.com/p-210629.html