糖皮质激素临床应用指导原则.ppt

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1、糖皮质激素类药物临床应用指导原则,肾上腺皮质激素,糖皮质激素,盐皮质激素,性激素,背 景,1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用1927年Rogoff和stewart通过动物实验证明了肾上腺皮质激素的存在1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。1942年从肾上腺皮质中提取纯化了28种甾体化台物，并确定了它们的化学结构，其中5种具有生物活性，包括可的松、氢化可的松等1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone1950年，Kendall获诺贝尔奖1956年，合成糖皮质激素7000种之多。,人工合成糖

2、皮质激素目的：扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用,糖皮质激素的药理作用,1,2,3,4,对物质代谢的影响,允许作用,抗炎作用,免疫抑制、抗过敏作用,5,6,抗休克,其他,糖皮质激素对物质代谢的影向,糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢核酸代谢水和电解质代谢,其 他,退热作用血液和造血系统中枢神经系统骨骼心血管系统,糖皮质激素的基本结构,8,糖皮质激素的基本结构及变异,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 亲脂性,组织渗透,快速到达靶位，抗炎性C9氟化 HPA轴抑制 肌肉毒性 抗炎 C11羟基化 使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担,糖皮质激素的分类,短效 作

3、用时间多在812小时 中效 作用时间多在1236小时 长效 作用时间多在3654小时,口服注射局部外用或吸入,内源性人工合成,糖皮质激素,按作用时间分类,按给药途径分类,按来源分类,外源性糖皮质激素,泼尼松Porednisone泼尼松龙Prednisonlone甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone,内源性糖皮质激素,可的松 Cortisone,氢化可的松Hydrocortisone,全身用糖皮质激素常用药物,内源性糖皮质激素,可的松C11位羟化,糖皮质激素活性,药效学,生理性替代治疗,生理性替代治疗,内源性糖皮质激素

4、,生物利用度低于氢化可的松,作用特点,药动学,氢化可的松适用于肝功能障碍患者急性或严重应激状态下使用氢化可的松,可的松,氢化可的松,是无活性代谢物氢化可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换,具有生理活性,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0,糖皮质活性盐皮质活性,亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5,药效学,可等剂量交换使用,可等剂量交换使用,外源性糖皮质激素,肝功能障碍患者适于直接使用活性成分强的松龙,作用特点,药动学,强的松龙,强的松,强的松龙具有生理活性强的松龙与强的松在肝脏代谢中相互转换,

5、强的松没有生理活性，也是强的松龙无活性代谢产物,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,有效性,安全性,药效平稳,具有较短的生物半衰期,治疗指数高,没有盐皮质激素作用,肝功能不全是否适用,对HPA轴抑制作用小,泼尼松龙(强的松龙)、泼尼松(强的松),氢化可的松 x 4倍,治疗指数高,对HPA轴抑制作用较弱,有效性,中效激素，生物半衰期较短,肝功能不全是否适用,肝功能不全是否适用,水钠潴留作用是可的松 0.8倍,安全性,甲泼尼龙(甲强龙),治疗指数高,泼尼松龙 x 1.25倍,氢化可的松 x 5倍,有效性,安全性,治疗指数高,对HPA轴抑制作用较弱,中效激素，生物半衰期较短,肝功能不全

6、是否适用,肝功能不全是否适用可安全使用,水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙,地塞米松和倍他米松,治疗指数高,泼尼松龙 x 5-6倍,氢化可的松 x 20-30倍,有效性,安全性,治疗指数高,对HPA轴抑制作用显著增加，,长效激素，生物半衰期大于36小时,肝功能不全是否适用,肝功能不全是否适用可安全使用,水钠潴留作用明显降低几乎为 0,甲泼尼龙 x 4-5倍,常用糖皮质激素,糖皮质激素的适用范围,内分泌系统疾病,风湿性疾病和自身免疫病,呼吸系统疾病,用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、G

7、raves眼病、激素类生物制品药物过敏的治疗等诊断和病因鉴别诊断库欣综合征。,主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等,尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。,呼吸系统疾病,哮喘特发性间质性肺炎变态反应性支气管肺曲菌病结节病慢性阻塞性肺疾病变应性鼻炎嗜酸性粒细胞性支气管炎,支气管哮喘,支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道

8、慢性炎症性疾患。,长期治疗的首选药物:吸入糖皮质激素,途径：吸入、口服和静脉,用法：慢性持续吸入小剂量糖皮质激素；一般中重度持续长效2-受体激动剂的联合,剂量、疗程：轻中度急性发作：:泼尼松或泼尼松龙 严重急性哮喘发作：琥珀酸氢化可的松或甲泼 尼龙,ADR:吸入,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。,吸入型糖皮质激素适用范围,联用,治疗方案,ADR,糖皮质激素的适用范围,血

9、液系统疾病,肾脏系统疾病,严重感染或炎性反应,自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。,严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等,主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。,糖皮质激素的适用范围,重症患者（休克）,异体器官移植,过敏性疾病,于治疗各种原因所致的休克急性肺损伤，急性脑水肿等,如严重的荨麻疹等,用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗,糖皮质激素的适用范围,神经系统损伤或病

10、变,慢性运动系统损伤,预防治疗某些炎性反应后遗症,如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。,组织粘连、瘢痕挛缩等,肌腱末端病、腱鞘炎,糖皮质激素的不良反应,糖皮质激素使用注意事项,尽量避免使用糖皮质激素的情况,对糖皮质激素类药物过敏,严重精神病史,癫痫,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术后,骨折,创伤修复期,单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡,糖皮质激素使用注意事项,尽量避免使用糖皮质激素的情况,严重高血压,严重糖尿病,未能控制的感染（如水痘、真菌感染）,活动性肺结核,较严重的骨质疏松,妊娠初期及产褥期,寻常型银屑病,糖皮质激素使用注意事项,慎重使用

11、糖皮质激素,库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。,急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。,糖皮质激素使用注意事项,防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏,低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。,根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型,与某些药物合用

12、，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高,过敏,预防ADR,药物选择,相互作用,（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。,（二）合理制订糖皮质激素治疗方案,（三）重视疾病的综合治疗。,（四）监测糖皮质激素的不良反应。,（五）注意停药反应和反跳现象。,糖皮质激素临床应用的基本原则,糖皮质激素治疗性应用的基本原则,合理制订糖皮质激素治疗方案,根据不同疾病糖皮质激素的特点,品种选择,给药剂量,给药途径,疗 程,Please write down of contents explanation for Business Area.,给药剂量

13、,（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mgkg-1d-1,疗 程,冲击治疗,短程治疗,中程治疗,长程治疗,疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救 须配合其他有效治疗措施，可迅速停药,疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减,疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药,疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的

14、预防和某些慢性自身免疫病维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药,替代治疗,适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量,给药途径,口服肌内注射静脉注射静脉滴注,吸入局部注射点滴涂抹,全身用药,局部用药,停药反应和反跳现象,在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,反跳现象,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则,儿童糖皮质激素的应用严格掌握适应证和妥当选用治疗方法应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗

15、方案更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则,哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则,妊娠期妇女糖皮质激素的应用。大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则,人类数据,FDA,澳大利亚,

16、危险分级,可的松氢化可的松,有知己危险可使用,D1-3月,C,轻微致畸和毒性作用益处大于危险，应权衡,A,泼尼松龙泼尼松,有知己危险可使用,D1-3月,C,广泛使用，有轻微致畸作用,A,地塞米松,有知己危险可使用,D1-3月,C,孕妇益处大于胎儿危险,A,甲泼尼龙,无资料,其他注意事项,溶媒 氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。附加剂 局部止痛剂：苯甲醇 甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒 禁止用于儿童肌肉注射。曲安奈德说明书：本品含苯甲醇，儿童禁 用。,联合用药对糖皮质激素代谢的影响,糖皮质激素临床应用管理,严格限

17、制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。,冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定,长程糖皮质激素治疗方案，由相应学科主治医师以上专业技术职务医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务医师决定,紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。,管理要求,糖皮质激素临床应用管理,落实与督查,根据指导原则结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理

18、使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。,依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。,Thank you,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2位不饱和双键环A几何形态改变,泼尼松龙泼尼松,抗炎作用强弱和作用时间长短的药物化学基础,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和

19、作用,盐皮质激素作用更大幅度继续下降,组织分布生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性更好,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积更大,抗炎作用增强,作用时间延长,C6位-甲基取代C1,2位不饱和双键,甲泼尼龙（甲强龙）,脂溶性增加,生物半衰期延长,蛋白结合降低游离增加,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9位-氟代基团C16位-甲基取代C1,2位双键,地塞米松,脂溶性增加,抗炎活性增加,受体亲和力增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期延长,