工伤赔偿私了协议书范本(10篇).doc

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1、工伤赔偿私了协议书范本(10篇) 工伤赔偿私了协议书范本（篇1）甲方：乙方：年龄：身份证号：甲乙双方_年_月_日发生碰撞，经武清区人民医院检查报告证明，双方身体均无伤害，检查及药物费用_元为甲方支付。现经双方友好协商达成如下协议：一、甲方一次性支付乙方_元，并于今天全部付清；乙方收到甲方一次性补偿金后，双方再无牵连，乙方以后再发生任何身体或精神上的问题都将自行承担后果，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求。二、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。三、本协议内容甲乙双方已全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。四本协议一式两份，甲乙双方各执

2、一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。五本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方签字：乙方签字并按手印：证明人签字并按手印：时间：工伤赔偿私了协议书范本（篇2）甲方：x公司乙方：鉴于乙方以往对甲方的贡献和为了激励乙方更好的工作，也为了使甲、乙双方进一步提高经济效益，经双方友好协商，双方同意甲方以虚拟股的方式对乙方的工作进行奖励和激励。为明确双方的权利义务，特订立以下协议：1.定义除非本合同条款或上下文另有所指，下列用语含义如下：1.1.股份：指x公司在工商部门登记的注册资本金，总额为人民币万元，按每股人民币元计，共计股。1.2.虚拟股：

3、指x公司名义上的股份，虚拟股拥有者不是指甲方在工商注册登记的实际股东，虚拟股的拥有者仅享有参与公司年终利润的分配权，而无所有权和其他权利;不得转让和继承。1.3.分红：指x公司年终按照公司章程规定可分配的利润。2.甲方根据乙方的工作表现，授予乙方虚拟股股。2.1.乙方取得的虚拟股股份记载在公司内部虚拟股股东名册，由甲乙双方签字确认，但对外不产生法律效力;乙方不得以此虚拟股对外作为在甲方拥有资产的依据。2.2.每年会计年终，根据甲方的税后利润计算每股的利润;2.3.乙方年终可得分红为乙方的虚拟股数乘以每股利润。3.分红的取得。在扣除应交税款后，甲方按以下方式将乙方可得分红给予乙方。3.1.在确定

4、乙方可得分红的七个工作日内，甲方将乙方可得分红的50%支付给乙方;3.2.乙方取得的虚拟股分红以人民币形式支付，除非乙方同意，甲方不得以其它形式支付。3.3.乙方可得分红的其他部分暂存甲方账户并按同期银行利息计，按照下列规定支付或处理：a.本合同期满时，甲、乙双方均同意不再继续签订劳动合同的，乙方未提取的可得分红在合同期满后的三年内，由甲方按每年x分之一的额度支付给乙方。b.本合同期满时，甲方要求续约而乙方不同意的，乙方未提取的可得分红的一半由甲方在合同期满后的五年内按均支付;可得分红的另一半归属甲方。c.乙方提前终止与甲方签订的劳动合同或者乙方违反劳动合同的有关规定或甲方的规章制度而被甲方解

5、职的，乙方未提取的可得分红归属甲方，乙方无权再提取。4.乙方在获得甲方授予的虚拟股同时，仍可根据甲乙双方签订的劳动合同享受甲方给予的其他待遇。5.合同期限。5.1.本合同期限为年，于年月日开始，并于年月日届满;5.2.合同期限的续展：本合同于到期日自动终止，除非双方在到期日之前签署书面协议，续展本合同期限。6.合同终止。6.1.合同终止：a.本合同于合同到期日终止，除非双方按5.2条规定续约;b.如甲、乙双方的劳动合同终止，本合同也随之终止。6.2.双方持续的义务：本合同终止后，本合同第7条的规定甲、乙双方仍须遵守。7.保密义务。乙方对本协议的内容承担保密义务，不得向第三人泄露本协议中乙方所得

6、虚拟股及股数以及分红等情况，除非事先征得甲方的许可。8.违约。8.1如乙方违反劳动合同第条，甲方有权提前解除本合同。8.2如乙方违反本协议的第7条之规定，甲方有权提前解除本合同。9.争议的解决。9.1.友好协商如果发生由本合同引起或者相关的争议，双方应当首先争取友好协商来解决争议。9.2.仲裁如果双方协商不成，则将该争议提交甲方所在地的劳动争议仲裁委员会仲裁。10.其他规定。10.1.合同生效合同自双方签字或盖章之日起生效。10.2.合同修改本合同不得以口头方式修改，而须以双方签署书面文件的方式修改。10.3.合同文本本合同以中文写就，正本一式两份，双方各持一份。10.4.本合同为甲乙双方签订

7、的劳动合同的补充，履行本合同不影响原劳动合同所约定的权利义务。甲方：乙方：年月日工伤赔偿私了协议书范本（篇3）甲方： 乙方：根据中华人民共和国合同法、建设部城市环境卫生质量标准等相关法律的规定，本着公平、公正的原则，经甲乙双方协商，现就道路清扫保洁事宜签订本合同:一、甲方将道路的清扫保洁、清运承包给乙方，并配备保洁工具，确保工作的正常开展。清扫范围：所属路段及道路两侧建筑物之间的范围。清扫要求：干净整洁，禁止出现垃圾堆、杂草、污水等，(每月)督查出现垃圾堆未及时清扫的第一次罚款20元、第二次警告并罚款20元、累计三次予以清退。二、乙方自行支配使用环卫车辆、垃圾箱等工具，自行负责车辆、工具的日常

8、维修和维护，保证车辆、垃圾箱外观的清洁，如发现不及时维护车辆、垃圾箱的第一次罚款20元、第二次警告并罚款20元、累计三次予以清退。如有丢失按原值的10%逐年递减赔偿。三、乙方保洁费为每月500元，甲方每月10号前拨付经费。四、甲方及政府人员定期或不定期对乙方保洁情况进行督察、检查，乙方必须保证所承包路面的清洁，并服从甲方的统一指挥和管理，对达不到标准和不服从管理的，甲方有权扣减乙方保洁费用。(每月)经检查不合格的第一次罚款20元、第二次警告并罚款20元、累计三次予以清退。五、责任区内日常保洁乙方必须全天在场，工作时间为早上6:00至下午18：00，甲方安排乙方支援突发事件、参与公益事业等，乙方

9、应无条件接受。六、甲方交给乙方的保洁车、工具等固定资产所有权归甲方所有，合同解除时，乙方应如数交还甲方，如有丢失或损坏的，按原值的10%逐年递减赔偿。七、按时召开会议，无故不参加会议的扣20元，迟到扣10元。八、乙方工作时必须穿戴环卫服，如发现违规操作的第一次警告并罚款20元，第二次直接予以清退。必须注意自身安全及交通安全，严禁危险作业，否则造成安全事故，自行负责。具体工作制度参照“卫生保洁制度”执行。甲方乙方年 月 日工伤赔偿私了协议书范本（篇4）甲方：身份证码：家庭住址：电话：乙方：公司住所地：法人代表：鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄

10、地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，一次性赔偿协议书。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据工伤保险条例，达成协议如下：一、赔偿金额：1、甲、乙双方一致确认，乙方于6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥_元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_元。2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活

11、护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。二、付款期限：本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币；8月31日前付人民币；余款人民币_，于12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：_三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利，协

12、议书一次性赔偿协议书。七、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。八、以上条款双方均自愿遵守。九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。甲方：_年_月_日乙方：_年_月_日工伤赔偿私了协议书范本（篇5）男方：姓名，性别，年龄，文化、民族、工作单位、住址、身份证号。女方：姓名，性别，年龄，文化、民族、工作单位、住址、身份证号。20 年 月

13、 日双方相识恋爱， 月 日登记结婚。为保障自己在百年归世后，对方的生活不受更大的影响，晚年生活更有保障，根据婚姻法第19条、继承法第16条规定的精神，双方经深思和协商达成以下协议，以资共同遵守：一、现有财产 双方确认现有财产状况如下：1、个人财产：2、夫妻共同财产：二、独立继承 在婚姻存续期间，任何一方先于另一方死亡，其遗产均由生存的一方独立继承，其他继承人不得继承，但已丧失劳动能力又无生活*的继承人除外，即已丧失劳动能力又无生活*的继承人应当享受按正常情况下应继承的份额。 被继承人之死亡是由于生存一方故意、过失造成的或对其生前有严重虐待行为造成，生存的一方无继承权。三、效力及权利限制 双方同

14、意赋予本合同内容具有遗嘱继承的效力，任何一方在无本协议书第二条第二款事由的情况下，不得再立遗嘱处理遗产，否则，后立之遗嘱无论是否公正，均属无效遗嘱。同时，也不得通过赠与行为而使本协议内容落空。四、无效遗嘱与赠与 为保障本协议书第二条内容的实现，双方同意赋予相关的利害关系人有依据本协议内容请求法院确认下列行为无效之权利：1、价值1万元以上的赠与行为;2、死亡前半年内价值1000元以上的赠与行为;3、本协议之后所立遗嘱;4、其他使本协议书第一条内容无法实现的其它行为。但上列行为是经双方同意的除外。五、附则 本协议由双方签字后生效，不得反悔。本协议一式二份，双方各持一份。男方：女方：年 月 日工伤赔

15、偿私了协议书范本（篇6）甲方:_(以下简称甲方)身份证号码:住址:乙方:_(以下简称乙方)身份证号码:住址:事情经过:_月初,乙方经甲方雇佣到甲处从事_工作。_月_日_时许,乙方在厂内进行_X工作时不慎跌落,造成_X颈骨折等损伤。在甲方垫付前期医药费_元后,现双方本着“以人为本,公平诚信”的原则协商一致,并达成以下一次性补偿协议:一、甲方向乙方支付一次性补偿金共计人民币_万元整(￥_0000.00)。二、甲方承诺在本协议签订后个_工作日内,向乙方支付全部的补偿款项,共计人民币(大写)_万元整(￥_0000.00)。三、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生

16、活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。四、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付赔偿金30%的违约金五、乙方在获得该补偿金之前已经对相关标准及法律予以知晓,并对该方案中的补偿金额予以认可,亦对一次性补偿的后果清楚知晓并愿意接受。六、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。七、乙方承诺放弃向甲方提出包括司法追诉权的任何形式的权益主张。八、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面

17、切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。十、本协议一式两份,具有同等法律效力。本协议自双方签字盖章后生效。甲方:乙方:中间人(法律工作者):年 月 日工伤赔偿私了协议书范本（篇7）男方：姓名 男 汉族 出生年月 住址 身份证号码 女方：姓名 女 汉族 出生年月 住址 身份证号码相关利害关系人男方子女：姓名 男 汉族 出生年月 住址 身份证号码 姓名 女 汉族 出生年月 住址 身份证号码 姓名 女 汉族 出生年月 住址 身份证号码 姓名 女

18、汉族 出生年月 住址 身份证号码 女方子女：姓名 男 汉族 出生年月 住址 身份证号码 姓名 男 汉族 出生年月 住址 身份证号码 姓名 女 汉族 出生年月 住址 身份证号码 姓名 女 汉族 出生年月 住址 身份证号码 姓名 女 汉族 出生年月 住址 身份证号码男、女双方均系丧偶，现年龄较大。为了生活上能有所照料，情感上有所依托，双方自愿结婚。同时为了能够生活美满，家庭和谐，双方及子女特定此协议。一、男女双方自愿结婚，成为合法夫妻，目的是老年时有个伴，在生活上互相照顾。二、男女双方在此约定，夫妻关系存续期间各自收入、所得财产为各自所有，即夫或妻一方的财产，不作为夫妻双方共同财产。 三、男女双方

19、婚前债务属个人债务，不得以任何方式转变为夫妻共有债务。在男女双方婚姻关系存续期间，只有一方明确书面同意，并且经其亲生子女过半数明确书面同意的所负债务，或是经男女双方共同签字的所负债务，方为夫妻共同债务。除此之外所负债务，均为个人债务，以夫或妻一方各自所有的财产清偿。但因一方卧病在床、不能正确表达意识、受欺骗隐瞒、受胁迫等原因而与另一方共同签字，故而形成的非真实意识表示的所负债务，不为夫妻共同债务。四、为使家庭和谐，男女双方在此明确表明：我们二人不论谁先去世，另一方均放弃对去世一方享有的法定继承权、无论是否有何种效力的遗嘱均放弃遗嘱继承权、无论双方何时签订赠与协议在世一方均放弃接受赠与。男女双方

20、的上述表示系自愿的。五、相关利害关系人即男女双方的子女均此明确表明：二位老人不论谁先去世，我们作为子女的均放弃对去世的继父或继母的法定继承权、无论是否有何种效力的遗嘱均放弃遗嘱继承权、无论继父或继母何时签有赠与协议我们均放弃接受赠与。我们的上述表示系自愿的。六、男女双方夫妻关系存续期间，一方房屋拆迁，若该年政策系根据被拆除房屋的区位、用途、产权建筑面积等因素确定主要拆迁补偿方案的，因对方及其子女不享有该拆迁房屋的所有权，并承诺不接受任何形式的继承与赠与，故因房屋拆迁所得的权利收益，如房屋补偿费、房屋装饰装修及设施补偿费、购房补助费、土地补偿费、安置补助费、地上附着物及青苗补偿费、搬迁补助费、房

21、屋过渡补助费、按期拆迁房屋奖励费等各项费用，由拆迁方及其亲生子女取得。 若该年政策涉及以人口因素进行拆迁安置补偿，则对方因房屋拆迁而获得的安置房屋面积等权利收益，由拆迁方及其亲生子女在拆迁补偿方案确定后一年内以合理价格出资购买，并按市场价与安置价的差价对其进行补偿，不再另立户登记房屋所有权人，对方无权直接向拆迁单位领取货币补偿，实行房屋产权调换，对拆迁安置房屋也不享有房屋所有权。七、男女双方结婚时，各自子女均已成家，双方于对方子女均无抚养扶助义务，故男女双方夫妻关系存续期间，若有一方重病，如生活不能自理、需定期住院理疗、治疗需高额医药费等情形，亲生子女必须接老人回自己家中赡养、照顾，承担医药费

22、缴纳，病时陪护，与第三方维权诉讼等全部责任。另一方子女不负赡养、照顾之责。男女一方基于夫妻之间扶助义务，可协助进行基础的护理照料，但因男女双方年龄较大，经济基础薄弱，故仍因以各自亲生子女赡养照顾为主。八、男女双方若一方去世，其身故后的抚恤金等各项福利费由各自子女所得，丧事由各自亲生子女负责，骨灰盒由各自子女安放，另一方不得干涉。另一方必须在七日内回到自己亲生子女身边，不得以任何理由留在对方子女家中。在世一方子女必须在七日内接自己父或母回家，不得以任何理由推托。九、男女双方、相关利害关系人即男女双方的子女在此明确本协议的目的是：男女双方的各自婚前财产(包括动产与不动产)归各自所有，不因此次再婚，

23、导致男方财产转归女方或女方子女，或者女方财产转归男方或男方子女。男女双方若一方去世，另一方不得干涉对方子女丧事办理，在世一方回到自己子女身边，与另一方子女不再有任何关系。 如果本协议的文字理解与上述目的不一致，以利于符合协议目的的方式理解。男女双方、相关利害关系人即男女双方的子女在此明确：如果男女双方再婚后，无论何时所从事的行为不符合本协议的目的，则行为无效。接受利益的对方及其子女均可主张行为无效。十、婚姻乃人生大事，男女双方有义务向其亲生子女告知该再婚协议书之权利义务，有义务确保本人及其亲生子女的身份、签名、指纹、意识表示真实有效。男女一方或其子女以签名指纹非其本人所写所印为由，主张与本协议

24、基本原则相悖的权利，无效，不承担本协议所规定的义务，无效。一方需对本人及其亲生子女因上述不当行为而造成的相关利益损失承担全部责任。十一、男女双方及相关利害关系人承诺，所有本协议的签字人共同签字为本协议变更、撤销的唯一条件。十二、本协议签字公证后生效，本协议一式 份，男女双方各执二份(一份自己留存，一份交由己方子女保存)，交存公证机关一份。此协议经男女双方及相关利害关系人签字后生效，本协议所列内容其效力及于结婚登记时。(签署需提交本人身份证复印件，亲笔签名，指纹按压。)男方：男方子女：女方：女方子女：见证人：年 月 日工伤赔偿私了协议书范本（篇8）乙方：性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码：

25、家庭住址： 电话：甲方：鸣翠半岛19#地块项目管理部法人代表：丙方：史光军(木工承包负责人)承担赔偿总费用的20%的，由本年度承包款中一次性直接扣除乙于11月 日发生意外伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决已方意外受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议一、赔偿金额及其它事项：1、甲、乙双方一致确认，甲方于11月1日前已支付乙方住院医药费(包括自乙方受伤之日至住院期间所产生的全部费用、手术所产生的全部费用及其它所有费用)共计人民币￥ 元，在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。2、在本协议第一条确

26、认金额的.基础上，甲、乙双方同意：甲方再一次性支付乙方各项赔偿金(包括解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助、二次医疗费(二次手术全部费用)、伤残津贴、生活护理费、伤情复发医疗费、后续医药费、医疗器具相关费用等依法应由甲方支付的全部费用(以上合并简称“一次性补助金”)共计人民币￥70000元整。乙方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。4、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不

27、再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任二、付款时间：1、本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币于11月 日已按协议金额全部支付给乙方。2、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。3、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;4、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时

28、应向甲方支付一次性补助金的100%的违约金。6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断, 双方再无任何纠葛，双方应全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。三、违约责任：1、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付违约费用。2、以上条款双方均自愿遵守。3、本

29、协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日丙方(木工承包负责人)年 月 日工伤赔偿私了协议书范本（篇9）协议书编号：兹有：用人单位_(以下简称甲方)，与其单位职工_(男女，出生_年_月_日：_，身份证号码：_，户籍_，籍贯：_。)(以下简称乙方)自_年_月_日起开始发生劳动合同关系。_年_月_日_分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果_受到伤害_。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。年月_日，_劳动和社会保障分局依法出具了工伤认定决定书。乙方工伤医疗期届满后，_年

30、_月_日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_级。并于_年_月_日送达无锡市劳动能力鉴定结论至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_工伤待遇，该款项之金额合计

31、为(RMB)_元(_仟_佰_拾_整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_元_(_万_仟_佰_拾_元_角_分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。用人单位(甲方)：代表：(签字)签署日期：_月_日劳动者(乙方)：(签字)签署日期：_月_日