高血压综合管理.ppt
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1、高血压综合管理,中国高血压指南,中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011年7期老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011 清晨血压临床管理中国专家指导建议 中华心血管病杂志 2014年9期中国高血压基层管理指南 中华高血压杂志2015年1期高血压合理用药指南 中国医学前沿杂志 2015 年6期,20XX年中国心血管病报告数据,全国有心血管病患者2.9 亿:高血压2.7 亿脑卒中至少700 万肺原性心脏病500 万心力衰竭450 万心肌梗死250 万风湿性心脏病250 万先天性心脏病200 万,中国高血压患病率不断升高,%,%,%,中国居民营养与慢性病状况报告(2015),约2.7
2、亿,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来,我国高血压患者的检出,治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,高血压与心血管风险,不论采用哪种测量方法,诊室血压、动态血压或家庭血压,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比,收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前,冠心病事件迅速增加,但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),
3、收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),我国脑卒中高发,发病率为250/10万,是冠心病事件发病率的5倍,高血压是卒中的首要可控危险因素,1.JNC-7。2.2010中国高血压指南 3.ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,CMCS)结果,纳入30121名年
4、龄35-64岁的受试者,高血压与哪些因素有关?,我国居民膳食结构不尽合理,盐摄入量比较高,每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南(2007 版)推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素,超重和肥胖,体重:BMI体重(公斤)身高2(米2)。18.5BMI24为体重正常;24BMI28为超重;BMI28为肥胖。BMI24 高血压的风险增加3-4倍!,腹型肥胖:高血压的风险增加4倍以上!成年男性腰围大于90厘米,成年女性腰围大于85厘米。,高血压的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原
5、因,明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况,高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险,决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平,诊断晨峰高血压和夜间高血压,评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况,评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,高血压的定义,诊室血压:在未用抗高血压药的情况下,非同日次测量,收缩压和(或)舒张压,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,现正在服抗高血压药,虽血压,仍诊断为高血压。家庭血压。动态血压白天平均值,
6、或平均值诊断为高血压。,家庭自测血压,了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性,推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计(ESH,BHS,AAMI),逐步淘汰汞柱血压计。,如何正确测量血压,2.选择合适大小袖带,至少覆盖上臂臂围的80%。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.被测量者坐在靠背椅上,精神放松,上肢置于桌上,暴露上臂,无紧束衣物,3.水银柱垂直放置,充气阻断脉搏,缓慢放气2-6mmHg/秒。收缩压读数取柯氏音第时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准;读数应
7、取偶数,首诊时应当测量双臂血压,以较高一侧的读数为准。,血压测量方法,测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡,排空膀胱,至少休息5分钟;测压时患者务必保持安静,不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者,每日早晚各测1次,每次连续测量血压23遍,每遍间隔1 min,取两遍血压的平均值记录,因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者,可以柯氏音第V时相(变音)为舒张压。,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻
8、度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 90,血压水平的定义和分类,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,和和/或和/或和/或和/或和/或和,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压(1-3级)男性55岁;女性65岁吸烟糖耐量受损(2小时血糖7.8-11.0 mmol/L)和/或空腹血糖异 常(6.1-6.9 mmol/L)血脂异常:TC5.7mmol/L(2
9、20mg/dL)或LDL-C 3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史:(一级亲属发病年龄男性 55岁;女性 65岁)腹型肥胖:(腰围:男性90cm 女性85cm)或肥胖(BMI 28kg/m2)血同型半胱氨酸升高 10mol/L,心血管危险因素,中国高血压防治指南2010修订版,影响高血压患者心血管预后的重要因素,靶器官损害(TOD),微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比:30mg/g(3.5mg/mmol),注:蓝色字体为新增或改变;,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell24
10、40mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s(*选择使用)踝/臂血压指数0.9(*选择使用)估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl,女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐:30mg/g(3.5mg/mmol),影响高血压患者心血管预后的重要因素,伴随临床疾患,微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比:30mg/g(3.
11、5mg/mmol),注:蓝色字体为新增或改变;,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压;规范治疗,改善治疗依从性,尽可能实现降压达标;坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物,使血压达到治疗目标,同时,控制其他的可逆性危险因素,并对检出
12、的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物,包括短效药物每日2-3次使用,使血压达到治疗目标,同时,尽可能控制其它的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情,设定标准与基本两个治疗目标,血压目标,针对不同人群,细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标,从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。,健康生活方式,服用降压药物,+
13、,二者缺一不可,健康生活方式的意义,初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140舒张压90,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明:家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg);,诊室或(家庭)多次测血压,诊室或(家庭)多次测血压,开始生活方式改善,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗,难治性高血
14、压转到高血压专科门诊,高血压治疗策略的转变,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力,选择适合患者的降压药物,小剂量开始,根据需要,逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,降压药物应用的基本原则,联合用药:以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上
15、高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mmHg或中危及以上患者,起始即可采用小剂量两种药联合治疗,或用固定复方制剂。,清晨血压:提升血压管理质量的突破口,清晨是24h中血压最高的时段,清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段,清晨血压最容易被忽视,清晨血压的重要性,此时由睡眠转为觉醒,血压迅速升高,缺血性卒中风险是其他时段的4倍,心血管死亡风险比其他时段增加70%,患者就诊测量血压时,通常已错过了清晨时段,中华心血管病杂志.2014;42(9),清晨高血压的概念,清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和(或)诊室测量血压平均值140/90 mmHg,不管其他时段的血压水平
16、是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。,广义的清晨高血压人群更广,且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切,故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。,中华心血管病杂志.2014;42(9),家庭血压监测获得建议优先推荐,中华心血管病杂志.2014;42(9),家庭测量清晨血压三大要点,应该在起床后0.5-1.0小时内进行,通常在6:00-10:00之间。应尽可能在服药前、早饭前测量血压。测量血压前应排空膀胱,并尽可能取坐位。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压,其诊断标准为135/85 mmHg。,中华心血管病杂志.2014;42(9),建议提供了3种清晨血压管理模式,群体管
17、理模式(社区),个体管理模式(医院),三种清晨血压管理模式的特点,中华心血管病杂志.2014;42(9),建议提出的清晨血压管理流程,中华心血管病杂志.2014;42(9),常用的降压药物包括五类:1、钙通道阻滞剂2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)4、利尿剂5、受体阻滞剂 这五类药物及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,单药或联合治疗。,常用降压药种类的临床选择,利尿剂,利尿剂,噻嗪类:氢氯噻嗪、吲达帕胺(寿比山)髓袢类:呋塞米(速尿)、托拉塞米保钾利尿剂:螺内酯(安体舒通),作用机制:促进肾脏排出体内的钠盐和水分,降低血容量,
18、从而降低血压。数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量,使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,利尿剂,利尿剂,临床应用指征:噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定,特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中,其它降压药单药治疗无效时,加用利尿剂,疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,副作用:小剂量使用通常安全有效,长期大剂量使用可能产生:低钾血症 胰岛素抵抗 脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。,利尿剂,CCB(钙拮抗剂),作用机制:抑制血管平滑肌细
19、胞Ca2+进入细胞内,细胞内Ca2+浓度下降,血管扩张,总外周血管阻力降低。,CCB(钙拮抗剂),临床应用指征:适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,CCB(钙拮抗剂),副作用:二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速,头痛、面红、外踝水肿、便秘等,但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,CCB(钙拮抗剂),注意事项:不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类
20、钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。,ACEI单药应用,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,作用机制,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),临床应用指征:可用于治疗各级高血压。尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),副作用:最常见干咳。首剂低血压反应、高钾血症。严重而罕见的副作用
21、为血管神经性水肿。,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),注意事项:妊娠妇女绝对禁用,因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用,因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症,与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,常用ARB单药应用,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),ARB适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。,阻滞剂单药应用表,非选择性-受体阻滞剂 普萘洛尔(心得安)选择性1-受体阻滞剂 美托洛尔(倍他洛克)比索洛尔(博苏)阿替洛尔(安酰心胺)、-受体阻滞剂 拉贝洛尔(柳
22、胺苄心定)卡维地洛(金络),-受体阻滞剂,作用机制:通过选择性的与-受体结合产生多种降压效应,如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,临床应用指征:主要用于轻、中度高血压,尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。与二氢吡啶类钙拮抗剂联用,可以增加降压效果及减少副作用。,-受体阻滞剂,副作用:常见:疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷,常见于非选择性受体阻滞剂。少见:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛,心力衰竭加重,睡眠障碍。罕见:房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能
23、减退等。,-受体阻滞剂,注意事项:用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时,禁用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象,故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用,但若心率低于50次/分,应减量或停药。哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,固定配比复方制剂:是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成,也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性及疗效,是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不
24、良反应。,固定配比复方制剂,传统复方制剂,新型复方制剂,降压药与非降压药物组成的复方制剂,复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片等,ACEI+噻嗪类利尿剂;ARB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCBARB;二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸,固定复方制剂,a受体阻滞剂单药应用,-受体阻滞剂,作用机制:选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后1-受体相结合,通过扩张血管产生降压效应。,-受体阻滞剂,临床应用指征:主要用于轻、中度高血压。该药最大优点是没有明显的代谢不良反应,可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高
25、脂血症的高血压患者。,-受体阻滞剂,副作用:主要的副作用为体位性低血压,尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者,故应用过程中应监测立位血压。,-受体阻滞剂,注意事项:为防止体位性低血压,首剂应减半,并在入睡前服用。由于受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg;高危患者(伴心脑血管病或糖尿病),对象,第一步,第二步,加
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