高血压药物治疗.ppt

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1、高血压药物治疗,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),提高达标率之路依然很长,血压,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制(，受体),盐机制(氯化钠),体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),维持血压的主要机制,Direct,Adrenergic,Salt,Hormones,快速强效，控制血压,地尔硫卓（1974）,降压药物发展史,肾素抑制剂(ALK)ACE2激动剂(MR-3)ACEI+N

2、O供体结构(NCX899)抗高血压疫苗(CYT006-AngQ6)应用Rheos压力反射,降压药物的种类,利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂,一、利 尿 剂,利尿药 作用方式分类,H2ONa+,K+,B,C,醛固酮,A,袢利尿药(呋塞米)噻嗪类利尿药(吲达帕胺，氯噻酮，氢氯噻嗪)保钾利尿药(螺内酯，阿米洛利),A,B,C,噻嗪型利尿药氢氯噻嗪（HCTZ）氢氟噻嗪 苄氟噻嗪,噻嗪类利尿剂的分类,噻嗪样利尿药氯噻酮吲达帕胺美托拉宗,噻嗪类利尿剂的化学结构,噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻嗪环和磺酰胺基（-SO2NH2）组成某

3、些药物和噻嗪型相似含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管，有共同的药理效应和临床效应，称为噻嗪样利尿剂,利尿药 作用方式,抑制Na+和H2O 降低血容量、每搏输出量和心输出量 从而降低血压抑制Ca2+进入平滑肌细胞 减轻收缩，从而降低外周阻力直接的血管舒张作用,吲达帕胺双重作用机制利尿作用及舒张血管作用,1.利尿作用：20%作用于远曲小管近端，抑制远曲小管皮质对钠的重吸收，从而发挥2.舒张血管作用：高亲脂性，80%作用于血管壁，使血管壁对血管加压胺的高度敏感性恢复,双重作用：肾和血管,循环中游离吲达帕胺（21%）,与血浆蛋白结合的吲达帕胺（79%）,与血管壁高亲脂性结合,PGI2和PGE2合成增加,

4、直接血管作用,作用于肾远曲小管皮质部,增加尿钠排泄,肾利尿作用,血管舒张和抗高血压作用,活性成分从肾脏排出（5%）,皮质稀释节段,Na+Mg+K+,改善动脉管壁的钠超载,Na+,利尿作用,正常，从而降低总外周阻力,二、/受体阻滞剂,交感神经系统激活,b1受体,b2受体,a1受体,靶器官损害,美托洛尔比索洛尔,普萘洛尔,卡维地洛,受体阻滞剂,特拉唑嗪,阻断1受体的作用,阻断2受体带来的副作用,-受体阻滞剂治疗心血管病的机制,减慢心率降低交感神经张力抑制过度、持续的神经激素活性增高减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积,受体阻滞剂,注意事项：用

5、药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱、周围血管疾病患者慎用。,三、钙拮抗剂,钙拮抗剂分类,二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平,苯烷胺类：维拉帕米,氮苯噻嗪类：地尔硫卓,DHP-CCB作用的Ca2+通道亚型,各种DHP类CCB抑制钙通道的类型,既往研究成果L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点二氢吡啶类CCB的降

6、压疗效源自抑制L-型Ca2+通道最新进展多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、T、P/Q-型Ca 2+通道抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益抑制非L-型Ca2+通道改善了单纯L-型CCB的缺陷,-type,-type,T-type在调节肾小球内压中起重要作用,T-type的抑制可以均衡扩张肾小球入/出球小动脉,部分修订的数据来自 Kidney and hypertension.185(1996),基础实验证实：氨氯地平和硝苯地平通常情况下对出球小动脉的影响较小。,N-型Ca2+通道的分布,Bioorg.Med.Chem.Lett.16(2006)798802,大量分布于交感神

7、经末梢在调控交感神经活性中发挥重要作用N-型Ca2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放,可力洛服用前,可力洛服用后,可力洛服用前,可力洛服用后,血压,心率,24小时平均,白天平均(10:00 20:00),夜晚平均(0:00 6:00),Reference：Ther.Res.1995;16:2697,T、N-Type 降低交感神经兴奋性，降血压的同时不增加心率,四、RASI（ACEI/ARB）,AngII的作用机制,血管紧张素II(AngII),已知的作用最强的血管收缩物质,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,分布在人体血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺皮质,介导血管和心肌收缩

8、、垂体激素和醛固酮分泌、水钠重吸收及细胞增殖肥大等,分布在人体胚胎组织，少量分布于成人的心、脑、肾、肾上腺、生殖器官,其生理效应与AT1相反，有调节细胞凋亡、血管扩张、生长抑制作用,研究较少,ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ACEI,ARB治疗高血压的作用机制,肾素血管紧张素系统（RAS）,糜蛋白酶组织蛋白酶G,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，

9、以有效控制夜间血压与晨峰血压,特别注意,应该坚持使用指南推荐使用的降压药物5大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味着可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应该有同等即20%机会作为一线药物使用应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，选择对患者最为合适的药物,常用降压药种类的临床选择,特殊人群降压治疗,联合药物治疗的理由,联合治疗的循证证据,+,Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 7743,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Year

10、s,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,HR=0.90(0.791.02)p=0.1052,阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events=474),氨氯地平 培哚普利(No.of events=429),%,主要终点:非致死MI致死CHD,10%,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)，是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。

11、,37.2,37.9,ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率,ACEI/HCTZN=5733,控制率(%),CCB/ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001 随访30月时,对照组为 140/90 mmHg,主要终点,累积事件发生率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),到达首发CV事件的时间(天),p=0,650,526,.0,0,0,2,中期 数据 Mar 08,20%,JSH 2009,JSH2009去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形,Hypertens Res 2009;32:3107.,联合治疗的变迁,联合治疗方案

12、推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg；血压超过目标水平20/10mmHg;高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量

13、开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,降压治疗流程,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,联合治疗的方式,处方临时联合固定剂量联合,处方联合治疗优缺点,优点 灵活性好，个体化治疗 缺点影响依从性,优点,降压指南一致推荐SPC,固定复方制剂,优点：简化治疗，提高治疗依从性缺点：剂量调整不如单药方便、灵活 目前进口药价相对较高,国产复方降压药,新型长效降压药优于传统的短效药物，但这并不意味着老药就该被彻底抛弃。首先要强调“降压是硬道理”，如果患者经济能力有限，仍可选用价格较为低廉的降压药物复方降压片、北京降压0号等具有价廉、有效等优点，因此广泛用于广大基层高血压病人，但应掌握适应证，不要盲目服用。,与非药物治疗联合,植入装置射频消融,不加药也能降血压？,未来之星新药动态,小结,降压才是硬道理注意除降压以外的综合心血管危险的控制五大类降压药均可作为起始或维持治疗应更多选择有循证医学证据的联合治疗方案根据不同人群特点进行个体化治疗,