广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格（2022年版）.docx

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1、附件广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格（2022年版）附件1广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页附件2-1广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（师承学习人员）附件2-2广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（多年实践人员）附件2-3广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（取得乡村医生执业证书的中医药一技之长人员）附件3中医医术专长综述附件4推荐医师承诺书附件5传统医学师承关系合同书（样式）附件6跟师学习情况书面评价意见（及跟师学习时间列表）附件7继续跟师学习情况表附件8近五年从事医术实践活动情况表附件9从事中医医术实践活动证明附件

2、10患者推荐汇总表（及患者推荐表）附件H中医医师指导医术实践活动情况表（及中医医师指导医术实践时间列表）附件12回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及回顾性中医医术实践（病案）资料）附件13现场中药辨识申报表附件14广东省中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表编号:(20) 号广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页市县（区/市）姓名性别年龄身份证号联系方式（手机）联系地址邮编申报人类别（选择其中一项）师承学习人员（口已取得口未取得本省传统医学师承出师证书）多年实践人员（口已取得口未取得本省传统医学医术确有专长证书）取得本省乡村医生执业证书的中医药一技之长人员从事中医医术实

3、践活动机构名称从事中医医术实践活动的地址市县（市/区）镇（街道）村（路）号申报的专长名称（格式：技术方法+病证范围）申报技术方法类别（勾选一项）m由胴士茹米口外治技术类口内外兼有口内服万药类技术名称：技术名称：指导老师（师承学习人员）姓名联系电话专业技术资格证书的专业名称现从事专业主要执业机构推荐医师1姓名联系电话专业技术资格证书的专业名称现从事专业主要执业机构推荐医师2姓名联系电话专业技术资格证书的专业名称现从事专业主要执业机构说明：1.所有材料用A4纸双面打印或复印。2.编号由市级卫生健康部门统一填写，规则为地市（年份）序列号，如：广州（2021）01号。3.“申报技术方法类别”必须勾选，

4、且技术名称填报完整广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（师承学习人员）市县（市、区）申报人:序号材料名称说明页码1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表国家统一样式2本人有效身份证明复印件3中医医术专长综述（及相关佐证材料）附件34推荐医师承诺书（及两名推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（如有）复印件）附件45传统医学师承关系合同书（复印件）附件56跟师学习情况书面评价意见（及跟师学习时间列表）附件67传统医学师承出师证书（已取得本省传统医学师承出师证书的人员需提交）复印件8继续跟师学习情况表（及附件6-2跟师学习时间列表，已取得本省传统医

5、学师承出师证书的人员需提交）附件79回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）附件1210现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）附件1311近期二寸（约3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片6张不编页码12跟师学习笔记、临床实践记录等连续跟师学习中医满五年的原始记录等相关材料（不与上述材料装订成册）初审部门暂存备查不编页码说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发（2017）31号）。广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（多年实践人员）市县（市、区）申报人:序号材料名称说明页码1中医医术确

6、有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表国家统一样式2本人有效身份证明复印件3中医医术专长综述（及相关佐证资料）附件34推荐医师承诺书（及两名推荐医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（如有）复印件）附件45近五年从事医术实践活动情况表附件86从事中医医术实践活动证明附件9或附件10患者推荐汇总表（及患者推荐表）7中医医师指导医术实践活动情况表（及中医医师指导医术实践时间列表，所从事中医医术实践活动时间在中医药法实施之后的需提交）附件118回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）附件129现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）附件1

7、310传统医学医术确有专长证书（已取得本省传统医学医术确有专长证书人员需提交）复印件11近期二寸（约3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片6张说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发（2017）31号）。广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（取得乡村医生执业证书的中医药一技之长人员）市县（市、区）申报人:序号材料名称说明页码1中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表国家统一样式2本人有效身份证明复印件3中医医术专长综述（及相关佐证资料）附件34推荐医师承诺书（及两名推荐医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（

8、如有）复印件）附件45回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）附件126现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）附件137乡村医生执业证书复印件8近期二寸（约3.5Cm*4.9CIn）免冠正面白底彩色照片6张不编页码说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发（2017）31号）。中医医术专长综述姓名医术专长名称重点介绍：1 .医术渊源（包括通过非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等，形成清晰的、可溯源的传承脉络，师承学习人员、取得乡村医生执业证书的一技之长人员可不介绍）；2 .医术的基本内容及特

9、点（包括独特性）描述；3 .医术专长适应症或适用范围；4 .医术安全性（包含禁忌症、毒副作用）；5 .医术有效性；6 .医术潜在的风险及防范措施。（医术专长超过1个的，按以上顺序逐一介绍，每个医术专长综述不超过3000字,需按本页表格下方要求提供相关佐证材料。）本人对以上填写内容真实性做出承诺，如有虚假，愿意按照中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法有关规定，承担相应后果。申报人签名并按手印：年月日需附下列材料：医术渊源、方法独特性、有效性等佐证材料（可附多页）。师承学习人员、取得乡村医生执业证书的一技之长人员不需提交医术渊源的佐证材料。推荐医师承诺书推荐医师基本情况姓名性别职称身份

10、证号联系电话执业类别最近一次医师定期考核合格年度年专业技术资格证书的专业名称主要执业机构所在科室被推荐者基本情况姓名职业性别身份证号联系电话申报的中医医术专长从事中医医术活动的机构名称从事中医医术活动的地址市县（市/区）镇（街道）村（路）号从事中医医术活动的时间年月至年月（共年月）荐师被荐的系熟程更推医与推者关及悉旗本栏目填写内容包括：1.何时通过何种途径认识被推荐者；2.介绍被推荐者医术实践（跟师学习）的职业道德情况；3.被推荐者中医基础理论、基本技能掌握情况。推荐医师意见本栏目填写内容包括：1.申报的医术专长的医术渊源（推荐多年实践人员参加考核的需介绍）；2.申报的医术专长的独特性、安全性

11、及疗效等。推荐医师承诺本人承诺：一、已阅读中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局关于中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理的实施细则对推荐医师的要求。二、从事专业与被推荐者相关，符合推荐医师条件。三、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”之规定有充分的了解。四、

12、了解被推荐者从事中医医术实践活动的地点（机构）及申报的医术专长，并确认其从事中医医术实践活动满五年，推荐内容真实准确，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。五、愿配合审核部门的调查核实工作。推荐医师签名并按手印：年月日需附下列材料：推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书（如有）等复印件。（核对人加具“与原件相符”意见，签名并加盖单位印章）指师签公传统医学师承关系合同书（样式）导老师承人员订日期证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：性别：出生年月：单位名称及地址:姓名：性别：出生年月：单位名称及地址或家庭住址:依据中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行

13、办法（卫生计生委令第15号）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止,总计不少于700工作日（需有教学记录）。二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1 .中医（民族医）专业基础知识与基本技能:2 .中医（民族医）学术经验:3 .中医（民族医）技术专长:五、师承教学的方式方法:六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传

14、授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量地完成带教任务。七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度,勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。八、其它:本合同一式伍份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,其中甲乙双方各执一份，指导老师的带教机构与负责监督管理的卫生健康管理部门各留存一份，公证机构留存备案一份，均具有同等法律效力。

15、甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）：签订日期：年月日签订日期：年月日注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。说明：1、本师承关系合同书自2019年12月24日印发粤中医办函2019139号起执行，2019年12月24日之前已签订的合同书继续有效。2、申报中医医术确有专长人员医师资格考核时请同时附指导老师的医师资格证书医师执业证书专业技术斐格证书（如有）等复印件（核对人加具“与原件相符”意见，签名并加盖单位印章）附件6-1跟师学习情况书面评价意见申报人性别年龄学历指导老师基本情况姓名职称职务工作单位

16、（主要执业机构）单位负责人未出师人员姓名身份证号带教起止时间师承合同管理情况公证时间年月日存档时间年月日存档机构带教机构跟师学习时长（工作日）年年年年年年天天天天天天累计5年共工作日（详细时间见跟师学习时间列表，附件6-2）指导老师意见（介绍师承人员临床实践时长是否达到要求，跟师学习笔记是否齐全，跟师学习内容是否符合要求；临床实践职业道德情况，中医基础理论、基本技能掌握程度，申报专长的独特性、安全性及疗效等）出师结论：本人承诺以上内容属实，如有虚假，愿按照国家卫生计生委第15号令的规定承担相应的法律责任。指导老师签名：年月日带教机构意见（重点核实师承人员临床实践时间是否达到5年共700个工作日

17、，跟师学习笔记是否齐全，跟师学习内容是否符合实施细则的要求）负责人（签名）:单位（或管理科室）名称（盖章）：年月日指导老师主要执业机构意见（指导老师不在主要执业机构带教的须填写本栏目，主要执业机构主要核对指导老师在带教机构多点执业的时间是否达到5年700个工作日）核对人：负责人（签名）：单位（或管理科室）名称（盖章）：年月日说明：1.本表由指导老师填写，经指导老师带教机构及主要执业机构加具意见；2.跟师学习时长根据跟师学习笔记、临床实践记录等进行填写；3.实施细则是指广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局关于中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理的实施细则（粤中医（2018）29号）。4、

18、指导老师如已退休，主要执业机构不需要加具意见。跟师学习时间列表（年）申报人：指导老师:师承人员签名：年月 日指导老师签名：年月 日月份跟师学习具体日期累计时长（工作日）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月H月12月小计说明：1、本表每年度填写一份；2、指导老师带教机构不在工作单位（主要执业机构）,属多点执业带教的，请附指导老师与带教机构的合同（协议）书复印件。继续跟师学习情况表（本表适用于已取得传统医学师承出师证的人员）申报人性别年龄学历指导老师基本情况姓名职称职务工作单位（主要执业机构单位负责人未出师人员姓名身份证号带教起止时间原师承学习情况师承合同公证时间年月日出师考核时间年月日带教

19、机构继续跟师学习情况是否签订合同口是否合同是否公证口是否公证时间年月日存档时间年月日跟师学习开始时间年月日跟师学习结束时间年月日带教机构继续跟师学习时长（工作日）年年年天天天累计2年共工作日，详细时间见继续跟师学习时间列表（附件6-2）指导老师意见（介绍师承人员临床实践时长是否达到要求，跟师学习笔记是否齐全，跟师学习内容是否符合要求；临床实践职业道德情况，中医基础理论、基本技能掌握程度，申报专长的独特性、安全性及疗效等。）本人承诺以上内容属实，如有虚假，愿按照国家卫生计生委第15号令的规定承担相应法律责任。指导老师签名：年月日带教机构意见（重点核实师承学习人员跟师学习时间是否达到2年共280个

20、工作日，跟师学习笔记是否齐全，跟师学习内容是否符合实施细则的要求。）负责人签名：单位（或管理科室）名称（盖章）：年月日指导老师主要执业医疗机构意见（指导老师不在主要执业机构带教的须填写本栏目，主要执业机构主要核对指导老师在带教机构多点执业的时间是否达到2年280个工作日。）核对人签名：负责人签名：单位（或管理科室）名称（盖章）：年月日说明：1.本表由指导老师填写，经指导老师带教机构及主要执业机构加具意见；2.跟师学习时长根据跟师学习笔记、临床实践记录等进行填写；3.实施细则是指广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局关于中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理的实施细则（粤中医（2018）29

21、号）。4、指导老师如已退休，主要执业机构不需要加具意见。近五年从事医术实践活动情况表（多年实践人员）申报人:年度医术实践活动地点累计工作日服务人数合计申报人签名并按手印：年月日从事中医医术实践活动证明（供村（居）委会或县级卫生健康中医药主管部门用）兹证明：姓名性别出生年月身份证号从事中医医术实践活动机构名称从事中医医术实践活动地址市县（区/市）镇（街道）村（路）号从事中医医术实践活动时间年月至年月（共计年月）经办人：联系电话：负责人（签名）：单位名称（盖章）：年月日患者推荐汇总表被推荐者：身份证号：序号患者姓名-一二tu性另身份证号现联系电话通讯地址就诊时情况否亲或在害系是近属存利关就诊时间就

22、诊机构名称就诊地点所患疾病（或就诊原因）12345678910说明：1、本表根据10名患者的患者推荐表汇总而成；2、10名患者就诊时间需跨5个年度以上。-20-患者推荐表（多年实践人员）被推荐者:推荐患者姓名性别鬻鬻通讯地址推者况被荐情从事中医医术实践活动的机构名称从事中医医术实践活动的地址市县（市/区）镇（街道）村（路）号从事中医医术实践活动时间从年月到年月（共计年月）荐者诊情无推患就时说就诊时间年月日就诊时年龄就诊机构名称就诊地点所患疾病（或就诊原因）工作单位（或家庭住址）推荐理由简要介绍诊疗过程、治疗效果等，并附在被推荐者从事医术实践活动机构就诊的佐证材料（如病历或处方/治疗单/门诊日志

23、/收赛凭证等原始记录的复印件）。承诺意见：本人自愿推荐参加年度广东省中医医术确有专长人员医师资格考核。本表填报的信息全部真实准确，如有虚假并造成不良后果，本人愿意承担一切后果。同时承诺本人与被推荐者不存在近亲属或利害关系，并配合审核部门的调查核实工作。推荐人签名并按手印：年月日需附下列材料：1、推荐患者的身份证复印件（并经推荐患者签名确认）；2、在被推荐者从事医术实践活动机构就诊的相关佐证材料（如：病历或处方/治疗单/门诊日志/收费凭证等原始记录的复印件）。中医医师指导医术实践活动情况表指导医师基本情况姓名性别出生年月身份证号联系电话执业类别最近一次医师定期考核合格年度年医师资格证书编码医师执

24、业证书编码主要执业机构所在科室申报人基本情况姓名性别职业联系电话身份证号出生年月申报的医术专长指导中医医术实践活动的机构名称指导中医医术实践活动的地址市县（市/区）镇（街道）村（路）号指导中医医术实践活动的时间年月至年月（共年月，具体时间见中医医师指导医术实践年度列表附件Ib2）指导医师意见（介绍申报人的临床实践职业道德情况，中医基础理论、基本技能掌握程度，申报专长特点、安全性、疗效等）指导医师承诺本人已阅读中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局关于中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理的实施细则对指导医师的要求，本人符合指导医师条件。本人承

25、诺，以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。同时，承诺配合审核部门的调查核实工作。指导医师签名并按手印：年月日说明：多年实践人员所从事的中医医术实践活动在中医药法实施（即2017年7月1日）之后的，由指导医师填写本表。附件11-2中医医师指导医术实践时间列表（年）申报人：身份证号：指导医师:月份指导医术实践活动具体日期累计工作日1月2月3月1月5月6月7月8月9月10月H月12月小计申报人签名并按手印：指导医师签名并按手印：年月曰年月曰说明：本表每年度填写一页需附下列材料：1、指导医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书（如有）等复印件（核对人加具“与原件相符

26、”意见，签名并加盖单位印章）。2、指导医师所在单位的医疗机构执业许可证（副本）或中医诊所备案证复印件（加盖医疗机构公章）回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（本表根据附件12-2整理）申报人：身份证号：申报专长：序号患者姓名Lt性另现联系电话工作单位或家庭住址就诊时情况否亲或在害系是近属存利关就诊时间就诊时年龄就诊机构就诊地点所患疾病12345说明：本表根据回顾性中医医术实践（病案）资料附件12-2整理而成，按要求填报。-24-回顾性中医医术实践（病案）资料申报人：申报专长：患者姓名性别现联系电话现住址或工作单位以下信息按患者就诊时情况填写诊息就自就诊时间：年月日就诊时年龄：就诊机构：就诊地点

27、：就诊时住址或工作单位：问诊主诉：现病史：望、IX、切诊：诊断：（病名后的括号内写证型）治法：处方：（技术方法或方名、药味及剂量）二诊（三诊）记录（如有，参照首诊要求整理）按语：本病案在治疗上的特点及治疗效果总结（不超过500字，并附相关佐证材料）本人承诺上述内容真实准确。申报人签名并按手印：年月日说明：1、需提供患者在就诊机构就诊的相关佐证材料（如：病历或处方/治疗单/门诊日志/收赛凭证等原始记录的复印件）；2、本病案在治疗上的特点及治疗效果，可附相关佐证材料进行说明。现场中药辨识申报表申报人姓名申报医术专长1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常

28、用药物汇总常用方剂共方常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。是否有毒性药物口否，口是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。（一）常用药物表序号药称中名序号中药名称序号药称中名序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920解毒方羽广东省中医医术确有专长人员医师资格考核

29、人员信息汇总表填写说明：1、请在每个单元格中填写相应信息，不得合并单元格.2、”申报人类别”和“中医医术专长类别”请通过下拉列表选择指定内容。3、本表信息将用于制作证书，请确保姓名、性别、身份证号、申报专长等信息的准确性。4、市级卫生健康中医药管理部门需同时提交此表纸质版（盖单位公章）和可编辑电子版（excel版本）。序号编号所在地市所在县（区）姓名二-tu性另身份证号联系电话联系地址申报人类别申报的中医医术专长指导老师（师承学习人员填写）推荐医师1信息推荐医师2信息类别中医药技术方法治疗的疾病名称姓名主要执业机构联系电话姓名主要执业机构联系电话姓名主要执业机构联系电话12345678-28-

30、中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年月至年月医术专长近五年服务人数文化学习经历跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日指导老师基本情况姓名性别民族工作单位中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长指导老师意见签字：日期:推荐材料推荐医师基本情况姓名性

31、别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月3地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）二月二；填表说明L本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使

32、用。2 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .第12页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7 .工作单位：没有工作单位者，填“无8 .身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9 .跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11 .近五

33、年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。12 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13 .指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。14 .指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15 .推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16 .推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓

34、名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长近五年服务人数学习途径自学口家传口跟师口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日推荐材料推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别

35、职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明L本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .第1一2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4 .表内

36、的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7 .工作单位：没有工作单位者，填“无北8 .医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10 .近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11 .医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12 .个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14 .推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15 .推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。