精神障碍社区康复服务机构晨检、巡查、等级评估标准表、服药、居家康、辅助性就业、伙伴互助教学相关表单.docx

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1、附录A（规范性）精神障碍社区康复服务机构晨检记录表精神障碍社区康复服务机构晨检记录表见表A.1。表A.1精神障碍社区康复服务机构晨检记录表时间：罩察事项姓名精神状态是否正常行为是否正常衣着是否得体个人卫生是否清洁语言是否清晰药物（晨）是否服用备注：服务人员从观察精神障碍人员的眼神、面部表情、脸色等方面的状态与行为，通过标注“是”或“否加以界定。检查人签名:附录B（规范性）精神障碍社区康复服务机构巡查记录表精神障碍社区康复服务机构巡查记录表见表B.1。表B.1精神障碍社区康复服务机构巡查记录表时间巡查区域巡查内容及反馈巡查人备注附录C（资料性）精神障碍人员危险等级评估标准表O级：无符合以下15级

2、中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物；对特定人员有攻击行为；能被劝说制止：3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；对特定人员有攻击行为；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人；自伤、自杀；不能接受劝说而停止；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。附录D（规范性）精神障碍社区康复服务机构活动记录表精神障碍社区康复服务机构活动记录表见表DJ。表D.1精神障碍社区康复服务机构活动记录表年月日活动名称活动类型室外活动口室内活动时间地点组织者参加活动人数一、活动目的二、活动

3、内容三、活动总结（照片粘贴）附录E（规范性）精神障碍社区康复服务机构心理干预记录表精神隙碍社区康复服务机构心理干预记录表见表E.1。表E.1精神障碍社区康复服务机构心理干预记录表姓名：年龄：问题：干预次数:表现：原因：口个人家庭自然原因咨询态度：友好合作口敷衍了事口生硬不合作其它干预方式：口音乐疗愈口系统脱敏自我暗示“房树人”测试分析口沙盘游戏口开导：口意象对话口引导劝慰说服暗示注意力转移其它行为矫正：口强化口塑造惩罚消退情绪宣泄：叫喊口运动其它口呼吸调节：催眠口冥想其它干预记录：咨询师签名：干预时间：附录F（规范性）精神障碍社区康复服务机构转介表精神障碍社区康复服务机构转介表见表F1。表F.

4、1精神障碍社区康复服务机构转介表姓名性别年龄民族联系电话身份证号码住址监护人姓名监护人联系电话与患者关系康复需求病史服药情况症状转介单位转入单位转介时间附录G（规范性）精神障碍社区康复服务机构服药相关表单精神障碍社区康复服务机构服药委托书见表G.1。表G.1精神障碍社区康复服务机构服药委托书服药人姓名：身份证号码:诊断或医嘱：（需附诊断证明或医嘱）监护人（委托人）：联系电话：身份证号码:服务人员（受托人）：联系电话：身份证号码:受托内容：本人（姓名、与服药人关系）委托处理服药人在（机构名称）接受服务期间服药事宜，服药的具体药名、剂量、时间如下：本授权委托书自委托人签名之日生效，服药期间出现任何

5、问题，（机构名称）不承担责任。委托人（签名）：年月日受托人（签名）：年月日精神障碍社区康复服务机构服药登记表见表G.2o表G2精神障碍社区康复服务机构服药登记表日期姓名药品名称1药物副作用12233嘱托服药时间早嘱托服药剂量与服用方法1中2晚3（喂服/自服）时间早（喂服/自服）剂量与服用方法1中2晚3喂服人员签名备注附录H（规范性）精神障碍社区康复服务机构居家康复服务相关表单精神障碍社区康复服务机构居家康复服务协议见表H.1。表H.1精神障碍社区康复服务机构居家康复服务协议甲方（机构）：乙方（精神障碍人员）：丙方（监护人）：为有效开展居家康复服务事宜，双方（三方）达成如下协议：1 .乙（丙）方

6、自愿，并向社区、街道提出申请，要求进行居家康复服务。2 .经甲方评估，乙方符合居家康复服务条件，甲方提供相应服务。3 .乙（丙）方应如实反映乙方心理特征，身体情况，既往病史，近期病情及服药情况,不得隐瞒。4 .甲方按约定向乙方提供相应服务，但不承担监护人法定义务。一、服务内容及时间以定期上门服务、“呼叫”服务为基本形式，为精神障碍人员提供心理干预、户外活动、服药跟踪、家政等服务。居家康复服务频次为每月2次，每次服务时长1小时，服务人员必须2人及以上（最好是1男1女）。二、双方的权利义务（一）甲方的权利、义务1 .甲方应根据协议约定的服务内容，认真做好乙方的服务工作，在服务中尊重乙方，同时要保护

7、乙方隐私权利。2 .甲方提供服务要满足服务时长，保证服务质量；乙方在服务时段外突发的意外不测,甲方无过错，不承担责任。3 .甲方应如实填报服务记录,不得弄虚作假。（二）乙（丙）方的权利、义务L乙（丙）方要如实详细填写信息采集表，如因隐瞒病史产生的一切后果，均由乙（丙）方自行负责。4 .甲方提供居家康复服务时，乙（丙）方应积极配合参与必要的活动。5 .乙（丙）方在接受居家康复服务中，不得有伤害甲方的行为。6 .服务结束后，对服务工单要据实签名。三、甲方在服务期间，如发生以下情况之一的，甲方有权终止服务协议。1 .乙方患有传染性疾病。2 .乙方处于发病期间且病情不稳定，需要住院治疗。3 .乙方患有

8、严重的器质性疾病（心、肝、肾、脑、糖尿病等），需要住院治疗的。4 .乙方拒不配合甲方服务的。5 .其它原因不宜继续进行服务的。四、其它事项1 .本协议未尽事宜，可由双（三）方另行协商签订补充协议。2 .本协议双（三）方签名有效。3 .协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。甲方签章：乙方签名：丙方签名：联系电话：联系电话：联系电话：年月精神障碍社区康复服务机构居家康复服务工单见表H.20表H.2精神障碍社区康复服务机构居家康复服务工单姓名性别年龄残疾证号码家庭住址服务地点联系电话时一时服务时间月服务内容现场照片粘贴满意度服务对象需求满意度：满意口比较满意不满意服务对象需求：本人（监护人）

9、签名服务人员签名备注每次服务现场记录，签名确认，不得作假。附录I（规范性）精神障碍社区康复服务机构辅助性就业相关表单精神障碍社区康复服务机构辅助性就业人员评估表见表L1。情绪管理序号评估内容评分标准1不停漫步，或跟随照料者，或晚间要求外出1232用餐或如厕异常行为（不知饥饱、异食、玩弄排泄物、如厕障碍等）1233有错认、幻觉或者妄想（怀疑被害、被偷被盗、嫉妒）1234易发火，胡言乱语，骂人1235日夜颠倒，白天睡，夜里不睡，反复上下床1236兴奋、无目的大喊大叫1237异常举动，苦恼128抑郁，消沉，压抑，情绪低落，什么都不想做1239实施暴力，冲动伤人12310高度敏感，焦虑烦躁123社会交

10、往1处理情绪（了解情绪、面对挫折、缓解情绪）1232学会说话（说话注意场合、时机，多说赞美的话，说话诚实，敢于认错）1233认识同事（自我介绍、相互认识、同事关系）1234互动礼仪（眼神友好、表情微笑、称呼尊重）1235有效沟通（及时报告反馈、接受指导批评、正确表达诉求）1236化解矛盾（认识矛盾、换位思考、主动表现）123财物管理1懂得钱的作用，面值互换1232懂得去银行存取1233会线上支付1234有计划购买所需物品123生活能力1吃（吃饭礼仪、分辨食物可否食用、熟悉用餐场所）1232住（熟悉钥匙使用、厨房安全、电器使用）1233衣（四季穿着搭配、系鞋带、拉拉链、换季衣服整理）1234行（

11、认识上下班路线、识别交通标识、走失时懂得求助）1235乐（有业余爱好、会休闲娱乐）123合计备注1分（正向少、负向多）；2分（正向、负向基本均等）；3分（正向多、负向少）。表1精神障碍社区康复服务机构辅助性就业人员评估表精神障碍社区康复服务机构辅助性就业人员考核表见表L2o表I.2精神障碍社区康复服务机构辅助性就业人员考核表项目评估内容评分标准团队合作123工作持续性123工作态度123出勤率123安全意识123工作完成合格率123礼仪（尊重他人）123遵守制度123服从与执行123合计备注：精神障碍社区康复服务机构辅助性就业人员月统计表见表L3。表1.3精神障碍社区康复服务机构辅助性就业人员

12、月统计表机构名称：填表日期：序号姓名性别年龄残疾证号码辅助性就业项目名称月劳动时间（小时）月劳动报酬（元）签名备注12345678910附录J（规范性）精神障碍社区康复服务机构伙伴互助教学相关表单精神隙碍社区康复服务机构伙伴互助教学教案见表J.lo表J.1精神障碍社区康复服务机构伙伴互助教学教案教学时间伙伴互助志愿者（姓名）教学地点课题教学目标教学内容（重点、难点）伙伴互助模式（独立、辅助、团体等）教学效果（学员课上表现、课后反馈等）课后反思精神隙碍社区康复服务机构伙伴互助教学评估量表见表J.2。表J2精神障碍社区康复服务机构伙伴互助课堂教学评估量表时间：人数：伙伴互助志愿者（姓名）：科目：课

13、题：评分标准得分教学目标10分目标明确，能体现各个层次精神障碍人员的不同要求，使他们在原有基础上学有所得，发展潜能。4目标恰当，符合每个精神障碍人员的实际情况。3目标具体，有知识性、情感性、发展目标。3教学内容10分教学内容适度，照顾各个层次精神障碍人员的接受能力。4注重教学内容的生活化，接近精神障碍人员的实际生活。3突出学科特点，注重新旧知识联系，基础性和系统性相结合。3教学方法10分分类分层次教学，照顾个别差异。4小步子、多循环，运用多种方法充分练习巩固，强化记忆。2尽可能采用实物、图片、肖像等直观手段，以及信息技术和课堂教学的整合，帮助精神障碍人员理解、掌握知识。2合作学习，互动性强。2

14、教学过程35分教学时间安排合理，环节清楚，循序渐进。5教学重点突出，能用适当的方法帮助精神障碍人员化解难点。5集体教学和个别教学有机融合，有效地实施分类分层次教学和个别辅导教学。6充分运用直观教具和多媒体教学，激发精神障碍人员的学习兴趣。5精神障碍人员积极主动参与学习，伙伴互助志愿者引导有方，课堂气氛融洽。5伙伴互助志愿者多使用鼓励性语言，会善待和赏识学员。4课堂练习和提问解答及时强化，及时反馈。5授课人员基本功20分教学知识准确无误，教学语言亲切，口语清晰，教态自然大方。5板书工整，设计合理。6有驾驭课堂的能力，能灵活处理课堂中突发事件。5谦和善诱，对精神障碍人员具有爱心、耐心、责任心。4教

15、学效果15分精神障碍人员能主动参与、积极操作，在知识、技能、潜能发展上都有所提高，得到适合自身发展需要的教育。15备注如教学知识出现科学性错误或区别对待精神障碍人员，扣除总分的20-30分。合计附录K（规范性）精神障碍社区康复服务基本流程精神障碍社区康复服务基本流程见图K.1。图K1精神障碍社区康复服务基本流程附录L（规范性）精神障碍社区康复机构康复服务评估相关表单精神障碍社区康复机构康复服务初期评估见表L1。表L.1精神障碍社区康复服务机构康复服务初期评估评估小结：目前优劣状况优势：劣势：拟寻求的家庭及社会资源：_初期目标：_食疗：禁忌食物：一接受服务前拍摄日期：初期评估时拍摄日期:（照片粘贴）（照片粘贴）精神障碍社区康复机构康复服务中期评估见表L20表L.2精神障碍社区康复服务机构康复服务中期评估评估小结：_目前优劣状况优势：劣势：己寻求到的家庭及社会资源：中期目标：一食疗：禁忌食物：一初期评估时拍摄日期：中期评估时拍摄日期:（照片粘贴）（照片粘贴）精神障碍社区康复机构康复服务终期评估见表L30表L.3精神障碍社区康复服务机构康复服务终期评估评估总结：目前优劣状况优势：劣势：己寻求到的家庭及社会资源：终期目标：食疗：禁忌食物：一中期评估时拍摄日期：终期评估时拍摄日期:（照片粘贴）（照片粘贴）