关于进一步深化医疗保障基金监管制度体系改革方案.docx

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1、关于进一步深化医疗保障基金监管制度体系改革方案为深化我市医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，提升医保治理能力，保障医保基金安全，根据省人民政府办公厅关于印发省深化医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求（-）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实国家医保基金监管制度体系改革要求，按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，以市委提出的“全域融合、改革创新、绿色转型、奋进争先”为主体要求，以“智铜道合、强富美优”为发展目标定位，推进医保基金监管制度体系改革,加快构建全领域、全流程的基金

2、安全防控机制，坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感,促进我市医疗保障事业健康持续发展。（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。（三）主要目标。到2025年，我市基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规

3、范化、常态化，并在实践中不断发展完善。二、健全基金监管制度（四）健全监管法规制度。1 .贯彻执行国家医保基金使用监督管理条例及其配套办法，加快制订我市医保基金监管相关制度。（市医保局负责，市司法局协同，完成时间：2024年底前）2 .完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。（市医保局负责，市卫生健康委协同，完成时间：2022年底前）3 .落实医疗卫生行业诊疗标准，推进临床路径管理，落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（市卫生健康委负责，完成时间：2025年底前）（五）健全监督检

4、查制度。L坚持分类管理与分级负责相结合，统筹做好线上、线下监管和“双随机、一公开”监管，建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、专家审查、飞行检查等监督检查制度。综合采取现场检查和非现场检查等方式，对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。探索建立第三方力量驻院巡查制度，协助做好医保日常监督工作。（市医保局负责，市卫生健康委协同，完成时间:2025年底前）2 .建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，将购买第三方监管服务纳入政府购买服务预算管理，推行按服务绩效付费。涉及医保基金违规使用的，按规定退回

5、。（市医保局负责，市财政局协同，完成时间：2025年底前）（六）健全智能监控制度。L加强与定点医药机构信息系统联通，推进医保费用直接结算、监管数据直接采集，强化对定点医药机构的事前提醒、事中监管。（市医保局负责，市卫生健康委协同，完成时间:2023年底前）3 .加强部门间信息共享，按规定依托药品、医疗器械供应企业税务发票共享数据，开展药品、医用耗材进销存实时管理。（市医保局负责，市税务局、市卫生健康委、市市场监督管理局协同，完成时间：2025年底前）4 .针对欺诈骗保行为特点，加强药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库建设，进一步完善智能监控规则。推广应用视频监控、

6、生物特征识别技术，实现医保身份智能核验。推进异地就医、购药即时结算，将异地结算数据纳入监管范围。依据全国统一的技术标准、业务规范，加快构建全市医保智能监控信息系统。（市医保局负责，市卫生健康委、市市场监督管理局协同，完成时间：2025年底前）（七）健全信用管理制度。L加快构建以信用为基础的新型监管机制，推动建立定点医药机构信息报告制度。（市医保局负责，市卫生健康委协同，完成时间：2023年底前）5 .分类建立定点医药机构、参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。（市医保局负责，市

7、卫生健康委协同，完成时间：2024年底前）6 .建立医疗保障领域守信联合激励与失信联合惩戒制度，规范守信联合激励和失信联合惩戒对象名单管理工作。依法依规实施信用分级分类监管，加强对诚信行为的鼓励，对失信行为的公示、预警和惩戒。（市医保局负责，市发展改革委、市卫生健康委、市市场监督管理局协同，完成时间:2024年底前）7 .积极开展定点医药机构信用承诺和信用提醒约谈，形成事后惩戒与事前提醒教育并重的信用管理格局。（市医保局负责，市发展改革委协同，完成时间：2022年底前）（八）健全综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机

8、制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，落实定点医疗机构医保工作院长负责制。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况审计监督，督促相关部门履行监管职责，关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。司法部门负责指导并协助医疗保障部门规范行政执法、完善

9、基金监管政策文件等。其他各相关部门要大力配合，协同推进改革实施。（市医保局负责，市卫生健康委、市市场监督管理局、市审计局、市公安局、市司法局协同，完成时间：2023年底前）（九）健全欺诈骗保惩处制度。综合运用协议、行政、司法等手段，依法依规对欺诈骗保单位和个人从严从重处理。对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象

10、名单，实施联合惩戒。（市医保局负责，市卫生健康委、市市场监督管理局、市公安局协同，完成时间:2023年底前）三、加大社会监督力度（十）落实举报奖励政策。按有关规定对举报人进行奖励。畅通投诉举报渠道，鼓励公众举报医保基金使用违法违规问题。加强举报人隐私保护，保障举报人信息安全，对打击报复举报人的行为，依法依规严肃处理。（市医保局负责,市公安局协同，完成时间：2022年底前）（十一）营造社会监督良好氛围。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者、医药机构代表、参保人员等担任医保基金监管社会监督员，对定点医药机构、经办机构

11、及工作人员、参保单位（人员）进行广泛深入监督，及时办理社会监督员反馈的意见建议。建立对欺诈骗保典型案例曝光工作机制。探索邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作机制，实现政府监管与舆论监督良性互动。（市医保局负责，完成时间：2022年底前）（十二）强化行业组织自律。积极推动医药卫生和医疗保障行业组织发展，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，完善内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监督和社会监督。（市医保局、市卫生健康委、市市场监督管理局分别负责，完成时间:2024年底前）四、保障措施（十三）坚持党的领导

12、。完善基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人履行基金监管责任的监督考核与执纪问责。（市医保局、市卫生健康委负责、市市场监督管理局分别负责，完成时间：2023年底前）（十四）强化政府主导。压实政府属地责任和监管责任,充分发挥各区（市）人民政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。强化医疗保障部门对基金监管的责任，建立健全联席会议制度，统筹协调基金监

13、管重大行动、重大案件查处等工作。（市、区（市）二级政府负责，完成时间：2022年底前）（十五）统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金运行管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清单管理制度。完善医保定点医药机构协议管理办法，强化协议条款及指标约束作用，实行动态管理，完善退出机制。深化医保支付方式改革，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，加强医保目录、结算等管理，实施区域点数法总额预算和按病种分值（DlP）付费。（市医保局负责，完成时间：2025年底前）（十六）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，增强医保对医药服务的激励约束作用。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医

14、院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管。完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（市医保局、市卫生健康委、市财政局分别负责，完成时间：2025年底前）（十七）加强基金监管能力建设。建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。加大业务培训和行风教育，推进监管队伍专业化、规范化。明确行政监管与经办稽核的职责边界，健全经办机构内控制度，强化内部权力制衡机制。聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政

15、资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。（市医保局负责，市财政局协同，完成时间：2025年底前）五、工作要求（十八）加强协调联动。应建立市医疗保障基金监管联席会议制度。各区（市）要建立相应的联席会议制度，负责整项工作协调、推动。市医保局要加强对本实施方案的组织协调和督促指导，及时调度推进。发展改革、公安、司法、财政、卫生健康、审计、税务、市场监管等市直部门要依法履行相应职责，落实相关改革任务。（十九）加强组织实施。医保基金监管制度体系改革是深化医疗保障制度改革的一项重点任务，政策性强、社会关注度高。各区（市）政府要高度重视，按照统一部署，制定权责清单，明确医保基金监管职责和任务，结合实际抓

16、紧制定切实可行的贯彻实施办法，积极稳妥推进。（二十）加强宣传引导。各地、各有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要性，及时总结和宣传推广好经验好做法，广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革，为医保基金监管制度体系改革顺利推进营造良好氛围。附件：L市医疗保障基金监管联席会议制度2.联席会议成员名单附件1市医疗保障基金监管联席会议制度为加强医疗保障基金使用监督管理，保障医疗保障基金安全，根据国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（2020）20号）、省人民政府办公厅关于印发省深化医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知（赣府厅字（2020）90号）相

17、关要求，经市政府研究，决定建立市医疗保障基金监管联席会议制度（以下简称联席会议）。一、工作职责（-）分析研判医疗保障基金监管形势，研究医疗保障基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施，协调开展医疗保障基金监管相关工作。（二）加强部门合作，推进部门之间联合检查，案件信息和线索及时移送，促进监管结果协同运用。（三）推动医疗保障基金监管信用信息共享、互认、联合惩戒，建立可借鉴、可复制、可推广的医疗保障基金监管体系。（四）通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等有关情况，促进部门协作配合、信息共享。（五）加大对各区（市）医疗保障基金监管工作的指导和督促力度。（六）研究与医疗保障基金监管工作有关的重要问题，

18、向市政府提出建议。（七）完成市委、市政府交办的其他事项。二、成员单位及工作职责联席会议由市医疗保障局、市发展改和革委员会、市公安局、市民政局、市司法局、市财政局、市卫生健康委员会、市审计局、市市场监督管理局、市税务局组成，市医疗保障局为牵头单位。联席会议召集人由市政府分管副市长担任，副召集人由市政府分管副秘书长和市医疗保障局主要负责同志担任，联席会议成员为各成员单位分管负责同志。联席会议可根据工作需要调整成员单位，联席会议成员因工作变动需要调整的，由所在单位及时向联席会议办公室提出变更。联席会议办公室设在市医疗保障局，负责联席会议日常工作，市医疗保障局分管负责同志任办公室主任。联席会议设联络员

19、，由各成员单位相关科室负责同志担任。各成员单位职责如下：市医疗保障局：负责牵头研究制定医疗保障基金监管相关政策，制定打击欺诈骗保措施；牵头组织联合检查、交叉检查、飞行检查；向相关部门通报涉嫌欺诈骗保的案件，向公安机关移送涉嫌欺诈骗保犯罪案件；为成员单位调查涉嫌欺诈骗保案件提供业务咨询和人员支持；负责联席会议办公室日常工作。市发展和改革委员会：指导并协助医疗保障部门按照社会信用体系要求和规范，制定完善医疗保障基金监管信用指标、信用评价、信用档案、信用结果应用、红黑名单和联合惩戒机制。将医疗保障基金监管信用体系纳入社会信用体系范畴，协调各信用成员单位信用信息的互通共享。市公安局：负责依法查处打击各

20、类欺诈骗保等违法犯罪活动；加强与医疗保障部门的协作配合，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展调查，符合立案条件的，及时立案、侦查、处理；对医疗保障部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持；及时向医疗保障部门提供户籍注销信息核查比对服务。市民政局：加强与医疗保障部门信息对接，主动及时提供民政救助对象、市内亡故火化人员相关信息，防止骗保套保。市司法局：加强与医疗保障部门信息对接，指导并协助医疗保障部门规范行政执法、完善基金监管政策文件等。市财政局：加强医疗保障基金预算管理，按规定落实市本级财政补助资金；配合做好医疗保障基金的监督管理工作，及时共享医保基金监管相关数据并实行联合惩戒。市卫生健康委员会

21、：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。促进合理检查和合理诊疗，依法处理医疗机构和相关人员的违法行为。市审计局：根据相关规定，加强对医保基金使用情况的审计监督，将涉嫌欺诈骗保问题移送相关部门查处。市市场监督管理局：负责加强药品质量监管，对医疗机构和零售药店的药品进货渠道进行监督检查，打击非法渠道购进药品的行为；查处价格收费违法违规行为等不正当竞争行为。市税务局：提供多种缴费服务，及时与医疗保障部门对接共享征缴信息。三、工作规则（-）联席会议原则上每半年召开一次，可以根据工作需要定期或不定期召开会议或联络员会议，由召集人或召集人委托的副召集人主持，联席会议成员

22、及联络员参加。（二）联席会议由联席会议办公室提出需研究解决的问题和事项，报召集人审定会议议题，确定会议时间和形式。（三）联席会议以会议纪要形式明确会议议定事项，由召集人签署后发各相关单位，重大事项及时向市委、市政府报告。（四）联席会议办公室不制作印章，由市医疗保障局代章。四、工作要求（-）各成员单位要按照职责分工，主动研究医疗保障基金监管的有关问题，积极提出工作建议、意见及相关政策措施，切实履行本部门职责，推动各项工作任务落到实处。（二）各成员单位要积极参加联席会议，认真落实联席会议确定的工作任务和事项，督促指导区（市）各部门落实具体工作措施。（三）各成员单位要加强沟通，密切配合，相互支持,重大案件线索互相通告、及时移送，形成监管合力。建立多部门信用联合奖惩机制，实现信用信息交换共享、信用奖惩协调联动。（四）联席会议办公室要及时向各成员单位通报情况,督促抓好各项工作落实；定期将成员单位工作任务进展情况向市委、市政府报告，对不能按时完成任务的，在一定范围内进行通报。