《急诊医学》幻灯课件(12).ppt
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1、第十二章 急性意识障碍,急诊医学,第一节 昏 迷,第十二章 急性意识障碍,概 述,意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,昏迷原因,脑功能失调,脑功能失调(1),脑功能失调(2),脑功能失调(3),脑局灶病变,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),采取紧急措施清除气道分泌物或异物,保持呼吸道通畅,进行有效通气和维持循环,三、诊断与鉴别诊断,四、诊断依据(1),正 确
2、 诊 断,辅助检查,体格检查,一般检查,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,诊断依据(2),皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,脑脊液检查,根据病史及病情行相关检查,诊断依据(3),昏迷的诊断流程,有神经系统症状,结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高,结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征,结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,鉴别诊断(1),木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状
3、态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持,并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击,起病突然,对外界刺激无反应,神经系统检查正常,鉴别诊断(2),急诊处理,其他治疗,并发症治疗,急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,附录1:格拉斯哥昏迷量表,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2:脑死亡指标,第二节 脑出血,第十二章 急性意识障碍,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血,其中动脉破裂出血最为常见,脑出血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血
4、直接来自较大的脑底动脉,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床表现(1),前驱期一般病前无预感,少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤,常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰,也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临床表现(2),脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现(3),1.壳核-内囊出血 最常见,约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”,临床表现(4),2丘脑出血 约占脑出血的2
5、0%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血,出现双眼内收下视鼻尖,上视障碍的典型体征,临床表现(5),3脑叶出血约占脑出血的13%18%,绝大多数呈急性起病,多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,临床表现(6),4小脑出血 约占10%,好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现(7),5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥,少数发生在中脑,临床表现(8),6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外,还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,
6、诊断要点(1),多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然,发病后出现头痛、恶心、呕吐,半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点(2),应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长,增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜下腔出血,颅内肿瘤出血,高血压脑出血的鉴别诊断,辅 助 检 查,辅 助检 查,颅 脑 MRI,腰椎穿刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,急救处理,及时清除口腔呼吸道分泌物,必要时气管切开人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30
7、ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,第三节 脑梗死,第十二章 急性意识障碍,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞,
8、或在狭窄基础上形成血栓,造成局部脑组织急性血液供应中断,致缺血缺氧性坏死,出现局灶性神经系统症状和体征,病理生理机制,临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中,急性发病,逐渐加重,常于发病后10余小时或12日达高峰,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,临床表现,椎-基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,临床表现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,有否破入脑室,出血量,颈内动脉 系 统,神经系统及影像检查,发病 1小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征,发病24
9、小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史,活动中有一过性血压升高诱因,颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史,伴有大汗、疲乏无力等表现,血糖浓度2.5mmol/L,经高浓度葡萄糖治疗后,症状好转,占位病变 经CT或MRI检查可以确诊,治 疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,脑栓塞,脑栓塞(cerebral embolism)系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉,使管腔急性闭塞,造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,病 因,脑 栓 塞,心源
10、性,非心源性,来源不明,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍,当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,治 疗,脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围,治 疗,第四节 糖尿病酮症酸中毒,第十二章 急性意识障碍,病 因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的严重并发症,由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗,升血糖激素增加,引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮 尿
11、 体,水电解质紊乱,酸 中 毒,临床特征,临床特点,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失,直至昏迷,DM症状加 重,烦渴,尿量增多,疲倦乏力等,但无明显多食,消 化系 统,食欲不振,恶心、呕吐,饮水后也可出现呕吐,临床特点,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,有否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床特点,呼 吸系 统,酸中毒时呼吸深而快,呈Kussmaul呼吸,可有烂苹果味,腹 痛,广泛剧烈腹痛,腹肌紧张,偶有反跳痛,常被误诊为急腹症,临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭,表现为心率加快、四肢湿冷、血压
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