【医学课件】颅脑损伤.ppt
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1、颅脑损伤,Craniocerebral Injury,第一节 概述,直接损伤(Direct injury):损伤方式 暴力直接作用于头部引起的损伤。间接损伤(Indirect injury):暴力作用于身体其它部位,然后传导至头部所造成的损伤。间接作用,1.直接损伤(Direct injury)1,加速性损伤(Injury of acceleration):相对静止的头部突然遭受外力打击,头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。如钝器打击。,1.直接损伤(Direct injury)2,减速性损伤(Injury of decelaration):运动的头部突然撞于静止物体所引起的损伤。高处坠
2、落、跌倒。这种方式所致损伤不仅发生于着力部位,常发生于着力部位对侧,即对冲伤,并且对冲伤更严重。挤压性损伤(Crush injury):两种不同方向的外力同时作用于头部,颅骨发生严重变形而造成的损伤,如车轮压扎伤、产伤。,2.间接损伤(Indirect injury)1,颅脊联合伤(Craniocervical junction injury):坠落时双足或臀部着地,外力经脊柱传导至颅底,引起颅底骨折和脑损伤。枕骨大孔骨折,延颈髓和后组颅神经的损伤,严重者即刻死亡。挥鞭伤(Whiplash injury):外力作用于躯干,引起躯干突然加 速运动时,头颅由于惯性,运动落 后于躯干,颅颈之间发生强
3、烈的过 伸或过屈,有如挥鞭样动作,造成 颅颈交界处延髓与颈髓连接部损伤,即挥鞭伤。,2.间接损伤(Indirect injury)2,创伤性窒息(Traumatic asphyxiation):胸部突然遭受挤压,胸腔压力 上升,经上腔静脉血流逆行传 递,使静脉所属的上胸部以上 皮肤粘膜和脑组织发生弥漫点 状出血。头部静脉无静脉瓣膜结构。大爆炸时高压气浪冲击伤。,颅脑损伤伤情分型,格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale)GCS,颅脑损伤伤情分型,按GCS昏迷评分法 轻型:13-15分,伤后昏迷20分钟;中型:9-12分,伤后昏迷20分钟6小时;重型:3-8分,伤后昏迷6小时,或在
4、伤后24小时 内意识恶化并昏迷6小时。动态观察,头皮血肿(Scalp hematomas)头皮损伤 头皮裂伤(Scalp laceration)头皮撕脱伤(Scalp avulsion)(自学内容),第二节 头皮损伤,头皮血肿(scalp hematoma):皮下血肿:一般体积较小,局限,周围组织肿胀隆 起,中央软,易误认为凹陷骨折;帽状腱膜下血肿:帽状腱膜与骨膜间较疏松,范围广,可累及全头;血肿较软,有波动。骨膜下血肿:颅骨与骨膜间,血肿范围一般不超过颅缝。见于颅骨骨折;治疗:采用局部适当加压包扎,防止扩大;避免感染,一般不穿刺抽吸。一定要注意到颅骨损伤和脑损伤的可能。小的可自行吸收,大的血
5、肿穿刺后加压包扎,感染后则切开引流。,头皮裂伤(scalp laceration)重点注意检查有无颅骨骨折、脑损伤和颅内出血。治疗原则:及早清除异物、清洗消毒创口、清创缝合。注意:清创中注意有无颅骨骨折,如有CSF或脑组织外溢,按开放性脑损伤处理;允许放宽至24h清创。,头皮撕脱伤(scalp avulsion)大块头皮自帽状腱膜下或骨膜下撕脱,可导致失血性或疼痛性休克。处理原则:止血、防治休克、清创、植皮及抗感染。皮瓣处理:原位缝合(23h内,6h)全厚或中厚皮片原位移植 显微外科血管吻合术。清创后植皮 晚期创面植皮,钻孔肉芽生长后植皮。,第三节 颅骨骨折(skull fracture),颅
6、盖骨折按骨折部位 颅前窝骨折 颅底骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 线形骨折按骨折形状 凹陷性骨折 粉碎性骨折 洞形骨折 开放性骨折按骨折是否与外界相通 闭合性骨折,单纯线形骨折一般不需特别处理,颅骨骨折的临床意义在于:颅盖骨折可同时合并脑膜、脑、颅内血管及静脉窦的损伤,形成颅内血肿和脑挫伤。颅底部硬膜与内板紧密相连,一旦骨折则易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏,内开放性骨折,而造成颅内感染。颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟,是颅神经和血管进出的地方,颅底骨折易造成相应血管和神经的损伤。儿童生长性骨折。,线形骨折、凹陷骨折、颅缝分离,粉碎骨折;额、顶骨多见,几乎内外板全层骨折,粉碎性骨折,可合并脑挫伤
7、。婴幼儿骨质软,可出现乒乓球凹陷样骨折。临床表现和诊断 头皮损伤,X线平片和头颅CT骨窗相。范围、深度,是否合并脑挫伤和颅内血肿,凹陷骨折是否刺入V 窦。治疗 单纯线形骨折不需要处理,骨折线通过脑膜血管沟或V窦时,警 惕硬膜外血肿。儿童生长性骨折需手术。,一、颅盖骨折(depressed fracture):,凹陷骨折手术指征:,深度1cm以上;位于重要功能区;骨折片刺入脑内;骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或局限性癫痫发作者;开放凹陷骨折。大片内陷ICP增高;非功能区轻度凹陷,或无脑受压症状的V窦处凹陷骨折,不应手术。大V窦处凹陷骨折手术要慎重。,二、颅底骨折(fracture of sku
8、ll base),临床表现主要有:耳鼻出血或CSF漏;脑神经损伤;皮下或黏膜下瘀血斑。,临床症状与体征 颅前窝骨折:眶顶和筛骨骨折,眶周广泛淤血斑(熊猫眼),广泛球结膜下出血;鼻出血、CSF鼻漏;筛板或视神经管骨折,可出现I、II神经损伤。颅中窝骨折:蝶骨、颞骨骨折,鼻出血、CSF鼻漏;颞骨岩部,颞肌肿胀,CSF耳漏或流往鼻咽部;神经损伤;CCF;致命性鼻大出血。颅后窝骨折:岩骨及枕骨基底部,乳突部皮下淤血(Battle征),枕下部皮下淤血;IX 神经损伤。诊断:临床表现和CT骨窗相,X线片有限。,Battle征,颅底骨折的治疗:颅底骨折本身无特别治疗;有CSF漏须预防颅内感染;合并治疗,如视
9、神经探查减压。合并CSF漏的颅底骨折治疗原则:切忌冲洗、填塞,以防颅内感染。早期使用抗生素,避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。禁止腰穿,以免CSF逆流。长期不愈则手术(4周)。,第四节 脑损伤(brain injury),脑震荡(Cerebral concussion)原发性脑损伤 脑挫裂伤(Cerebral contusion)脑干挫伤(Brain sten injury)弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury)脑水肿(Cerebral edema)继发性脑损伤 脑胀肿(Brain swelling)颅内血肿(Intracranial hematoma),脑损伤机制,脑损伤的发
10、生机制比较复杂。主要二种机制:颅骨凹陷 头部着落力 凹陷颅骨迅即回弹 脑损伤(冲击伤)。颅骨骨折(impact lesion)头部遭受外力瞬间脑与颅骨之间相对运动 着力部位对侧损伤,即对冲伤(contre-coup lesion)加速性损伤 机制 减速性损伤 机制+机制在减速性损伤中,对冲伤可能更严重,更有临床意义。由于枕骨内侧面和小脑幕表面比较平滑,前方额部着力时,枕叶发生对冲伤可能性较小或较轻;由于颅前窝和颅中窝底凹凸不平,后面枕部着力时,极易用造成额、颞叶前部和底面对冲伤,有时较严重而广泛。,头部着力部位 与脑损伤的关系:枕顶部着力引起额极、颞极及其底面对冲性脑伤发生率最高;额部着力由于
11、小脑幕的缓冲,较少发生枕叶对冲性脑伤。着力愈近中线,产生双侧性损害的机会愈多。,分类 原发性脑损伤(primary brain injury)继发性脑损伤(secondary brain injury)闭合性脑损伤(closed brain injury)开放性脑损伤(open brain injury),原发性脑损伤(primary brain injury):受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑 挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继续加重;继发性脑损伤(secondary brain injury):包括颅内血肿、脑水肿、脑肿胀。伤后一段时间逐步形成,常需手术。继发性脑损伤继续发展,其后果
12、为进行性颅内压增高,若不能及时诊断和治疗,可发生脑疝,中枢性衰竭死亡。,按脑与外界是否相通,即头皮、颅骨和硬脑膜是否完全部破裂。闭合性脑损伤:脑与外界不相通 开放性脑损伤:脑与外界相通,发生机制和病理 传统观念认为,中枢神经系统暂时的一过性功能障碍,为脑干网状结构受损害致,无肉眼可见的病理变化,无可见的器质性损害。最近研究表明,有神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿;CSF中乙酰胆碱和钾离子升高,影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱。半数脑干诱发电位改变,提示有器质性损害。是最轻的弥漫性轴索损伤。临床表现(1)伤后立即短暂的意识丧失,持续数分钟至十余分钟,一般不超过半小时。瞬间意识混乱或恍惚,并无
13、昏迷。(2)同时伴有面色苍白、出汗、血压下降、脉弱、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱。此后有头痛、头昏、乏力、情绪不稳等症状,可持续数日、数周,部分病人持续较长时间。(3)逆行性遗忘;(4)神经系统检查一般无阳性体征,脑脊液无红细胞,CT正常。治疗,一、脑震荡,病理 轻者皮层散在点片状出血,重者脑皮层及深部白质广泛挫碎、破裂、环死,局部出血、水肿,形成血肿。可发生在脑深部。显微镜下可见脑组织出血、皮质分层不清,神经元胞质空泡形成,尼氏体消失,核固缩、碎裂、溶解,轴突肿胀、断裂髓鞘,崩解;胶质细胞肿胀;cap充血,细胞外间隙水肿。最终由小胶质细胞清除
14、并由星形细胞增生所修复。伤灶小者留下单纯的疤痕,巨大者则成为含有脑脊液的囊肿,形成癫痫灶。如蛛网膜与软脑膜粘连,脑脊液吸收障碍,形成外伤后脑积水。较重的脑挫裂伤伤后数周,多有普遍性脑萎缩,脑室相应扩大。,二、脑挫裂伤,意识障碍:最突出症状之一。伤后立即出现,程度与持续时间和挫裂伤严重性有关,短者数小时或数日,长者数周,数月,有的持续昏迷至死或植物生存。挫伤局限者可清醒;头痛、恶心、呕吐:ICP,蛛血,植物N功能紊乱;生合体征:神经系统局灶症状与体征:除“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语,偏盲等外,常立即出现相应体征,如锥体束征,对侧肢体抽搐或偏瘫,失语;颅内压增高与脑疝;颅内出血,继
15、发性脑水肿引起,意识障碍加深;生命体征出现相应变化,血压一般正常或偏高,脉搏正常或加快,呼吸正常或急促。如血压升高,脉搏缓慢有力,呼吸深慢,提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象。脑膜刺激征:,临床表现,辅助检查:头颅CT 了解脑挫裂伤部位、范围及周围脑水肿的程度,以及 脑室受压、中线结构移位等情况。为急性颅脑损伤首选检查方法。头颅MR 一般不用于急性颅脑损伤,但在某些特殊情况优于CT,如对脑干、胼胝体、小脑的显示,对微小脑挫伤灶、轴索损伤及早期脑梗塞的显示,以及等密度血肿等具有优势。,头部在遭受加速旋转外力作用,因剪应力而造成有以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤,占重型伤28%50%,诊断
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