微生物与临床.ppt

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1、微生物培养及药敏解读,前 言,随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性普遍存在，耐药水平越来越高，多重耐药菌感染日益突出；临床疗效降低，治疗失败；住院时间延长，医疗费用增加；不良反应增多，甚至引起药源性疾病。,全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,活动范围,全国各级各类医疗机构 重点是二级以上公立医院,重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。,重点内容,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本

2、机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。严格落实抗菌药物分级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,重点内容,加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射

3、剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,重点内容,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构

4、及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用,重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施.,病原微生物检查目的,1.感染性疾病的明确诊断 2.通过药敏试验帮助临床合理 使用抗生素 3.病原微生物监控和耐药性监控,药敏试验结果的解读,药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌

5、的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,细菌耐药概念,多重耐药（MDR）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）,ESBLs确证试验,耐药机制筛选,我院ESBL的流行现状,产ESBL的主要病原菌是大

6、肠埃希菌大肠埃希菌主要引起泌尿道、腹腔及血液感染，我院大肠埃希菌2013年产ESBL率为53.5%，从而导致其对各头孢菌素耐药！另外该菌对氟喹诺酮类药物的高耐药性（60.3%）也进一步限制了临床抗感染治疗的药物选择。,我院MRSA的流行现状,我院金黄色葡萄球菌中最主要的问题是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），2013年我院MRSA的检出率为58.2%，主要分布在灼伤病房、急诊观察室、呼吸ICU和骨科病房等。针对MRSA的治疗，所有青霉素类、头孢类、加酶抑制剂、碳青霉烯类均无效，有效药物是糖肽类、利奈唑胺、达托霉素等,我院CRE的流行现状,我院碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）主要是肺炎克雷伯

7、菌其主要的耐药问题是产碳青霉烯酶（主要为KPC-2酶），在我院该类菌株不断增多。本年度肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的敏感率分别只有86.4%和85.5%，较往年有较大的下降，而且有4%的该类菌株为广泛耐药，使临床面临无药可治的境地。对其有效的只剩下多粘菌素和替加环素,我院MDR-AB的流行现状,多重耐药鲍曼不动杆菌是我院目前医院感染所面临的最严重的问题，对该菌敏感性最高的头孢哌酮/舒巴坦的敏感率也仅为56.7%，对其他抗菌药物的敏感率均在50%以下本年度我院广泛耐药不动杆菌的检出率为11.9%，主要分布于灼伤病房、各ICU及移植等病房等。对其有效的只剩下多粘菌素和替加环素,MRSA,万古耐

8、药VRSA,VRE,ESBLs多重耐药,泛耐药,产碳青霉烯酶可能为KPC,超级细菌？,药敏试验结果的报告,选择性药敏结果选择性报告-A组：首选，常规试验和报告-B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位、多种细菌混合感染控制传染病流行-C组：备选抗生素，在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传染病的流行-U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物,微生物室与临床沟通中常见问题,1、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报,MRSA,万古耐药VRSA,V

9、RE,微生物室与临床沟通中常见问题,2.为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI药敏建议,微生物室与临床沟通中常见问题,3、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC,哪些抗菌药物是最好的？（2）,给药方案,随时间而变化的血药浓度,随时间在非感染组织和体液中的药物浓度,随时间在感染部位的药物浓度,毒性效应,药代学,随时间微生

10、物杀灭或抑制药效学,Adapted from Craig WA.1998.CID.26:1-10.,PK/PD-Antimicrobial Agents药代学/药效学抗菌药物吸收分布排,泄,微生物室与临床沟通中常见问题,4、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,微生物室与临床沟通中常见问题,5、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗

11、效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,微生物室与临床沟通中常见问题,6、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。,微生物室与临床沟通中常见问题,7、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。,微生物室

12、与临床沟通中常见问题,8、今天的培养结果怎么与前天的不一样？取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。,微生物培养,微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题，并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导。,（一）微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项,1、标本采集（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。（2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。（3）标本采

13、集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。,2、标本运送（1）标本采集后应尽快运送到细菌室。（2）标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。3、标本验收（1）实验室只接受和处理合格标本。（2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。,1、痰及下呼吸道标本采集和处理,注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管

14、分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。,2、尿液标本采集和处理,通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置2-6冰箱保存并于8小时内接种。（1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。（2）导尿法：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌容器中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿

15、管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。,3、粪便采集和处理,（1）采集时间：1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。3、怀疑霍乱时立即采集粪便送检。（2）采集方法：1、自然排便法：取新鲜粪便的黏液、脓血等有意义成份2-3克或1-2ML，置于无菌容器中送检。2、直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难者及幼儿采用此法。,4、脑脊液标本（1）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。（2）采集方法:无菌腰穿采集脑脊液1-3ml注入血培养瓶中。5、穿刺液标本（1）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。（2）无菌操作

16、穿刺抽取标本1ML立即送检。6、胃液及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。7、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。,8、皮肤（指伤口、创面等）标本采集方法,（1）对采集保本部位清洗、消毒后再采集。（2）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。（3）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检。,血液标本的采集为什么要做血培养？,一、查病因发热原因细菌性、真菌性、结核或病毒性感染。二、正确用药避免耐药菌株的产生降低病患并发症及死亡率三、节省医疗费用，降低患者抗生素使用的时间及住院天数。,发热(38C)体温过低(10.000/l)粒细胞减少(1.000/l)

17、局部感染：肺炎、尿路感染、脑膜炎、免疫功能低下的患者,血培养适应症,血液标本的采集注意事项,1、采血时机 2、采血次数及间隔 3、采血部位 4、采血量 5、培养基选择 6、无菌操作,血培养最佳的采血时机?,尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时,0,30,60,Time(min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,血培养应该采几套?每套包括几个瓶子?,CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的,

18、一套血培养为何选择1个需氧+1个厌氧的组合？,研究表明：用需氧瓶加厌氧瓶的组合，检测葡萄球菌，肠杆菌科菌中某些菌比一对需氧瓶检出率高。,如何采集第二套血培养?一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第2套血培养应该选择第2个静脉穿刺点。,患者应采集多少血液?即寒战升温之间采血10-20ml，分装两个瓶内，各分配10ml,当采血量不足20ml,应先注入需氧瓶,这样首先满足需氧瓶的采血量可以更好地分离出真菌、绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。,儿童的血培养应如何采集?(用何种类的瓶子,采集多少血液,需要采几套),儿童厌氧菌感染极少，建议只采用儿童瓶厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童对于婴幼儿患者，采血量不超

19、过患者总血量的1 1 月:0.5 mL 1 月 36月:1.0 mL 36 月:4.0 mL,每次采集血培养的间隔时间？每份血培养间隔应不超过30分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1520分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）。对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养。,血培养标本的收集注意事项?,从静脉采,不建议从动脉采血常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，除非怀疑导管相关血流感染,请参照导管相关血流感染的采血方法血培养瓶常温保存，无须冷藏；接种标本后请立即送到实验室上机检测，如果是夜班采集的标本，可以放室温保存。,

20、血培养的判断真性菌血症,不太可能的 不明确的 很可能的 棒状杆菌属 凝固酶阴性 金黄色葡萄球菌非炭疽芽孢杆菌属 葡萄球菌 肺炎链球菌 肠杆菌科 试验前的可能性 试验后的可能性 铜绿假单胞菌 真菌 病人的危险因子 阳性/几种菌别 人工装置 比较抗菌谱 临床证据,几个案例（来自临床微生物检验群文件）,案例一：（2012年6月）一风心患者沈XX，女，23岁，孕7M+，出现乏力、畏寒、发热等症状，入住我院妇产科，入院当天即抽血做血培养。第二天血培养报警阳性：G+链球菌，临床经验选药：头孢曲松（CRO）+哌拉西林/他唑巴坦（TZP）。第三天生长草绿色链球菌，对青霉素（P）等敏感，血MH上抑菌圈有40mm

21、。诊断：风心合并亚急性心内膜炎。临床打电话来咨询如何用药，当时鉴于青霉素（P）的抑菌圈较大，我建议降阶梯治疗，选择大剂量的青霉素静滴。但临床考虑原方案治疗效果尚好，未更改用药。为保孕妇和胎儿安全，且胎儿7M+大，已可人工喂养，在严密心电监护的情况下，行剖腹产术将胎儿取出，送儿科保养，该孕妇转ICU监护，抗生素用药方案保持原样。术后第七天，临床医生直接跑到我微生物室来了，说该孕妇突然出现高热，血象22109/L，咨询如何用药及是否有其它菌感染的可能性。我不知患者最近情况，问这个医生：该患者最近做了什么治疗？抗生素用药方案改没改？回答是：方案没改，七天前做了剖宫产术（如上述）。我再问：剖宫产术本是

22、无菌手术，现在患者切口怎样，有没有其它菌感染的可能性？回答是：切口干燥，没问题。我的分析是：CRO、TZP静滴已10天，体温不降反升，考虑为内毒素引起。因为，在一次国内会议上我曾听一位专家说过，如果抗生素使用的档次过高，它在杀致病菌的同时，也会杀体内的正常菌群如：肠道的大肠埃希菌等等，当这些G杆菌死亡破裂后，其细胞壁中的脂多糖（即内毒素）就会释放出来，引起致热源的急剧增多，出现高热。该患者目前的情况，与这位专家说的非常类似，而且，CRO、TZP都是内酰胺类，都是针对细菌细胞壁的。我仍然保持我原先的建议：停用CRO、TZP，改用P 1200万单位以上静滴qd维持。这位医生将信将疑，回病房后，也不

23、敢担责任，叫来患者家属，说明情况，征得其同意并签字后，改用P。第二天一大早，这位医生亲自跑来告诉我，该患者体温已降至正常，血象3.1109/L后话：该患者P维持治疗一月后和婴儿安全出院。讨论：1、在排除有其它菌合并感染的情况下，尽可能降阶梯治疗。2、注意联合用药的方案，二种内酰胺类药物不适于联合使用。,案例二：2014年5月2日，患者：查清水，男，51岁，因不明原因乏力、纳差、高热39.5抬入我院ICU病房。该患者曾在下级医院头孢类抗生素使用4天，查体仅发现咽部红肿，检查肝功能丙氨酸转移酶升高，300左右，余无异常。到我院改用头孢哌酮舒巴坦（SCF）+莫西沙星（MXF）治疗3天，仍发热，而痰液

24、、咽拭子细菌培养均未见致病菌，血培养也是阴性。5月5日（上周一），也就是全部抗生素治疗的第8天，ICU主任在该患者口腔上腭近咽部发现一小片点状分布，绿豆大小一个的白色附着物，想用棉拭擦拭下来检查，但取不下来，于是联系我下病房采样。在利多卡因做口腔粘膜表面喷洒麻醉下，我用手术刀片连续做了几次骚刮，才刮之下来。10%KOH压片，镜检见大量酵母样真菌孢子及菌丝状物，诊断：鹅口疮。ICU主任反问，难道鹅口疮会引起高热？我回答：鹅口疮属局部念珠菌感染，一般不引起高热，而且该患者鹅口疮面积较小，未见溃疡形成，不考虑为引起高热的原因，但这是患者免疫力明显降低的表现。该患者咽部红肿，而抗菌治疗无效，是何原因？

25、我院的一位临床药师也在说：什么原因引起该患者免疫力如此下降？是啊，该患者年龄不老，身高体壮，什么原因呢？我们经过讨论，第二天（5月6日）追加的检验结果：该患者腺病毒、甲、乙型流感病毒抗体都是阳性。即令其家属到南昌买来达菲口服联合大蒜素静滴。5月9日中午下班时，ICU主任告诉我：患者抗病毒治疗的第三天退热至正常。发热原因：病毒感染。医生就将MXF停用。但是体温恢复正常才三天，第四天病人又开始烧起来了，医生想：难道是还合并有细菌感染？该患者B超结果：胆道壁有点毛糙，治疗上仅停用了MXF，权衡一下，又把MXF加上去了。可是这一次直到二盒达菲吃完了患者体温仍然不退，复查甲、乙型流感病毒抗体仍然阳性，腺

26、病毒阴性，再观察几天找不到发热原因，只好让病人转上级医院。,案例2,该患者转到南大一附院，住院一周，查了PET CT，排除肿瘤，没发现原发病灶，也找不到发热原因，于是5月24日前后转到上海华山医院。5月30日得到反溃消息，该患者所有检查全做了一遍，最后除我们查到的甲、乙型流感病毒抗体阳性外，EB病毒阳性（注：我院没开EB病毒检测项），最终的发热由EB病毒引起。2014-9-2回馈：EB病毒感染，用甲泼尼龙治疗。讨论：1、微生物的种类多样，细菌、真菌、病毒、寄生虫、螺旋体、支原体，要求微生物检验人员眼界要开阔。能明显引起患者免疫力降低的较常见的病原体多为病毒。2、加强与临床的沟通，有时一句“患者

27、免疫力明显降低的表现”，就能给临床以提示。3、免疫荧光法检查病毒，有11项病毒联合试验，也有11项外的单项试验，如EB病毒的检测。患者可感染1种或同时2种、3种，也可4种甚至6种之多。,案例3,临床案例三：xx，男，16岁，骨外科16床，住院号：3612010611 因车祸下肢开放性损伤入院。于2012年5月22日 接到骨科医生电话，说该患者肿胀的肢体按压有轻微握雪感，怀疑为气性坏疽，咨询产气荚膜梭菌的检查和昨日伤口的培养情况。产气荚膜梭菌为厌氧G+杆菌，我室未开展厌氧菌培养，但可取深部组织或深部分泌物涂片（革兰染色检查），该患者伤口分泌物培养出多种细菌，有粪肠球菌（对青霉素敏感）、阴沟肠杆菌

28、等。建议临床再取深部组织涂片，然后经验选用泰能及大剂量青霉素治疗，明日再看药敏结果。2012年5月23日上午8：40，该患者深部组织涂片见大量G+杆菌，次极端见芽孢，确定该菌为产气荚膜梭菌，同时可见G+球菌、G-杆菌。另当天组织培养见较多混合菌（五种细菌），以G-杆菌为主，其中大量阴沟肠杆菌。药敏结果：阴沟肠杆菌，对头孢西丁、含酶抑制剂耐药。立即通知骨科医生，临床处理：对该患者立即进行再次清创，随后高压氧治疗，因为考虑厌氧菌感染的情况，用药改为联合IPM+DA治疗。由于处理及时，该患者保住了下肢，避免了截肢的痛苦。,小结：抗菌药物科学管理四要素,强化组合干预：预防：消毒隔离、手卫生、耐药菌管理监测：细菌耐药监测及抗菌药物使用监测管理：围术期预防应用、分级管理检测：提高送检率和标本合格率,