胆道疾病精品医学课件.ppt
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1、胆 道 疾 病,第一节 解剖生理概要,胆道疾病,胆道系统包括肝内胆管肝外胆管血管、神经、淋巴等部分。,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管,继而汇集成小叶间胆管,肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,第33章 胆道疾病,左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管(common hepatic duct,CHD)。肝总管直径为0.40.6cm,长约24cm,其下端与胆囊管汇合形成胆总管(common bile duct,CBD)。胆总管长约79cm,直径0.60.8cm。,肝外胆管,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,肝外胆道包括:左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊,第33章 胆道疾病,胆总管分为四段
2、:十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌),末端通常开口于十二指肠大乳头。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放,以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,第33章 胆道疾病,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm,宽35cm,容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成:粘膜层;肌层;外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Odd
3、i括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。,胆 囊,第33章 胆道疾病,胆囊管由胆囊颈延伸而成,长23cm,直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁,但常有变异。了解这些变异,对手术中防止胆管损伤有重要意义。,第33章 胆道疾病,胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%),也存在多种变异。,第33章 胆道疾病,胆囊三角(Calot 三角)是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆管有丰富的血液供应,主要来自胃十二指肠动脉、肝
4、总动脉和肝右动脉,这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆管的血供,第33章 胆道疾病,胆管周围动脉丛,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结,并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,第33章 胆道疾病,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,严重者可产生胆心综合征,甚至发生心跳骤停,需高度重视。,第33章 胆道疾病,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml,胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁
5、中97%是水,其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆汁酸的肠肝循环,第33章 胆道疾病,胆汁的主要生理功能:乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用 刺激肠蠕动 中和胃酸等,第33章 胆道疾病,胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加,交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌,其中最强的是促胰液素,生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,第33章 胆道疾病,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠,胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能:1.浓缩储存
6、胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能,第33章 胆道疾病,第二节 特殊检查,第33章 胆道疾病,超声检查,超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法,是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石,诊断准确率达95%以上。,诊断胆道结石,第33章 胆道疾病,超声显示胆囊结石伴声影,第33章 胆道疾病,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疽进行定位和定性诊断,其准确率为93%98%。,第33章 胆道疾病,诊断其他胆道疾病,超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。,第33章 胆道疾病,超声显示胆总
7、管结石,第33章 胆道疾病,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义,但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,第33章 胆道疾病,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml;或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统,观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰,且受多种因素影响,现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,第33章 胆道疾病,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓,第33章 胆道疾病,经皮经肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepat
8、ic cholangiography,PTC),在X线或超声监视下,经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,第33章 胆道疾病,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等,有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功,结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,第33章 胆道疾病,PTC显示肝总管狭窄,第33章 胆道疾病,另外,可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架治疗。,第33章 胆道疾病,内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancr
9、eatography,ERCP),是十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和(或)胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变,取材活检,收集十二指肠液、胆汁、胰液。同时可治疗胆道和胰腺疾病。,第33章 胆道疾病,造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,行Oddi括约肌切开,以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,第33章 胆道疾病,诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。,第33章 胆道疾病,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影,了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况,有助于确定手术方式
10、。,第33章 胆道疾病,经胆囊管放置造影导管,第33章 胆道疾病,术中经胆囊管造影,第33章 胆道疾病,核素扫描检查,静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠道,其在胆道系统流过径路的图像,可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪(SPECT)定时记录行动态观察。,第33章 胆道疾病,胆道梗阻时显像时间的延迟,有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查,辐射物剂量小,对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤,血清胆红素中度升高时亦可应用。,第33章 胆道疾病,核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠,第33章 胆道疾病,核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊
11、不显影,第33章 胆道疾病,胆道镜检查,术中胆道镜检查适用于:疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。,第33章 胆道疾病,术后胆道镜检查经T管窦道或皮下空肠盲袢插入胆道镜检查取石、取虫冲洗灌注抗生素及溶石药物气囊扩张止血。,第33章 胆道疾病,胆管镜显示胆管内结石,胆管镜显示胆管粘膜正常,第33章 胆道疾病,CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP),具有成像无重叠,对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度,结石的分布,肿瘤的部位、大小,胆管梗阻的水平,以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、安全、准确,但费用高,主要适用于超声检查诊
12、断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,第33章 胆道疾病,MRCP显示胆总管内和胆囊内结石,第33章 胆道疾病,CT显示肝门部胆管癌,MRCP显示肝门部胆管癌,第35章 胆道疾病,第三节 胆道畸形,第33章 胆道疾病,胆道闭锁,胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道,亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管,其中以肝外胆道闭锁常见,占85%90%。发病率女性高于男性。,第33章 胆道疾病,病 因,胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁,以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说:先天性发育畸形学说 病毒感染学说,第33章 胆道疾病,病 理,胆管闭锁所致梗阻
13、性黄疽,可致肝细胞损害,肝脏因淤胆而显著肿大、变硬,呈暗绿或褐绿色,肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除,则可发展为胆汁性肝硬化,晚期为不可逆性改变。,第33章 胆道疾病,大体类型主要分为三型:型 完全性胆管闭锁型 近端胆管闭锁,远端胆管通畅型 近端胆管通畅,远端胆管纤维化 以、型常见。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,临床表现,黄疸:梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良肝脾肿大:是本病特点。,第33章 胆道疾病,诊 断,凡出生后12个月出现持续性黄疽,陶土色大便,伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊:黄疽超过34周仍呈进行性加重,对利胆药物治疗无效;对苯巴比妥和激素治疗试验无
14、反应;血清胆红素动态观测呈持续上升,且以直接胆红素升高为主;,第33章 胆道疾病,十二指肠引流液内无胆汁;超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如;99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示;ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。,第33章 胆道疾病,超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示(右)或显示为小胆囊(胆囊长径15mm)(左),第33章 胆道疾病,手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行,此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚,病儿已发生胆汁性肝硬化,则愈后极差。,治 疗,第33章 胆道疾病,手术方式选择:尚有部分肝外胆管通畅,胆囊大小正常者,可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-
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