医疗保险医疗服务管理讲座OK.ppt
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1、贯彻执行社会保险法创新医疗保险服务管理,1,内容提要,医疗保险发展概况,省本级医疗保险服务管理,湖南省医疗保险发展情况,结束语,2023/4/7,2,第一部分医疗保险发展概况,3,一、医疗保险发展概况,1998年底,国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度,中国选择了社会医疗保险,标志,2023/4/7,4,一、医疗保险发展概况,改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今经历了六个阶段。,第二阶段,第三阶段,第四阶段,1994-1996,第一阶段,1996-1998,1998-2000,2000-2008,“两江”改革试点,扩大改革试点,建立城镇职工基本医疗保险制度,三改并举,第五阶段,2009
2、.3.17,新医改方案出台,第六阶段,第六阶段,2011.7.1,社会保险法实施,2023/4/7,5,一、医疗保险发展概况,(一)“两江”改革试点(19941996),江苏省镇江市,江西省九江市,1994年,开始“两江”试点,2023/4/7,6,一、医疗保险发展概况,(二)扩大改革试点(19961998)1996年,国务院决定,在“两江”试点的基础上,扩大改革试点,全国29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点,有20多个省区的40多个城市的医改方案获准试点,其中包括湖南省湘潭市。,2023/4/7,7,一、医疗保险发展概况,(三)建立城镇职工基本医疗保险制度(19982000)1998
3、年,国务院开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度(国发199844号)。基本目标:建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗保险需求的社会保险制度。,2023/4/7,8,一、医疗保险发展概况,(三)建立城镇职工基本医疗保险制度(19982000),2023/4/7,9,一、我国医疗保险发展概况,(四)医疗保障推进(20002008年),2000年,2003年,2006年,城镇职工医保启动,新农合试点,城居医保试点,2023/4/7,10,一、我国医疗保险发展概况,(五)新医改方案出台(2009年)国家提出“病有所医”的明确
4、目标:三年实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,实现两个明显,2023/4/7,11,一、我国医疗保险发展概况,(六)社会保险法施行 基本医疗保险制度建设步入法制化轨道。,2023/4/7,12,湖南省医疗保险发展情况,城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新型农村合作医疗,13,二、湖南省医疗保险发展情况,(一)城镇职工医疗保险 1999年湖南省政府出台了湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见,2000年初湖南省城镇职工基本医疗保险制度正式全面启动,实现了全省14个市州122个县(市、区),以及广铁、省电力总公司两个特殊行业
5、的全覆盖。,2023/4/7,14,二、湖南省医疗保险发展情况,(一)城镇职工医疗保险 目前,我省建立了以基本医疗保险制度为主,大病医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度等为辅的多层次医疗保障体系,保障了广大参保职工的基本医疗需求,实现了基金“收支平衡,略有结余”的目标。,2023/4/7,15,二、湖南省医疗保险发展情况,(一)城镇职工医疗保险,目前参保789万,报销比例在80%以上.,2023/4/7,16,二、湖南省医疗保险发展情况,(二)城镇居民医疗保险 2006年我省出台了关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见,正式开启了城镇居民医疗保险试点工作,全省14个市州均开展
6、了城镇居民医疗保险工作。截止目前,参保人员达1148.4 万人,报销比例接近70%。,2023/4/7,17,二、湖南省医疗保险发展情况,(三)新型农村合作医疗 由卫生部门主管的新型合作医疗在全省已经实现了制度覆盖,参合人员达4655万人。目前参加各类保险人员占总人数的95%以上,提前2年实现了新医改方案提出的3年内职工医保、居民医保覆盖全体居民,全民医保的目标基本实现。,2023/4/7,18,二、湖南省医疗保险发展情况,截止目前,全省基本医疗保险实现了城乡各类人群制度上的全覆盖。,2023/4/7,19,第三部分基本医疗保险管理服务,基本医疗保险参保政策,住院待遇政策,特殊病种管理,基本医
7、疗保险中心报帐政策,20,三、医疗保险服务管理,什么是“三个目录”“三个目录”是国家社会保障部门组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录,目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。,2023/4/7,21,三、医疗保险服务管理,2.住院结算政策 按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后,医疗保险统筹基金根据现行规定支付住院医疗费用。2.1 全自费项目。“三个目录”规定外的费用,如超标床位费、全自费 药品和诊疗项目费等;2.2 部分自费项目。属于三个目录内,但需自付的费用,如乙类药品和特检、特治项目个人需按比例先部分自付的
8、费用;,2023/4/7,22,三、医疗保险服务管理,2.住院结算政策 2.3 年度内住院起付线 起付线是根据国务院国发199844号文件规定制定的起付标准,原则上控制在社会年平均工资的10%,省直基本医疗保险起付线是参照1999年社平工资制定的,考虑个人负担,一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理费用,而是实际发生医疗费用的一部分,是医疗保险统筹基金介入支付的起点,该起点以上的费用,医保统筹基金开始按政策支付,该起点以下的费用要由个人自付。,2023/4/7,23,三、医疗保险服务管理,2.住院结算政策 扣除上述不列入统筹支付费用后,根据费用金额大小,基本医疗保险实行分段按比例支付
9、。,2023/4/7,24,三、医疗保险服务管理,2.住院结算政策 大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上部分至大病互助费最高支付限额的医疗费用问题,即解决160,000-200,000元之间的费用问题。因此大病医疗互助是根据年度医疗费用来决定的,超过基本医疗保险最高支付限额后自动进入大病互助,而不是根据疾病类型来区分的,也无须单位申请。,2023/4/7,25,三、医疗保险服务管理,2.住院结算政策 2.4 按规定标准缴纳了公务员医疗补助费的,依据相关规定另行给予补助。2.5 为尽力减轻个人负担,在参加基本医疗保险的基础上,省直管单位中财政差额拨款及自收自支事业单位
10、可参照执行公务员医疗补助办法(湘劳社2000226号),履行缴费义务后,按规定参照享受公务员医疗补助政策;企业单位可按照湘财社20028号文件规定建立补充医疗保险。,2023/4/7,26,三、医疗保险服务管理,3.住院管理 3.1 就诊医院不能要求参保人员到门诊或另设自付账号缴费;更不得以医疗费用指标控制为由,在参保人员未达出院标准时催赶出院或自费住院。3.2 医院在参保人员住院治疗期间,应以降低参保人员的个人负担为原则。因此,参保人员有权要求医院尽可能使用“目录内”的药品和诊疗项目。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时,医生应逐项填写医疗保险病人自费项目同意
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