医院病历书写持续改进措施汇编5篇.docx

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1、医院病历书写持续改进措施汇编5篇一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理

2、提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。(三)病历书写质控的现状1、目前过分强调：(1)付费的凭证(2)自我保护的工具(3)法庭上的证据2、造成后果：(1)重视形式，忽视内涵(2)重

3、视签字，忽视沟通(3)重视计费，忽视记录(4)重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：(1)病人眼中的病历质量(2)医生眼中的病历质量(3)医保眼中的病历质量(4)律师眼中的病历质量(5)质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：(1)评价标准不统一，格式不规范(2)医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心

4、制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性一医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚“（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成(2)病历资料不完整(3)记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确(4)知情同意书缺失或不规范2、病案质控小

5、组进行原因分析(1)缺乏认识(2)病历书写能力不够(3)犯错误成本低(4)科室重视不够(5)质控措施不到位3、解决问题的质控关键点(1)重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。(2)加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。(3)完善院科两级病历质控管理体系(4)改变奖惩机制4、制定实施方案(1)检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；(2)检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公

6、示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；(3)将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。4、落实方案，加强监控(1)征求意见和建议，现场进行调查分析；(2)进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；(3)实施和持续改进。二、病历书写质控的流程管理(一)建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。(二)明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历

7、进行考核。科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。(S)明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律依据1、中医病历书写基本规范2、中医住院病历书写质量评估标准3、医疗机构病历管理规定4、中华人民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例把握检查的重点和难点1 .检查重点是医疗核心制度落实情

8、况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度2 .医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3.各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录3 .立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。(四)建立合理的质控流程L合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。2.病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。（五）明确评价奖惩措施1、病历分级标准2、病历奖惩标准3、病历评比结果公示（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每

9、月有整改报告及措施。医院病历书写持续改进措施2病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。提高病历书写内涵质量的措施有：1、加强新毕业医师岗前培训一份病案的完成涉及许多方面，其中住院医师的作用最大，他们是病案的主要书写者，要记录患者病情

10、的变化，上级医师的查房意见、对病情的分析等，住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的质量，因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。新毕业医师工作经验少，医疗风险意识薄弱，基本功参差不齐，对住院病历书写规范的要求不熟悉，对国际疾病分类(ICD-IO)知识的空白，容易影响他们书写的病历质量，因此要抓好新毕业医师岗前培训。具体做法为：新毕业的医师轮流到医务科、病案室学习培训一月，在医务科学习执业医师法医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等相关的法律、法规，在病案室学习住院病历书写规范住院病历质量评分标准，ICDTO基本知识和病案首页填写要求等。我国医学院校均未开设

11、ICD-IO课程，使得临床医师对ICDTO知识、用途、与临床术语之间的关系了解甚少，在填写疾病的诊断、损伤和中毒的外部原因时常不规范，对主要诊断的选择常出现错误，从而影响了病案首页的填写质量。在病案室有经验的编码员的指导下，临床医师系统地学习了ICD原则后，对住院病历首页的诊断进行检查，选出主要诊断，然后进行编码，通过实践，避免了泛泛而谈，使得临床医师对ICD的规则更容易理解和掌握；目前对于医学生来讲，病历书写规范的教学最为薄弱。在学校的教学中，仅在诊断学中提及住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式，且有多处不符合现行病历书写规范的要求。有的教学医院在实习生入科实习前未进行病历书写规范的教学，

12、使得病历质量受到了影响。在病案室质控医师指导下新毕业医师对照住院病历质量检查评分标准，参与归档病历的终末质量检查，找出病历书写中存在的问题和缺陷，提出修改的意见和依据。通过分析总结各科病历书写经常出现的问题、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以帮助医师今后书写病历时避免再次出现同样的错误。新毕业医师轮训是完善质量管理，促进病历质量持续改进的有效途径。2、提高上级医师查房水平病历质量体现了医生的基本素质，也体现了医院医疗质量的水平，而三级查房是直接反映医疗过程与效果的有力依据。随着医疗质量控制的不断持续深入，各医院病历书写的规范要求基本上都能做到，但病历内涵质量却在不断下降，主要原因有以下几点：上级医

13、师查房质量不高，尤其是手术科室，外科医生急于做手术，没有充分的查房分析时间；上级医师查房对患者的诊断及病情无具体的分析，表现为指示多分析少;对一些少见病，特殊病的查房内容，不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。查房记录流于形式，不能起到指导明确诊断与治疗的作用；上级医师没有带教意识，对下级医生书写的各项记录不作修改，影响了下级医生学习的积极性，把写病历当做了简单的工作，病程记录形成流水账，不能切实反映患者在住院期间的病情变化，及治疗后产生的效果及反应。因此要提高病历书写的内涵质量，必须提高上级医师的查房水平。天津市宁河县医院出台了抓主治医师内涵质量建

14、设的计划，医院质控小组针对存在的问题，把三级检诊的宝压在主治医师这环节，根据出院病历抽检和主治医师现场查房评价结果进行全院点评，按查房质量排序，给予批评和奖励，并经常召开主治医师论坛会议。这种抓主治医师环节的管理，大大触动了临床各级医师，有效地改进查房和书写病历质量，将医院质量管理逐步纳入良性循环。这种方法值得大力推广。3、完善三级质控网，实施最优化病历质控环节病案质量检查属于病案质量的重要控制方法，而实施最优化病历质控环节，能够提高病历质控的工作效率。有研究报道提高病历书写质量的最优化病历质控模式是个人+科室+院级质控方式，而三级质控法结合PDCA循环法进行病案质量控制比单一的三级质控法效果

15、更好因此要建立起完整的质量控制体系，实施三级质控制度。首先由科室挑选出责任心强，有丰富临床经验的中级以上职称的医生和护士一名组成初级质控小组，在科主任、护士长的指导下对本科室的运行病历和刚出院病历实行初步质控，发现问题及时纠正，使缺陷或遗漏的项目消灭于病区内。第二级质控由病案室质控员对科室回收的病历实施终末质控，负责病历完整性、规范性的检查，发现问题及时反馈给科室予以返修，每月将检查的结果给予公布。第三级质控由医务科科长、护理部主任、各科室主任组成医疗质量检查小组，每季度定期抽查各科室的病案，按照医疗质量评审的标准，评选出优秀病案和不合格病案，并给予奖励和处罚。最后在院长查房时再次强调病历书写

16、的质量，把病历质控作为院长质量查房的内容之一，使科主任对病历书写质量和病案管理的重视程度得到提高，主动将病历质量作为科室医疗质量管理的内容来抓。这样就形成了医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、病案室终末质控、科室医疗质量控制小组多级质量监督、考核体系，不断地总结存在的问题，以提高病历书写的质量。医院病历书写持续改进措施3一、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。二、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式2

17、、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。5、病历质量监控流程不规范。（二）上年度病历书写中存在的主要问题1、主要诊断错误，与病情不符。2、入院记录：书写医师资质不够。3、长期医嘱带教漏签字。4、病程记录超时限。5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。7、中医辨证分型千篇一律。8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。2、部分医生工作责任心不强，马虎

18、大意3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严4、质控人员未认真负责，质控力度不够。（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。3、完善院科三级病历质控管理体系。4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。医院病历书写持续改进措施4一、病历书写质控工作的重要性病历书

19、写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。(一)病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。(二)目前病历质控工作中存在的问题：(1)科室领导重视不够(2)病历质控人员质控不到位，流于形式。(3)医务人员对病历书写要求掌握不够(4)惩罚力度不够二、病历书写质控的流程管理(一)医院建立三级病

20、历质量管理体系。第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。(二)明确各级质控组织的职能各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。(S)明确病历质控内容及标准检查标准的法律依据1、XX省住院病

21、历内涵质量评估标准2、医疗机构病历管理规定3、中华人民共和国执业医师法4、医疗机构管理条例5、医疗事故处理条例质控内容(1)检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度(2)医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况(3)各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录(四)明确评价标准及奖惩措施1、病历分级标准：江西省住院病历内涵质量评估标准2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。3、病历评比结果公示医务科不定期组织各科科主任交叉查病历

22、，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。医院季度检查病历书写存在问题及持续改进措施季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%,乙级病历率3.5%,无丙级病历。一、存在问题：1 .部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2 .个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3 .部分医师不能准确辨证使用中成药物。4 .部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5 .病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6 .部分病历四诊不全。二、整改措施：1 .各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，

23、质控医师和质控护士要严格把关。2 .各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3 .加强优势病种的管理。4 .提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。病历书写持续改进措施本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%,乙级病历率3.3%,无丙级病历。一、存在问题：L部分运行病历打印不及时。5 .首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。6 .出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。7 .临床路径落实不到位。8 .病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：L各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2 .各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3 .实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。4 .进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。