广州医疗保险资料最新..ppt

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1、一、基本医疗保险二、工伤保险（医疗）三、生育保险（医疗）,一、职工医疗保险,（一）参保登记及医疗凭证（二）就医待遇（三）异地就医管理及零星报销（四）个人医疗帐户,一、职工医疗保险,（一）参保登记及就医凭证 1、单位经办人到地税部门办理参保登记 2、就医凭证：医保卡或社会保障卡，交费 次月25日后到医保分局的驻点银行领取 注：光大银行和农业银行发卡时间是每月的第二个星期三和最后一个星期二医保卡查询网址连接：登录广州社保网上查询医保卡操作步骤.doc,一、职工医疗保险,（二）就医待遇从交纳医保费成功的次月开始即可享受以下待遇住院待遇普通门诊待遇门诊慢性病待遇门诊特殊病种待遇异地就医管理及零星报销,

2、病人需住院,定点医院,办理入院手续,办理出院手续,凭医保卡、有效身份证件、医保门诊病历等资料,持医保卡,有效身份证件,病情稳定出院,系统结算病人只需交纳个人应交部分,住院待遇 申办流程,病人,转出医院,转出医院系统申请,转入医院,同意后,医保局,系统备案后,住院,病人转院治疗,病情需要转院,住院待遇转院申办流程,住院基本医疗费用,住院医疗待遇示意图,住院起付标准,在职人员:一级医院：400元二级医疗：800元三级医疗：1600元,共付段支付比例,自费部分,个人自费用,首次参保人员,补充医疗,一个医保年度内起付线加共付段个人自付部分合计超2000元以上的部分报销70%。,重大疾病,社保年度住院及

3、门特总费用超过年度社平工资的6倍后，进入重大疾病支付段，按95%比例报销，限额为15万。现时社平工资6倍为4789*12*6=344808元。,门诊待遇,指定慢性病医疗待遇 17病种高血压病 冠心病 糖尿病 类风湿性关节炎 帕金森病 系统性红斑狼疮 精神分裂症 慢性心力衰竭（心功能三级以上）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 癫痫 慢性活动性肝炎（乙型）肝硬化（失代偿期）慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病 阿尔茨海默氏病 情感性精神病（躁狂发作 抑郁发作及双相障碍）,主诊医生填写诊断证明书,参保人,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,医保信息系统登记,医保局审核,定点医

4、疗机构门诊治疗,指定慢性病申办流程,指定慢性病待遇标准（专科药品目录范围 药费 最多选择其中3种）,门诊特殊病种待遇（门特）,主诊医生填写门特申请单,参保人需申请门特项目,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,医保信息系统登记,医保局审批,按规定到相应定点医疗机构治疗,门诊特定项目就医申办流程,（三）异地就医管理及零星报销 异地就医申办 首次申办条件：退休异地安置 退休后在境内同一异地居住半年以上 常驻境内同一异地工作半年以上 申办类别：增补定点医疗机构（增补1或2家定点医疗机构）变更定点医疗机构：因病情治疗需要 迁移新居住地 原选定医疗机构名称变更或等级变更 个人资料或参保单位名称变

5、更 办理异地就医手续需申领广州市社会医疗保险异地就医记录册,异地就医申办所需资料,（一）属长期异地居住的应提供：1.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件；居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；2.申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。,（二）属长期异地工作、学习的应提供：参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。（三）视情况应提供的有关证明材料：1在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的

6、单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）。2用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需提供用人单位项目（施工）合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件（须加盖单位公章）等材料，并提供书面情况说明。,3用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供项目（施工）合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。4用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件（须加盖用人单位公章），用工单位出具的异地项

7、目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。,5.属人力资源服务机构代理用人单位办理社保业务的，相关申请除需按以上规定办理外，还提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的相关资料复印件。,需办理异地就医注销手续的情形,参保人返回本市长期居住、工作；学习结束返回本市；变更参保单位；因情况变化，已不属本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。,异地就医管理及零星报销 零报范围,1、符合异地就医范围且无法记帐结算的基本医疗费；2、待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能正常结算，定点医疗机构不能通过系统补办结算的基本医疗费；3、经市医保局核准，参保人确因患病急诊或抢救在统筹

8、区外（内）非本市社保定点医疗机构住院或急诊留观发生基本医疗费用。温馨提示：参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。,社会医疗保险凭证正、反面复印件;就医医疗机构盖章的诊断证明材料;办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）;医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）;财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章）;根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。,异地就医管理及零星报销 零报所需资料,（四）个人医疗帐户 个人医疗

9、帐户资金在缴费次月划入，每月25日后参保人员可查询。个人医疗帐户构成及标准：在职职工个人缴费全部（缴费基数的2%）缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按规定划入部分（按月年龄段比例）个人医疗帐户的利息等合法收入 35周岁以下1%35周岁至45周岁以下2%45周岁至退休前2.8%退休人员5.1%（上年度本市单位职工月平均工资计算）,二、工伤保险（医疗）,（一）工伤保险医疗待遇（二）工伤医疗费用申报（三）工伤零星报销所需资料,工伤医疗费用康复性治疗费用辅助器具安装配置费用,（一）、工伤保险医疗待遇,工伤医疗费用核销范围工伤定点医疗机构发生的与工伤相关的门（急）诊、住院、家庭病床的医疗、康复费用。遵循就

10、近抢救的原则，在非工伤定点医院发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门（急）诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。因公出差、公派学习、长驻异地工作，在本统筹区外发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用。经批准转往外地治疗发生的与工伤直接相关的医疗费用。,工伤医疗费用不予核销范围,本统筹区内工伤擅自转往统筹区外就医异地工伤不在受伤当地统筹区就医及转院且不遵循就近转院原则跨统筹转院，导致第三异地就医的治疗非工伤引发疾病的费用；住院期间外诊或外购药品及医用材料发生的费用 故意加重病情的；用人单位未按规定的时限提交工伤认定申请，超工伤医疗期间的工伤医疗费用；用人单位未

11、按规定办理工伤保险相关手续的（如参保缴费手续、各种审批手续等）。,（二）工伤医疗费用申报,从2012年5月7日起，发生工伤的参保人持职工工伤医疗凭证或广州市各级社会保险行政部门出具的工伤认定决定书、因工轻伤证明等资料在其工伤医疗期内可直接在工伤定点医疗机构进行工伤医疗费用记账报销。（首选）广州市医保局各直属分局前台进行工伤零星报销。,（三）工伤医疗费零星核销所需资料,基本资料工伤认定决定书或经认定的职工工伤认定申请表原件和复印件。财税部门统一印制的专用收据（发票）。医疗费用明细汇总清单，手写明细清单须盖医院财务公章。门（急）诊病历、出院小结。工伤职工身份证复印件。其它特殊资料,三、生育保险（医

12、疗）,（一）生育就医凭证备案（二）异地分娩（产检）零报所需资料（三）已办就医凭证，在非定点医院急诊，零报所需资料（四）未办凭证已流产，零报所需资料（五）计划生育手术零报所需资料,（一）生育就医凭证备案 1.申办条件:女职工参加生育保险满一年，且现是参保状态，在怀 孕16周后。2.申报生育定点医院需提供资料:（1）计划生育服务证（原件）（属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；（2）广州市孕产妇保健系统管理手册原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；（3）小一寸近期照片1张；（4）生育保险选择定点医院申请表 3.属于以下4种情况之一的，须

13、先到单位所属社保经办机构备案后，再到各医保分局办理就医确认手续：（1）参保时间未满1年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；（2）参保时间满1年的关闭、破产企业女职工；（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内,在本行政区域内参保时间未满1年的人员。,4.生育备案类型：（1）产检、分娩在本市统筹区（办凭证）（2）产检、分娩在异地（不办凭证 各医保分局备案）（3）产检在本市统筹区 分娩在异地（办凭证）（4).操作流程：办凭证 经办人持相关资料 到医保分局办理 工作人员审资料 录入管理系统 发凭证 参保人持证到选定医疗

14、机构产检、分娩（记帐结算符合生育保险规定的产检、分娩费用）医保局备案：经办人持相关资料 到医保分局办理 工作人员审资料 录入管理系统 参保人到异地选定医疗机构产检、分娩（符合生育保险规定的产检、分娩费用先垫付再报销）,（二）异地分娩（产检）零报所需资料（1年内申请）,1、广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表2、审批通过的生育保险选择定点医院申请表，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；4、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；5、发票及医疗费用明细清单。,（三）已办就医凭证，在非定点医院急诊，零报所需资料,1、广州市企业职工生育保

15、险医疗费报销申请表；2、就医凭证原件（或复印件）；3、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；4、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；5、单位报告（说明就诊原因）；6、发票及医疗费用明细清单。,（四）未办凭证已流产，零报所需资料,条件：仅限于孕16周前，非主观原因急诊流产1、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；2、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；3、发票及医疗费用明细清单,（五）计划生育手术零报所需资料,1、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；2、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；3、发票及医疗费用明细清单。4、异地手术者须持审核过的广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表；,广州市企业职工生育保险医疗服务定额结算标准表,