理赔基础知识.ppt

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1、理赔基础知识,考试内容,财产保险的概念与性质 财产保险的基本原则财产保险的数理基础财产保险合同理赔管理制度及相关法律,财产保险的概念与性质,财产保险的概念：财产保险是指以各种财产物资和有关利益为保险标的，以补偿被保险人的经济损失为基本目的的一种社会化经济补偿制度。起源于共同海损分摊制度,财产保险的概念与性质,广义：非人身保险业务狭义：各种财产损失保险,财产保险的概念与性质,财产保险的内涵 自然属性：为物质财产和经济利益提供保险保障 社会属性：保险标的必须能够用货币衡量其价值,财产保险的业务体系,财产保险的概念与性质,财产保险的概念与性质,财产保险的理论分类实施方式：自愿保险和强制保险 保险价值

2、的确定分式：定值保险和不定值保险 保险保障范围不同：财产损失保险，责任保险，信用保险和保证保险保险标的的性质：积极型财产保险，消极型财产保险,财产保险的概念与性质,财产保险的比较特征,财产保险的概念与性质,财产保险的职能 基本职能：经济补偿职能 派生职能：防灾防损职能，融资职能,财产保险的基本原则,财产保险的基本原则保险利益原则最大诚信原则近因原则损失补偿原则代位求偿原则重复保险分摊原则,财产保险的基本原则,保险利益原则保险利益-含义：是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。-必要条件：1、保险利益必须是合法的利益 2、保险利益必须是确定的利益 3、保险利益必须是经济利益,财产保

3、险的基本原则,财产保险保险利益的形式现有利益预期利益责任利益合同利益,财产保险的基本原则,财产保险保险利益的适用时限 一般情况：财产保险的保险利益一般要求从保险合同订立时到保险事故发生始终有保险利益 特殊情况：投保人在投保时可以不具备保险利益，但当保险事故发生时，要求领取赔款的人必须具有对保险标的利益（如：货物运输保险）,财产保险的基本原则,最大诚信原则具体内容：如实告知、保证、弃权与禁止反言,财产保险的基本原则,如实告知：（1）投保人或被保险人的告知（2）保险人告知告知方式（1）询问式告知：我国保险法规定（2）习惯法告知,财产保险的基本原则,告知违反构成要件 一.这种事实是重要事实 二.未告

4、知、误告、隐瞒或欺诈的事实存在,财产保险的基本原则,告知违反的后果：（1）投保人违反的后果（2）保险人违反的后果,财产保险的基本原则,保证：是投保人或被保险人在保险期间对某种事项作为或不作为、存在或不存在的允诺。包括：明示保证和默示保证,财产保险的基本原则,弃权：是保险合同当事人一方以明示或默示的形式放弃其在保险合同中可以主张的权利禁止反言：是保险合同当事人的一方既然已放弃在保险合同中可以主张的某种权利，而后便不得再向他方主张该种权利,财产保险的基本原则,近因原则近因：近因是引起保险标的损失的最直接，最有效，起决定性作用的因素，它直接导致保险标的损失，是促使损失结果发生的最有效的或是起决定性作

5、用的原因，但在时间上和空间上，它不一定是最接近损失结果的原因,财产保险的基本原则,基本含义：第一：若造成保险标的受损的近因属于保险责任范围，则被保险人应负赔偿责任第二：若造成保险标的近因属于责任免除，保险人不负赔偿责任。第三：若保险标的受损的近因兼有保险责任和责任免除，则分不同情况处理。,财产保险的基本原则,近因原则的确定损失由单一原因所致 损失由多种原因所致（1）多种原因同时发生导致损失（2）多种原因连续发生导致损失（3）多种原因间断发生导致损失,财产保险的基本原则,损失补偿原则含义：是保险事故发生时，被保险人从保险人处得到的赔偿正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失,财产保

6、险的基本原则,损失补偿的限制损失补偿以实际损失为限 损失补偿以保险金额为限 损失补偿以保险利益为限 损失补偿以保险价值为限,财产保险的基本原则,损失补偿的方式 比例赔偿方式 A、不定值保险：保险赔偿额=保险财产实际损失额 保险保障程度 保险保障程度=保额/保险价值100%B、定值保险：保险赔偿额=保险金额损失程度 损失程度=保险财产的受损价值/保险财产的完好价值 100%,财产保险的基本原则,损失补偿的方式 2、第一危险方式3、限额赔偿方式,财产保险的基本原则,例：某企业将一栋办公楼投保了财产保险综合险，保额为100万元，（实际为200万元），出险时重置价值为200万元，发生保险事故造成损失1

7、0万元，保险公司应赔偿多少？假如是家庭财产保险怎样（室内财产）？,财产保险的基本原则,解：（1）赔款=10万（100万/200万）=5万 家庭财产保险怎样？（2）赔款=10万,财产保险的基本原则,代位求偿原则 代位求偿的含义 因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内取代被保险人的地位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利，即被保险人在代第三者向被保险人支付赔款后，取代被保险人向第三者索赔的权利,财产保险的基本原则,代位求偿的条件 保险标的所遭受的风险必须是属于保险责任范围 保险事故的发生应由第三者承担责任 被保险人要求第三者赔偿 保险人必须事先

8、向被保险人履行赔偿责任 保险人只能在赔偿金额限度内行使代位求偿权,财产保险的基本原则,代位求偿的适用范围 只适用于财产保险，不适用于人身保险,财产保险的基本原则,重复保险分摊原则 含义：是指在重复保险的情况下，保险事故发生时，被保险人所能得到的赔偿金在各保险人之间分摊，赔偿金额不得超过实际损失金额，重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值,财产保险的基本原则,重复保险的分摊方式 1，比例责任制 2，独立责任制 3，顺序责任制,财产保险的数理基础,财产保险的数理基础未决赔款准备金的概念：未决赔款准备金也称赔款准备金，是在会计年度决算以前发生保险事故但尚未决定赔付或应付而未付的赔款，因而

9、需要从当年的保险费收入中提存的准备金，它是保险公司在会计年度决算时，为该会计年度已发生保险事故应付而未付赔款所提存的一种资金淮备,财产保险合同,财产保险合同 财产保险合同无效的原因 合同主体不合格 当事人意思表示真实性有瑕疵 客体不合法 内容不合法 形式不合法,财产保险合同,财产保险合同无效确认：由人民法院或仲裁机构根据法律确认后果：保险合同不存在法律约束力,财产保险合同,财产保险合同的分类（一）根据合同订立时是否确定保险价值：定值保险合同、不定值保险合同（二）按照保险责任范围：特定风险合同、综合风险合同（三）根据保险合同保障标的的变动情况：特定式保险合同、总括式保险合同、流动式保险合同和预约

10、保险合同,财产保险合同,财产保险合同终止的原因 自然终止 因履约导致终止 因解除导致终止财产保险合同终止的法律效果：财产保险合同法律效力不复存在,财产保险合同,财产保险合同的解释原则 1，文义解释原则 2，意图解释原则 3，解释应有利于非起草人原则 4，尊重保险惯例的原则,财产保险合同,财产保险合同争议处理 1，和解 2，调解 3，仲裁 4，诉讼,理赔管理规章制度,理赔管理规章制度*理赔省集中操作指南(人保财险发2009198号)*中国人民财产保险股份有限公司未决赔案管理规定（人保财险发2008198号）*通融赔案管理规定（人保财险发2006106号）,理赔管理规章制度,理赔省集中的目标：通过

11、建立核损核赔中心，依托省公司理赔管控的操作平台，实现规定范围车险赔案集中核损、核价、核赔，非车险案件集中理算核赔，对理赔关键风险点进行省集中操作。达到赔付成本下降、数确准确真实、费用列支规范、专业能力提升、运行风险可控的目标。,理赔管理规章制度,核损核赔中心的组织架构：核损核赔中心是理赔管理部/理赔中心的二级机构，是省级分公司理赔管控的操作平台，在核赔核损中心下设置车险核损组、车险核赔组、非车险理赔组、车险报价组、医疗审核组、车险理算组、综合组等。,理赔管理规章制度,省集中的范围:1、95518 2、车险核损 3、车险核价 4、车险核赔 5、非车险理赔,6、医疗审核 7、直接理赔费用审核 8、

12、间接理赔费用审核 9、关键环节管控10、理算管控,理赔管理规章制度,集中规则的测算车险：以核损、核价、核赔、医疗审核四个风险管控关键环节为基础，使经过上述四个环节集中处理的赔款金额（不重复计算）达到车险赔款总额的80%，但并不要求每个环节集中处理的业务均覆盖车险赔款总金额的80%。,理赔管理规章制度,集中规则的测算非车险：原则上要求各险种经集中核赔处理的案件赔款金额占比不低于该险种全部赔款的80%,理赔管理规章制度,车险核损省集中业务范围：车险中超规定权限案件、赔付率较高险种案件和省内通赔超规定权限案件、使用自定义车型或自定义配件/工时规定金额以上案件 车险核价省集中业务范围：全部涉及换件费用

13、案件的核价，核价省集中的形式包括对省级分公司已维护了本地化价格配件的自动核价和超过上述条件的任务由省级分公司集中人工核价,理赔管理规章制度,车险核赔省集中 业务范围：1、盗抢险案件、自燃险案件、全车损失事故案件全部提交省级分公司集中核赔。2、出险超过规定时限未核赔的案件全部提交省级分公司集中核赔。3、对于一定金额以上的赔案、高风险客户的赔案、以及其他应当加强管控的赔案。,理赔管理规章制度,非车险理赔省集中（一）财产险、工程险 1、集中核赔案件财产险、工程险案件数量占比不低于10%（测算时应剔除个别特大案的影响），对地市分公司授权金额企财险最高不超过10万元、工程险不超过20万元 2、重要节点集

14、中控制案件（1）未决估损调整（2）预付赔款案件（3）公估人、专家聘请 3、全流程集中处理案件（1）重大赔案（2）所有利润损失险和工程延误险赔案（3）所有境外项目赔案,理赔管理规章制度,（二）船舶险、货运险 1、集中核赔案件数量占比不低于已决赔案数量的10%，授权金额船舶险最高不超过50万元，货运险最高不超过10万元 2、重要节点集中控制案件（1）预付赔款（2）第三方机构聘请（3）委付及推定全损（4）出具担保（5）采取财产保全、证据保全措施（6）估损金额调整 3、全流程集中处理案件（1）重大赔案（2）所有远洋船舶险案件（3）所有涉及对境外主体支付费用或承担责任的船舶险案件（4）所有出口货运险案件

15、、以及境外出险的进口货运险案件（5）所有涉及共同海损、救助的货运险案件,理赔管理规章制度,（三）责任险、信用保证险 1、集中核赔案件数量占比不低于已决赔案数量的10%，责任信用保证险授权金额最高不超过25000元 2、重要节点集中控制案件（1）公估人、专家聘请（2）估损金额调整（3）预付赔款 3、全流程集中处理案件（1）重大赔案（2）出口产品责任险案件,理赔管理规章制度,（四）意外险、健康险 1、集中核赔案件数量占比不低于已决赔案数量的20%，意外健康险授权金额最高不超过5000元。2、重要节点集中控制案件（1）未决估损调整（2）公估人、调查机构聘请（3）预付赔款 3、全流程集中处理的案件（1

16、）境外出险的案件（2）涉及到医疗救援服务费用的案件,理赔管理规章制度,（五）农险 1、集中核赔案件：（1）种植险（含林木保险）案件赔款金额占比不低于该险种赔款金额的60%-80%但对地市分公司授权金额最高不超过10万元；集中核赔的养殖险案件赔款金额占比不低于该险种赔款金额的20%-40%但对地市分公司授权金额最高不超过2万元。（2）县级财政保费在保单起保半年后仍未交齐的案件。（3）保险标的涉及银行贷款项目的案件。（4）标的在异地（省外）出险的案件 2、重要节点集中控制案件（1）未决估损调整（2）预付案件（3）公估人、专家聘请,理赔管理规章制度,（五）农险 3、全流程集中处理案件（1）一次事故累

17、计赔款金额超过500万元的种植险、林木险案件，一次事故累计赔款金额超过50万元的养殖险案件（2）一张保单项下累计赔款金额超过100万元的种植险、林木险案件，一张保单项下累计赔款金额超过50万元的养殖险案件，省级分公司应对该保单项下发生的赔案进行一定比例的随机抽查或跟踪处理。（3）未达到上述条件的一般案件，省级分公司应定期按0.5%-2%的比例进行随机抽检,理赔管理规章制度,六、医疗审核省集中（一）业务范围 1、对于地市分公司处理的涉及人员伤亡的车险和非车险赔案，超过规定权限案件涉及的医疗费用、死亡赔偿金、残疾赔偿金或相关费用（如被抚养人生活费、误工费、护理费等）等提交集中复核 2、对于省级分公

18、司全流程处理的非车险赔案，赔案中涉及的医疗费用、死亡赔偿金、残疾赔偿金或相关费用（如被抚养人生活费、误工费、护理费、救援费用等）的，应提交本级医疗审核组,理赔管理规章制度,七、直接理赔费用审核省集中 包括：1、专家费；2、律师与诉讼费；3、损失检验费；4、公估 车险直接理赔费用集中规则：一是凡聘请公估费支出的案件，有公估费支出的案件全部集中至省级分公司核赔。二是在新车险理赔系统中，对直接理赔费用超过直接赔款控制比例0.8%，或单笔赔案中直接理赔费用超过1000元至5000元的案件自动提交省级分公司核赔。单笔直接理赔费用的设定由各省级分公司在1000元至5000元区间内选择，报上级理赔管理部审批

19、后，设定于系统内执行。非车险直接理赔费用集中规则：非车险直接理赔费用超过直接赔款的30%，或直接理赔费用超过1万元的赔案，应报上级理赔管理部审批,理赔管理规章制度,八、间接理赔费用审核省集中 包括：1、理赔查勘车辆在理赔查勘过程中发生的燃油费、过路过桥费、修理费等；2、理赔查勘人员在理赔查勘过程中发生的电话、电报、传真、电子取证和存档费用等邮电费用以及购买胶片及冲洗费用；3、理赔查勘人员赴外地理赔查勘的交通、住宿、膳食和补助费用。间接理赔费用集中规则：1、编制预算 2、审核列支 3、预算执行监督,理赔管理规章制度,九、关键环节管控省集中（一）业务范围延时报立案、案件注销、重开赔案、通融赔案审核

20、和管理等全部集中处理 十、理算管控省集中 对于符合条件的案件，资料收集人员发起理算任务后，系统进行自动理算处理并提交核赔，实现小额案件的快速自动理算，从而提高理赔速度和理算业务标准化,理赔管理规章制度,未决赔案管理的相关定义未决赔案 未决赔款未决赔款准备金,理赔管理规章制度,未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分。未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款支出，包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分未决赔款准备金是为尚未结案的赔案提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金以及公司规定的其他准备金

21、,理赔管理规章制度,未决赔案的流程管理报案环节查勘环节立案环节立案后案件的管理结案重开赔案异地理赔未决赔案的管理,理赔管理规章制度,重开赔案的条件1涉及法律诉讼案件，法院最终判决结果与我公司原处理情况存在差异；2被保险人根据保险合同，对原本拒赔案件重新提出索赔，或要求提高赔付金额和赔付项目，且被保险人理由成立；3涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集；4原赔案处理出现差错。,理赔管理规章制度,案件注销及恢复管理：报案注销必须满足以下条件之一：1重复报案；2不属于保险责任；3属于保险责任，但客户放弃索赔；4无效报案（客户报错案、95518专线人员录入错误、产品线部门出错保单等）。,理赔管

22、理规章制度,立案注销必须满足以下条件之一：1不属于保险责任；2属于保险责任，但客户放弃索赔；3客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字）；4无效数据（垃圾数据）；,理赔管理规章制度,通融案件：是指保险人根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件,理赔管理规章制度,通融案件的审批权限：通融案件采取授权审批原则，除总、省两级公司有审批权外，其它各级分公司均没有通融案件的审批权,理赔管理规章制度,通融赔案通融金额：不超过通融项目所对应的核赔金额的50

23、%。通融案件（含非通融项目）的理赔权限：法人授权文件所规定的理赔权限的50%。,理赔管理规章制度,通融案件的客户条件（一）在我公司连续投保时间在1年以上；（二）近三年全险种已决加未决赔付率低于40%的客户；（三）承诺下期续保，且保费规模不低于上年水平，费率不低于平均水平。,理赔相关法律,中华人民共和国保险法中华人民共和国合同法中华人民共和国民法通则,理赔相关法律,保险法中需注意的几个时间概念：1，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，对属于保险责任的，协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作

24、出核定之日起三日内发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。2，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额,理赔相关法律,保险法中需注意的几个时间概念：3，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4，保险标的发生部分损失的，自保险人赔偿之日起三十日内，投保人可以解除合同；除合同另有约定外，保险人也可以解除合同，但应当提前十五日通知投保人,谢谢！,