职工基本医疗保险.ppt
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1、医疗保险制度参照模式,政府保险型 社会保险型 储蓄保险型 商业保险型,筹资方式 依法纳税 法定缴费 强制储蓄 自由选购运营机制 现收现付 办医模式 费用负担 全民减免 自付为主,费用控制 医疗公平 供需协调 医技发展,评 价,财政二次分配,横向统筹互保共济,纵向积累自保为主,公立为主预算拨款,公私并存合同结算,公私并存合同结算,私立为主合同结算,保方给付为主,保方给付保患共付,1,职工基本医疗保险制度原则,基本水平低水平 广泛覆盖所有用人单位及其职工,地、县(市)统筹,属地管理 双方负担用人单位缴费:工资总额 6%左右 职工缴费:本人工资收入 2%统帐结合社会统筹基金:6%左右中的 70%个人
2、帐户资金:2%+6%中的 30%,2,职工基本医疗保险“混合”型,患,服务(售药),部分偿付,补 助,拨 付,纳 税,部分付费,参保缴费,医药,缴费,3,大病医疗附加保险,企业职工补充保险,公务员医疗补助,商业医疗保险,医疗救助,特殊人群医疗照顾,城镇职工医疗保险体系,基本医疗保险,4,职工基本医疗保险制度实施进展,(结余中含个人帐户积累),5,基本保险筹资总量控制供给与需求个人帐户及“共付制”对需方的约束用药目录与服务项目对供方的限制医药费偿付办法对医患双方的制约,基本医疗保险对医院补偿的制约,6,农村新型合作医疗制度,7,组织管理 一般以县(市)为单位统筹(起步阶段可乡、镇为单位统筹)省、
3、地农村合作医疗协调小组(卫生部门内设管理机构)县农村合作医疗管理委员会(下设经办机构),8,资金管理 性质民办公助社会性资金 原则以收定支、收支平衡 公开、公平、公正 管理专款专用,专户储存,不得挤占挪用 使用主要补助大额或住院医疗费用 省、市 报销基本药物目录 县(市)支付范围、标准、额度 常规性体检项目、方式 监管监督委员会、人大监督、社会公布等,9,合作医疗基金由县级统一管理,主要做法:县级统一管理合作医疗基金,参保农民住院医疗费用在县级大病统筹合作医疗基金分段按比例报销,县级基金,费用,基金由县级统一管理示意图,起报线5001000元,分段报销,封顶线23万元,10,合作医疗基金由县乡
4、分级管理,主要做法:将合作医疗基金给县、乡两级分别管理,参保农民住院医疗费用在设定额度以下部分在乡镇统筹基金中分段按比例报销,设定额度以上部分在县级统筹基金分段按比例报销,11,参保农民在不同医院住院费用报销情况分析,12,城镇居民医保老人、小孩、大学生,13,美国医疗保险组织的运作,美国医疗保险可分六大类医疗费用保险一般费用保险外科手术保险巨额医疗费用保险丧失劳动能力补偿保险口腔医疗保险,14,美国政府负责的主要医疗保险项目,老年人、残疾人的医疗照顾计划(Medicare)为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计
5、划分住院保险和补偿保险两部分住院保险属于强制性执行保险,主要用于重病治疗和护理,而家庭护理、定期检查、门诊处方、药品支出不在此列补偿保险属于非强制性的保险,由符合此范围的老人自已决定是否参加,享受的项目主要是门诊化验、检查服务等,15,美国政府负责的主要医疗保险项目,穷人医疗援助计划(Medicaid)联邦政府主要提供一部分项目经费,州政府负责确定获得穷人医疗援助计划补助的条件及保险的覆盖范围联邦政府要求各个州必须为那些需要经济帮助的人提供医疗补助计划的服务各州根据本州居民的收入水平来确定穷人医疗援助计划的资格和标准现役军人、退伍军人及家属和少数民族免费医疗。享受对象为现役军人、退伍军人及家属
6、和印第安人,这部分保险费用全部由联邦政府提供,16,美国私人医疗保险公司,私人保险公司分两类非营利保险公司主要是由医生和医院联合会发起成立的,如美国蓝盾保险公司。这类保险公司主要为投保者提供门诊和住院医疗服务营利性保险公司主要是为个人或团体提供住院医疗保险,重点承担费用较高的医疗项目,而费用过高的项目还要进行单项投保,17,健康维持组织(HMO),对医疗服务量及成本的控制能力,经费与服务结合的紧密程度,医生集体开业 HMO,雇佣医生 HMO,18,HMO:雇佣医生制,雇佣通科医生及多数的专科医生受雇医生接受固定工资个别专业使用合同医生受保人员的所有医疗服务都用雇佣医生制的HMO提供或安排,19
7、,HMO:医生集体开业式,與雇用医生制类似,不同处在于医生以集体开业模式或组成医生集团公司,HMO与这些医生集团公司签合同为其保民提供医疗服务医生集体开业模式HMO既可拥有自己的医院也可以合同的形式使用非所属医院的服务受保人员的所有医疗服务都由其HMO安排或提供,20,HMO:医生松散集合式,完全无关的个体或集体开业医生组成松散的联合机构,以此联合机构与HMO签定合同这些联合体内的医生既可通过合同接收HMO的受保人员,也对其它保险公式的受保人员开放与HMO签合同的通科医生按受保人员数收取人头费一些联合体的拥有权属于参与此联合体的医生们,21,HMO:双向机制HMO,受保人接受与HMO签约的医生
8、医疗服务时,自己付费很少。但当他们接受与HMO无签约关系的医生医疗服务时,他们自己承担较大部分(20-30%)的医疗费用双向机制常用作前三类HMO的一种推销产品,22,健康维护组织(HealthMaintenanceOrganizations,HMO),HMO属于私人医疗保险范围,这是筹资与医疗保险服务为一体的新型组织形式,是由保险公司、医生、医院三方组成投保人依据合同定期交纳保险金后由HMO为投保人提供医生和医院,提供包括门诊、住院、预防在内的全面的免费医疗服务保险公司对医生和医院实行的服务费用支付方式大都采用人头付费制,保险公司不以医生的工作量和医院的实际支出来定支付费用,而是根据测定的预
9、算方案而定医院的支出若在预算线以下可获利润,若在预算线以上就会亏本,因此,对医院来讲要想赢利就必须降低服务成本减少每个服务环节的不必要支出,23,医疗折价网(PPO),医师或医院与保险公司签约,以一定百分比的优惠向该公司的保民提供医疗服务若保民到未与保险公司签约的医生或医院接受医疗服务时,自己承担一定比例的医疗费用医疗折价网(PPOs)只是一种折价方式,对医疗服务本身並不进行管理,24,奥巴马医改,25,医院补偿机制,26,现行医院补偿机制缺陷补偿渠道:国有医院的市场补偿远大于财政补助成本构成:技术劳务价值未充分体现医、药关系:医院“以药补医”弊端积重难返,27,全国医疗机构收入与支出(200
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