社会医疗保险VS商业健康保险.ppt

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1、2023/4/14,社会医疗保险 VS 商业健康保险,2023/4/14,明确学习目的端正学习态度,2023/4/14,医疗保险体系,基本医疗保险,补充医疗保险,统筹基金,个人账户,大额医疗互助制度,个人/企业补充医疗保险,公务员医疗补助,?,2023/4/14,一、我市社会医疗保险基本情况 社会医疗保险覆盖主体各主体享有的保障 案例二、社会医疗保险和商业健康保险二者区别,2023/4/14,我市社会医疗保险基本情况,2023/4/14,社会医疗保险覆盖主体,城镇职工未成年人城镇居民农村居民 外来人员,2023/4/14,各群体享有的保障-城镇职工,城镇职工缴费标准基本医疗缴费基数：被保险人上

2、一年度月平均工资企业8%，个人2%城镇职工保障项目基本医疗门诊、住院、家庭病床、定点购药补充医疗大病互助（不做详细介绍）,2023/4/14,各群体享有的保障-未成年人,未成年人缴费标准筹资额度每年240元；个人缴费标准每年50元。未成年人保障项目基本医疗门诊住院,2023/4/14,各群体享有的保障-城镇居民,城镇居民缴费标准财政部门按每人每年以上年度全市职工平均工资的1.8%予以补助，即521元（2008年度）个人年缴费标准为上年度全市职工平均工资的0.7%，即203元（2008年度）。低保户和残障人员的个人缴费由财政拨款。城镇居民保障项目基本医疗门诊、住院、家庭病床,2023/4/14,

3、各群体享有的保障-农村居民,农村居民缴费标准基本医疗筹资额度每年240元；个人缴费标准每年50元。低保户和残障人员的个人缴费由财政拨款。农村居民保障项目基本医疗门诊住院,政府补助为主，个人缴费为辅,新型农村合作医疗？,2023/4/14,各群体享有的保障-外来人员,外来人员缴费标准缴费基数：上一年度社平工资的60%企业4%（57.91），个人2%（28.96）外来人员保障项目基本医疗门诊住院,2023/4/14,社会医疗保险,城镇职工,基本医疗保险,大病补充医疗,未成年人,基本医疗保险,城镇居民,基本医疗保险,农村居民,基本医疗保险,新农合（被取代）,2023/4/14,案例一（城镇职工）,假

4、设在2008社保年度，厦门市某在职职工在三级医院就医发生门诊治疗费用4500元，首次住院治疗费用20000元，请计算在社保报销基础上，个人实际支出金额（假设发生费用均属社保范围）门诊自付个人医疗账户资金（假设为400元）现金支付起付线：2413 12 8%2316.48统筹自付：（4500-400-2316.48）28%=1783.52 28%499住院自付起付线：2413 12 6%1737.36统筹自付：（10000-1737.36）16%+（20000-10000）8%1322+800 2122,自付合计 7064元,3205,3859,2023/4/14,案例二（未成年人）,2007年

5、9月，某校高二学生小明在学校运动会中不慎摔伤，经医院检查，其左腿骨折，需住院治疗。前后发生门诊费用400元，住院治疗费用1800元。（假设为三级医院，发生费用均属社保范围）基本医疗保险门诊：400（1-65%）140住院：1800（1-45%）990我司学生险门诊：（400-50）80%=280住院：（1800-100）50%=850,报销合计 1130元,报销合计1130元,2023/4/14,若小明实际发生的门诊费用为4000元，住院费用为15000元，则：基本医疗保险门诊：4000（1-55%）1800住院：15000（1-40%）9000我司学生险门诊：（4000-50）80%=316

6、0住院：（15000-100）80%=11920,报销合计 10800元,报销合计15080元,医疗费用发生越多，我司学生险的保障程度相对越高！,2023/4/14,2008年1月，小明独自去大海游泳，不料不幸身故。基本医疗保险我司学生险,0元,20000元,2023/4/14,社会医疗保险 商业健康保险二者区别,2023/4/14,对比表,2023/4/14,沟通要点”利益”,商业健康保险作为社会医疗保险的有益补充针对社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费，提供更高保障的商业保险；针对基本医保起付线以下个人完全自负、起付线以上个人按比例自理的医药费；针对社会医疗保险不保的项目，例如特殊诊疗项目，设立商业保险独特的项目和服务；提供社会医疗保险以外的额外医疗津贴，满足客户更高档次的服务和治疗需求。,2023/4/14,个人自付部分,医疗统筹报销部分,个人自付,医疗费用,统筹封顶线,统筹起付线,大额医疗费用,个人帐户余额,统筹帐户,2023/4/14,谢谢大家！,