2021年外科主治医师《基础知识》 创伤与战伤.docx

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1、创伤与战伤的概论战伤的紧急救治原则火器伤一、创伤与战伤的概论一一（一）创伤的分类致伤原因分锐器一刺伤、切割伤；钝性暴力一挫伤、挤压伤；子弹、弹片一火器伤；高压高速气浪一冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等伤后皮肤是否完整闭合伤、开放伤伤道的形态分切线伤、反跳伤、非贯通伤、贯通伤是否穿透体腔分穿透伤和非穿透伤按伤情轻重区分轻伤局部软组织伤中等伤广泛软蛆织伤，丧失生活能力重伤.危及生命或严重伤残（二）创伤的病理生理1.创伤性炎症开始时间无论创伤轻重，伤后数小时局部即起炎症反应炎症起源组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏临床表现局部的肿胀、疼痛等机体影响利：修复作用：弊：较广泛或剧烈的创伤性炎症对

2、机体有不利影响2 .神经内分泌系统的反应创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；交感神经-肾上腺髓质轴；肾素-血管紧张素-醛固酮系统。儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。3 .重要器官的功能变化创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。4 .代谢变化创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。5 .免疫功能变化创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化,并有感染因素时变化更显著。应激状态哪种激素分泌减少A.胰岛素8 .抗利尿激素C.生长激素D.儿茶酚胺E.肾上腺皮质激

3、素正确答案A（H）创伤的修复1 .基本方式：增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。2 .现代外科：异体的组织或人造材料修复某些创伤。3 .自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。4 .理想的创伤修复：完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。5 .实际的创伤修复：不完全修复。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。2.创伤愈合类型期愈合二期愈合别称原发愈合瘢痕愈合组织修复本来细胞为主，仅含少量纤维组织纤维组织为主预后功能良好不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生,引起畸形、管道狭窄、骨不连等6 .影

4、响创伤愈合的因素局部因素感染：最常见的原因异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素苜养不良（主要）大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）免疫功能低下全身性严重并发症附表：局部因素因素备注感染破坏组织修复的最常见原因异物或失活组织过多伤处组织裂隙被此类物质充填f组织修复不利血流循环障碍休克低灌注f细胞受到不同程度损害包扎/缝合过紧局部缺血缺血性疾病伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿局部制动不够组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤全身性因素1）营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏一细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。2）使用皮质激素、呷I跺美辛、

5、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复:。7 .创伤并发症并发症特点感染开放性伤口一般均有污染，深的伤口要注意厌氧菌感染的可能休克早期失血性休克；晚期脓毒症脂肪栓塞常见于多发性骨折，主要栓塞肺应激性溃疡多发胃十二指肠，CUShing及CUrling溃疡凝血功能隙碍凝血因子消耗+抗凝增强所致（凝血功能障碍+低体温+酸中毒=死亡三联征）器官功能衰竭组织严重损伤一组织坏死一持久炎症反应。容易ARF及ARDS,乃至MODS（四）创伤的诊断1）确定其部位、性

6、质、程度、全身改变以及并发症。2）应详细了解创伤史和有关既往史+查体+辅检L病史：老年人帮部着地一股骨漫骨折颅脑外伤中间清醒期一硬膜外血肿颅脑外伤进行性意识障碍一硬膜下血肿经过哪些处理+止血带有无使用2 .体格检查BP、P、R、T+有无窒息、休克+腹膜刺激征+移动性浊音+肝浊音界+肠鸣音等。3 .辅助检查血常规+尿常规+各种穿刺+各种影像学+血气等4 .检查注意事项危重情况,立即抢救步骤简捷,部位，仔细寻找隐蔽的损伤不可忽视沉难以确诊边对症边观察病情（五）创伤的治疗1 .急救提问：急救第一步干啥？原则：首先抢救生命必须优先抢救：心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等基

7、本措施：危急情况C?肺复苏（C-A-B）普通情况一一检查-止血-包扎-固定-转运诊断与急救一一C-A-B初步处理急诊室处理“A”气道头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开“B”呼吸口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧气管插管接呼吸机支持呼吸“C”循环制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤急救注意事项积极稳定的情绪，紧张有序的工作防止抢救中的再损伤防止医源性损害（肺损伤， 溶血反应）不可忽视沉默的伤员2 .治疗原则（1） 一般处理1）体位和局部制动：利于呼吸运动+

8、减轻水肿+缓解疼痛+利于组织恢复2）预防和治疗感染：开放性和胸腹腔内损伤需重视预防感染。注意清创，必要破伤风抗毒血清。3）维持体液平衡和营养代谢4）镇痛镇静和心理治疗（2）闭合伤的处理情况处理软组织挫伤冷敷（减少出血）一温敷和理疗（促循环）骨折和脱位复位f各种内外固定胸腔和腹腔内脏器伤大多急诊手术，血气胸穿刺引流，轻者暂观察头部伤头皮血肿加压包扎一血肿液化后抽吸再加压包扎脑震荡和脑挫伤脱水剂治意识障碍头部降温颅内血肿/颅内压增高脱水-无效-手术（3）开放伤处理伤口类别定义备注或处理清洁伤口无菌手术的切口缝合后一般都能达到一期愈合沾染程度轻的意外创伤的伤口处理后一清洁伤口污染伤口细菌但尚未感染的

9、伤口，伤后8h内属于此类伤口特点伤口沾染严重或细菌毒性强46小时即可变成感染伤口头面部伤口伤后12小时仍可按污染伤口处理污染伤口细菌但尚未感染的伤口，伤后8h内属于此类处理特点伤口污染重或812h无污染-缝线不结扎-2448h后无感染可缝合发生感染-取下缝线-按感染处理感染伤口渗液、脓液、坏死组织包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等引流换药后达到二期愈合异物存留伤后组织内有异物原则伤后立即取出异物深部异物/异物分散若不损伤重要组织，可保留二、战伤的紧急救治原则伤口处理原则：尽早清创，除头、面、手和外阴部，一般禁止初期缝合。三、火器伤（一）创伤弹道的损伤特点1 .入口与出口按出入口

10、的形态可分为四种。1）切线伤：入口与出口相连成沟状者。2）反跳伤：入口和出口几乎在同处者。3）盲管伤：只有入口而无出口者，有弹丸和弹片存留体内。4）贯通伤：是既有入口又有出口。2 .按伤道的病理特征区分区域特点原发伤道区又称残留伤道，投射物直接损伤组织所造成的原发伤道，其中充满失活组织、异物、血液、血凝块和渗出物等挫伤区紧靠原发伤道，23天后炎症明显，发生组织坏死。坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成为继发伤道震荡区围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等3 .伤道污染所有火器伤伤道都是污染的。（二）处理原则L初期处理：问病史+防休克+防感染+清创清创原则小伤

11、口不处理，早清创、无菌、彻底清创原则伤后68小时内进行，但一般不作一期缝合，头胸、腹及关节的伤口应封闭其体腔并缝合。开放伤口引流35日后，据情况延期缝合。2.后继处理（1）换药（2）清创后伤口发生感染需要更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合（3）有骨折或深部组织器官损伤者，手术后分别给予相应的术后治疗。（12题共用备选答案）A.禁止一期缝合B.清创一期缝合C.包扎D.止血E.制动L火器伤口处理正确的是2.玻璃伤伤口处理正确的是正确答案A正确答案JB男性，20岁。被手榴弹炸伤右侧股部3小

12、时来院。查体：一般情况好，生命体征平稳，右股外侧有约6cmX30n伤口，深达深筋膜表面，无活动性出血，检查无弹片残留。正确的处理方法是A.彻底清创后，缝合伤口B.不作彻底清创，切开深筋膜减压C.清洗伤口，清毒、包扎D.彻底清创后，开放伤口引流E.彻底清创后，放置引流管，缝合伤口正确答案D创伤后的局部反应主要表现A.微循环障碍B.组织细胞变性坏死C.炎症反应D.组织结构破坏E.异物存留正确答案C外伤后伤口已超过12小时，未见明显分泌物，处理错误的是A.清创后正常缝合B.不能缝合C.48小时后无感染可以缝合D.伤口内盐水纱条引流E.换药引流1正确答案JA闭合性创伤的治疗初期冷敷，冷敷可在几小时A.

13、 72B. 36C. 24D. 12E.4正确答案JD创伤后大出血时止血带的正确位置A.距离伤口5cmB.远离伤口C.距离伤口15cmD.靠近伤口近端E.根据止血效果确定正确答案JD创伤机体组织最完善的愈合A.皮肤愈合B.内脏愈合C.骨骼愈合D.肌肉愈合E.神经愈合正确答案C火器伤伤口A.伤后6小时内可以立即缝合B.伤后12天缝合C.伤后35天缝合D.伤后7天缝合E.感染后再次清创正确答案C战伤救治的基本原则错误的是A.先抢后救B.早期清创，延期缝合C.先重后轻，防治结合D.早期予以生命支持E.全面检伤，科学分类正确答案D影响创伤愈合的因素中，最常见的全身因素A.伤口感染B.局部血液循环障碍C

14、.营养不良D.免疫功能低下E.全身严重并发症正确答案C影响创伤愈合的因素中，最常见的局部因素A.伤口感染B.局部血液循环障碍C.营养不良D.免疫功能低下E.全身严重并发症正确答案A（15题共用备选答案）A闭合伤B.贯通伤C.盲管伤D.切线伤E.反跳伤1 .火器伤既有人口又有出口的损伤2 .致伤物沿体表切线方向擦过所致的损伤3 .入口和出口在同一点的损伤4 .只有人口没有出口的损伤5 .皮肤完整无伤口的损伤正确答案B；D：E；C；A（15题共用备选答案）A.清洁伤口B.污染伤口C.感染伤口D.一期愈合E.二期愈合L闭合性腹部外伤行脾切除手术的切口2 .无菌伤口正常愈合3 .车祸致伤，右足皮肤撕脱

15、伤的伤口4 .伤口于术后4天出现红肿并有脓性分泌物5 .车祸致右足皮肤撕脱伤，伤口于术后4天出现红肿，经换药的治疗愈合正确答案JA；D；B；C；E（12题共用题干）男性，26岁，从5米高处坠落，胸腹部疼痛，并有呼吸困难1小时入院。查体：呼吸30次/分，脉搏110次/分，血压88/4OmmHg,神志恍惚，气管偏向左侧，右胸呼吸音较低。腹胀，全腹压痛。L考虑患者存在休克及胸腹部损伤，必须首先进行A.大量补液抗休克B.拍胸片C.胸腔闭式引流术D.胸腹部CTE.气管插管正确答案A2.经过上述处理后，腹部穿刺阳性，应该A.术前准备，等待手术B.立即行剖腹探查C.先行液体复苏后手术D.待呼吸血压稳定后手术E.立即气管插管为手术准备正确答案JB（12题共用题干）患者男，30岁，右上肢被火药枪击伤后出血3小时，当地医院已行清创及TAT治疗。查体：生命体征平稳，右上肢肿胀，麻木，触痛，右腕关节功能障碍，右楼动脉未及搏动。右上肢X线片提示：右上肢见大量异物。1 .该患者首先应考虑的检查是A.右上肢X线检查B.右上肢CTC.右上肢血管造影D.右上肢肌电图E.右腕关节CT重建正确答案C2 .对异物的正确处理A.异物必须全部取出8 .异物可不做处理9 .异物大于O.5cm必须取出D.异物若影响关节功能则必须取出E.异物在大血管附近，如无血运障碍可不必取出正确答案D