3种儿童危重评分在重症监护室脓毒症患儿预后评估中的作用（附脓毒症3.0在儿童脓毒症诊断的运用）.docx

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1、摘要和关键词摘要目的探讨儿童危重病例评分(PCIS).儿童器官功能障碍评分2(PELoD-2)、儿童多器官功能障碍评分(P-MODS)在儿童重症监护室(PICU)脓毒症患儿预后评估中的作用。方法回顾性分析2016年6月至2018年6月医科大学附属医院PlCU收治的516例脓毒症患儿的临床资料，根据入院28d结局将患儿分为存活组和死亡组。绘制受试者工作特征曲线(RoC曲线)，采用ROC曲线下面积(AUC)评价PCISsPELOD-2.P-MODS在PICU脓毒症患儿预后评估中的作用。结果存活组488例，死亡组28例。死亡组PCIS评分明显低于存活组86(82,88)分比89(84,92)分,PE

2、LOD-2及P-MODS评分均明显高于存活组PEL0D-2：6.5(4.0,8.0)分比0(0,2.0)分，P-MODS：3(2,6)分比1(1,2)分,差异均有统计学意义(Z=3259.500、14.228、4.688,均PV0.05).RoC曲线分析显示，PCISPELoD-2、P-MODS3种评分评估PlCU脓毒症患儿预后的AUC分别为0761、0.916、0.761(Z=6.127、14.228、4.688,均P0.05)o结论PCIS、PELoD-2、P-MODS均可较好地预测PICU脓毒症患儿的预后，尤以PELoD-2评分更加显著。关键词儿童危重评分；儿童重症监护室；脓毒症；预后评

3、估脓毒症是一种全球性导致患者死亡的重要危重疾病之一,是导致儿童死亡的主要疾病，严重威胁儿童的健康1L儿童脓毒症发病率较高2o其具有起病急、进展快、预后差的特点，是目前儿童重症监护室(PICU)面临的难题。早期判定脓毒症病情严重程度有利于及时有效地对患儿进行救治，改善其预后。目前国内外应用于评估危重患儿预后的危重评分主要有儿童危重病例评分(PClS)、儿童死亡风险评分(PRISM)、儿童器官功能障碍评分2(PELOD-2)、儿童多器官功能障碍评分(P-MoDS)。其中，最新版本PRlSMIlI发表于1996年，包括17项生理指标，预测死亡风险更精确3-6。但17项生理指标使评估成本增加、工作任务

4、加重，在发展中国家的医院尤其是基层医院，应用受限；PRISM评分系统能否在我国广泛应用有待进一步研究。国内倾向于使用PCIS评分来评估危重患儿的预后。但该评分不适用于新生儿及慢性疾病的危重状态，使其应用受限。本研究比较并评价PClS、PELOD-2.P-MODS这3种评分在脓毒症患儿预后评估中的作用，以探索适合脓毒症患儿预后评估的儿童危重评分方法。1资料与方法1.1 研究对象选择2016年6月至2018年6月入住医科大学附属医院PICU的516例脓毒症患儿。纳入标准：(1)符合2005年国际儿科脓毒症会议脓港症的诊断标准7；(2)入住PICU时间224h；(3)年龄1个月14岁；(4)临床资料

5、完整。排除标准：(1)年龄Vl个月或14岁；(2)PlCU住院时间V24h；(3)临床资料不完整；(4)转院至其他医疗机构。本研究经医院医学伦理委员会批准(批准文号)，并获得医院伦理委员会批准患儿家属知情同意豁免。1.2 方法根据住院28d结局将患儿分为存活组和死亡组。1.2.1 资料收集收集患儿一般资料，以及3种儿童危重评分有关生理学参数等资料8.记录格拉斯哥评分(GIaSgIoWComaScale,GCS)1.2.2 病情评分根据入院第1个24h最差的临床资料计算其PCIS、PELOD-2和P-MODS评分9。1.3 统计学处理应用SPSS21.0软件和MedCalC15.2.2软件进行统

6、计学分析。先对计量资料进行正态性检验，正态分布计量资料以xs表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以相对数或率表示，组间比较采用x2检验。绘制受试者工作特征曲线(RoC曲线)，采用RoC曲线下面积(AUC)检验各评分系统对患儿死亡的预测能力；AUC0.7,表明该评分工具诊断价值较低；0.70.9,表明诊断价值较高。P0.05);死亡组PCIS评分明显低于存活组，PELOD-2RP-MODS评分均明显高于存活组，差异均有统计学意义(均P005).结果见表Io2.2 单因素分析结果(1)动脉血氧分压pa(02)、动脉血二氧化碳分

7、压、肌酎(SCr)值、白细胞计数、血小板数对脓毒症患儿的预后无影响(均PX).05).(2)2组GCS评分、乳酸值、尿素氮(BUN)值、总胆红素值、纤维蛋白原水平比较差异均有统计学意义(均P0.05)结果见表2。2.3各评分系统对PlCU脓毒症患儿死亡的预测能力PClS、PELoD-2和P-MODS评分预测PlCU脓毒症患儿预后的AUC分别为0.761、0.916、0.761(Z=6.127、14.228、4.688,均PP-MODS间AUC比较，差异有统计学意义(Z=2.838、2.540,均PV0.05),PCIS与P-MODS间AUC比较，差异无统计学意义(Z=0.00bP0.05)结果

8、见表3、图1。3讨论脓毒症是感染引起的全身炎性反应综合征(SlRS)。严重脓毒症定义为脓毒症合并心血管功能障碍或急性呼吸窘迫综合征或2个及2个以上的其他器官功能障碍。严重脓毒症患病率高、病死率高，是儿童主要的住院疾病及致死病因之一10-12。2003年，来自加拿大、法国、英国、美国及荷兰的专家在2001年发表的国际脓毒症诊断共识13基础上，根据各年龄段儿童的生理指标特点，制定了国际儿童脓毒症诊断共识5,对儿童感染、SIRS、脓毒症、重症脓毒症及脓毒性休克给出了明确的定义。目前临床上大多应用特异性指标和评分系统来预测脓毒症患儿的预后，如联合检测血清降钙素原与心脏相关标志物以评估脓毒症患儿病情严重

9、程度14；动态监测血乳酸以评估脓毒症患儿预后15；检测血浆抗凝血酶In(AT-I)活性、D-二聚体水平和血小板值以早期识别脓毒症并评估病情严重程度及预后16。目前用于预测成人危重患者预后的常用评分体系包括急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE【I)、序贯器官功能障碍评分(SOFA)、快速序贯器官功能障碍评分(qSOFA)、改良早期预警评分(MEWS)、成人社区获得性肺炎改良评分(CURB-65)17-20,但关于预测脓毒症患儿预后评分系统的研究较少。目前儿科常用的危重评分有PCIS、PEL0D-2P-MODS.3种评分各有优缺点，且脓毒症患儿病情个体差异较大，联合使用多种危重评分更

10、能准确地评估脓毒症患儿的预后。本研究采用AUC评价这3种评分系统对PlCU脓毒症患儿预后评估的作用。结果显示，PCISPELoD-2、P-Mc)DS均可较好地预测PlCU脓毒症患儿的预后，尤以PELOD-2评分(AUC0.9)更显著。PCIS评分在国内应用较广泛。2005年蔡正维等21开展的一项纳入218例重症肺炎患儿的横断面研究发现，PCIS评分对评估重症肺炎患儿病情严重程度及预后具有重要作用。张丽丹等9回顾性分析426例重症监护室危重患儿的临床资料，发现PCIS评分能评估危重患儿的预后。本研究通过回顾性分析516例重症监护室脓毒症患儿的临床资料，结果表明PClS评分(AUCO.761V09

11、,95%CI:0.722-0.798)对PlCU脓毒症患儿预后评估具有一定作用。进一步单因素分析结果显示，pa(02)在存活组与死亡组间差异无统计学意义(P0.05),这与绝大多数呼吸窘迫患儿入院后使用呼吸机辅助呼吸，使Pa(O2)维持在正常范围有关；由于此部分患儿其他临床条件也相对稳定，因而PCIS评分对呼吸窘迫患儿预后评估效果较差。同时，本研究还发现GCS评分、乳酸值、纤维蛋白原水平在存活组与死亡组之间的差异均有统计学意义(均PV005),但PClS评分不包含这些指标。另外，PCIS评分与电解质相关的指标较多，导致对非电解质紊乱的重症患儿病情评估功能欠佳O关于PCIS评分能否广泛应用于临床

12、实践以评估危重患儿的预后亟须开展更大规模的临床研究来进一步验证。美国学者Graciano等4于2005年报道了关于P-MODS评分系统的研究结果，P-MODS评分能评估危重患儿的器官功能障碍程度。Carbayo等22回顾性分析41例心脏停搏的危重患儿临床资料，发现P-MODS评分能很好地评估心脏停搏患儿器官功能状况。本研究结果表明P-MODS评分(AUC为0.761,95%CI:0.722-0.798)能预测脓海症患儿的死亡风险。国外学者Leteurtre等5于2013年报道了他们对法国、比利时9家大学附属医院PlCU3671例患儿进行PELoD-2评分研究。PELOD-2在原先评分的基础上引

13、入了平均动脉压及血乳酸2个参数，剔除了肝功能参数，选取入PICU第1、2、5、8、12、18天及出院时的参数进行研究，发现经过更新的PELoD-2能更好地、连续动态地评估患儿器官功能与病情严重程度。本研究也表明PELoD-2评分(AUC为0916,95%CI:0.888-0.938)能较准确地评估PICU脓毒症患儿的预后。SChlaPbaCh等23开展的一项纳入2594例危重患儿的多中心回顾性队列研究表明，PEL0D-2评分能预测危重患儿的预后。Leteurtre等24的研究发现每天的PEL0D-2评分对危重患儿病情的评估具有重要的作用。综上，本研究显示，PeIS、PELoD-2、P-MODS

14、评分均可较好地预测重症监护室脓毒症患儿的预后，尤其以PELoD-2评分更加显著。但本研究为单中心研究，病例数较少，且纳入患儿感染部位差异较大，评分涉及的监测指标有限，存在一定局限性，需开展前瞻性多中心研究进一步证实。此外，任何评分方法均不能代替临床上连续密切的病情观察。无论采取何种评分方法，均需动态评估，甚至采用多种评分系统全面评估以获得更准确的信息，从而指导治疗，改善预后。脓毒症3.0在儿童脓毒症诊断的运用摘要脓毒症定义自1991年首次提出以来,定义主要内容由感染+全身炎症反应综合征演变为感染+器官功能障碍，而器官功能障碍通过序贯器官功能衰竭评估(SeqUentialorganfailure

15、assessment,Sc)FA)评分的增加来表示。这核心内容体现在2016年发布的脓毒症3.0中。在脓毒症3.0中SOFA评分在脓毒症的识别与诊断中具有突出地位，但该诊断标准主要是针对于成人，该诊断标准在儿童中如何应用，我们需要思考哪些问题，本文将对此进行探讨。脓毒症是一种全球性导致病患死亡的重要危重疾病之一，尽管儿童脓毒症的病死率低于成人，但其仍是导致儿童死亡的主要疾病，严重威胁着儿童的健康。目前，越来越多的人意识到患有脓毒症的患者往往有长期的身体、心理和认知障碍，全面而深刻的认识及掌握脓毒症诊治具有重大的社会意义1,2。自1991年脓毒症的定义被提出以来，全球各国学者不断对其进行研究，理

16、念不断深入更新。至2016年美国医学会发布了最新的脓毒症定义和诊断标准，即脓毒症3.0(SePSiS3)。本文将对该标准应用于儿童时存在的问题进行探讨。1脓毒症3.0的定义和诊断标准脓毒症的定义最初由美国危重病学会(SOCietyOfCriticalCareMedicine,SCCM)和美国胸科医师协会(AmeriCanCOnegeofCheStPhySiCians,ACCP)在1991年召开联席会议时提出，将脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合征(SySterniCinflammatoryre叩OnSeSyndrome,SIRS)；严重脓毒症指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休

17、克指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍，即为SePSiS-Il3。这一定义沿用了近20年，临床应用广泛，推动了重症医学感染领域的巨大发展。2001年SCCMsACCP及欧洲危重病学会(EUroPeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)再次举行了华盛顿联席会议，提出SePSiSQ,核心仍是感染引起SIRS基础上，增加了包括感染或可疑感染、炎性反应、器官功能障碍、血流动力学或组织灌注指标等在内的21条具体诊断指标。但因SePSiS_2过于复杂，临床应用较少4。2014年1月，来自SCCM和ESICM的19名脓毒症病理学及流行病学等领域的专家组成专家组，对

18、脓毒症的定义与诊断标准进行了修订，并于2016年2月在JAMA杂志上刊发了3篇关于脓毒症的文章，对脓毒症进行新的定义，即S叩SiS35,6,7。新的定义中提出脓毒症是指宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，取消了过去一直应用的脓毒症特征性标识SIRS的定义，即没有危及生命的器官功能障碍将不能被诊断为脓毒症。新定义反映了病理生理学的最新观点，特别强调了脓毒症作为重症感染的概念与一般感染的区别。Sepsis-3提出感染或可疑感染患者，当序贯器官功能衰竭评估(sequentialorganfailureassessment,Se)FA)评分2分时，即可诊断为脓毒症：将脓毒性休克定义为脓毒

19、症的一个特定阶段，指出现严重的循环障碍和细胞代谢异常。同时具体的诊断标准指除外容量不足时，仍需要升压药维持平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)65mmHg(lmmHg=0.133kPa),伴有血清乳酸水平2mmol/L。该诊断标准的要点可应用于儿童脓毒性休克的判定，但血压阈值应根据年龄做相应调整。已有学者提出，儿童脓毒性休克的最新定义应更新为在脓毒症的基础上，出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2mmol/Lo但目前尚未写入指南或专家共识中的。脓毒性休克与单独的脓毒症相比具有更高的死亡风险，住院患者病死率可达40%5o因此，提醒临床工作者对于脓毒症及脓毒性休克应给予

20、足够的重视。Sepsis-3的提出，体现了当代重症医学理念的不断更新。尽管SePSiSj在全球范围内广泛应用，但临床工作者仍欠缺对于脓毒症内涵的深刻认识。脓毒症的临床表现多样化，即使对于有经验的专科医生，脓毒症的诊断依然比较困难，脓毒症及脓毒性休克仍是死亡的重要病因。脓毒症的早期诊断难度大，总体病死率高，但在脓毒症发病的最初数小时内如能早期识别并给予恰当地干预，可明显改善预后。因此，亟需更新脓毒症的诊断标准以满足临床工作需求。在此情况下，美国医学会发布了Sepsis-3,以期指导临床工作者更好地早期识别脓毒症，并给予准确恰当地干预措施，给患者创造更多生存机会。2 SOFA评分在脓毒症诊断中的应

21、用Sepsis-3的核心是感染和器官功能障碍，新的诊断标准中用SOFA评分判断器官功能障碍。感染或可疑感染患者，当SOFA评分2分时，即可诊断为脓毒症；当脓毒症出现严重的循环障碍和细胞代谢异常时即可判定为脓毒性休克。器官功能障碍可通过SOFA评分来进行判定。SOFA评分包括呼吸(氧合指数、是否机械通气)、凝血(血小板计数)、肝脏(胆红素水平)、循环(MAP、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等药物应用)、神经(GlaSgoW评分)、肾脏(肌酎、尿量)等方面。SOFA评分提出后,SeymoUr等对美国宾夕法尼亚州西南地区12家医院中的148907例疑似感染患者进行统计分析，结果表明ICU

22、遇到怀疑感染时，SoFA评分预测住院患者病死率的有效性与LOgiStiC器官功能障碍系统评分(IogiStiCorgandysfunctionsystem,LODS湘比差异无统计学意义，这研究结果有力地支持了SoFA评分标准用于脓毒症的诊断。由于SC)FA评分需要血液化验检查，在临床中难以快速获得准确评分，而脓毒症及脓毒性休克的诊治是需要争分夺秒的，显然这一评分无法有效满足临床需要。因此，另有学者对Sepsis-2中的21项诊断指标进行多元回归分析发现，呼吸频率22次/min、Glasgow评分13分及收缩压100mmHg,这三项危险因素对脓毒症发生不良预后的预测价值较高，由此提出了快速SoF

23、A(qSOFA)的概念。对于感染乃至疑似感染的患者,当qS0FAN2分时，应进一步评估患者是否有器官功能障碍。此时，若患者SoFA评分变化程度2分，表示存在器官功能障碍。若患者在感染前无急慢性器官功能障碍病史,可假定其SOFA基础水平为0分；当患者此时SOFAN2分时，可诊断为脓毒症，其院内整体死亡风险为10%o对于怀疑感染的非ICU患者中，qSOFA住院病死率的预测有效性在统计学上大于SOFA和SIRS,因此，推荐用于脓毒症的快速诊断。3 SIRS与SOFA评分的比较SIRS是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的全身性炎症反应。SIRS是SePSiS-I定义的重要标识，虽然SIRS

24、标准敏感性高，但特异性较差，并非是一个优秀的临床判定标准。SPRmg等曾报道，在ICU住院期间，93%的ICU患者在某些时候至少符合SIRS标准中的两个指标；在最近对美国大型数据库的分析中，Churpek等10报道，常规病房住院的27万患者中，近一半符合SIRS标准。因此，SIRS虽然是传统脓毒症的诊断标准重要内容，但其特异性差，对临床工作指导性不足，已受到越来越多临床医生的质疑。Henning等11将Sepsis-3脓毒症和脓毒性休克定义与1992年的共识定义进行了敏感性及特异性的比较。共有7637例可疑感染的急诊患者被纳入分析。其中qSOFA评分2分患者的病死率为14.2%,预测病死率的敏

25、感性为52%,特异性为86%。符合原始的SIRS为基础的1992年共识脓毒症定义的患者病死率为6.8%,预测病死率敏感性为83%,特异性为50%,这一结果提示SePSiS-3在病死率预测方面提高了特异性，但是以敏感性下降为代价。4脓毒症3.0在儿科的应用Sepsis-3中SOFA评分作为脓毒症的诊断标准，因该评分中反映器官功能的部分变量的正常范围在儿童与成人不同，故SoFA评分在儿童中应用受限。我们通过对比以往成人与儿童的严重脓毒症诊断标准中器官功能障碍的标准，发现SOFA评分中有关呼吸系统的PaO2FiO2s凝血功能中血小板计数、肝脏功能中胆红素、神经系统中Glasgow评分等标准值，在儿童

26、与成人中并无明显区别；但循环系统中低血压及反映肾脏功能的肌酊水平、尿量的标准，儿科患者应用时需要根据年龄对不同评分所划分的血压、肌肝及尿量界限值进行修改。最新一项研究以PICU中需机械通气时间至少3d以上的肿瘤患儿为研究对象，计算每一系统的最高分之和与第1天SOFA分值之差，认为第3天与第1天SOFA评分的差值与病死率的预测具有良好的相关性12。另项研究中，共纳入87例需要连续肾脏替代治疗(ContinUOUSrenalreplacementther叩y,CRRT)的PICU住院患儿，考虑到CRRT能够清除毒素，改善肾脏功能，客观上拉低了SOFA评分，故将肾脏这一分值排除后进行肾外SOFA评分

27、，并将其作为患儿病死率的预测指标。最终该项研究证实，肾外SOFA评分可作为脓毒症患儿行CRRT时评估预后的有效指标13。上述两项研究中，都将心血管指标由成人的MAP除此之外，儿童脓毒症中器官功能障碍的评估仍可参考儿童多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndromeMc)DS)的诊断标准14以及小儿LOgiStiC器官功能障碍(PediatriClogisticorgandysfunction,PELoD)评分15。儿童MODS的诊断标准是1986年由WilkinSon提出，后经小儿危重症协会国际联盟改良颁布。诊断标准涵盖心血管系统、呼吸系统、神经系统、血液

28、系统、肾脏系统、肝脏、胃肠系统等具体标准。Wilkinson等16在一项临床研究调查中发现，PICU患儿1个或1个以上器官功能衰竭的发生率是56%,总体病死率随器官衰竭的个数递增而增加，出现4个器官衰竭的患儿病死率可达75%oPELOD评分是1999年由Leteurtre等提出，并在2013年进行了改良形成PELoD2PELOD评分标准由中枢神经系统、心血管系统、肾脏、呼吸、血液及肝脏6个系统的指标组成，在改良的PELOD-2评分标准中剔除了肝脏系统。多项临床研究证实，该评分能够较好地区分危重患儿，并对死亡患儿具有较好的预测率，但亦有学者针对PELoD-2评分剔除肝脏系统的决定提出了质疑。尽管

29、如此,儿童MODS的诊断标准以及PELOD评分仍然对临床工作具有较强的指导意义，并在儿童重症医学领域中得以推广。我国目前应用的2015年版，儿科脓毒性休克（感染性休克）专家共识口7中儿童各年龄组生理值范围和血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，是基于2005年来自加拿大、法国、荷兰、英国和美国的专家组成国际小组提出的国际儿科脓毒症共识会议：儿科脓毒症和器官功能障碍的定义14,以及2012年，拯救脓毒症运动18总结而得。2015年版，儿科脓毒性休克（感染性休克）专家共识，中儿童脓毒性休克分期可分为代偿期、失代偿期，而处于脓毒性休克的代偿期儿童血压可正常。成人脓毒性休克血流动力学反应常表现

30、为高排低阻性休克，包括心输出量正常或增加、外周血管阻力降低、血压降低、脉压差增大，皮肤血管扩张或动静脉短路，血流增多使皮温升高,即暖休克相比之下，在儿童范畴内脓毒症的血流动力学变化特点与成人显著不同，儿童脓毒性休克常伴有严重的容量不足，通常对积极的液体复苏反应较好，近50%的脓毒性休克患儿有心输出量降低和外周血管阻力升高、四肢凉的特点，通常被称为冷休克19。FeItes等20报道，对15例脓毒症患儿行超声心动图分析，结果显示，10例脓毒性休克患儿中有5例表现为心肌收缩功能下降和后负荷增加，发生率高达50%,而另5例不伴有休克的脓毒症患儿均不伴有心肌收缩功能的改变。Ceneviva等21报道了5

31、0例液体难治性（第1小时N60mlkg）、多巴胺抵抗性休克的患儿，其中58%的患儿表现为低心输出量/高全身血管阻力状态，但在病程中一-部分患儿却逐渐由低心输出量状态转变为高心输出量/低全身血管阻力状态。所以儿童的脓毒性休克早期血压可以表现正常，而到休克晚期才呈现出难治性低血压22,23。然而，Sepsis-3中所提及的qSOFA评分及脓毒性休克的诊断标准中均包含有血压降低，因此，单纯依赖qSOFA评分标准对儿童脓毒症进行诊断时，可能对不伴有血压下降的脓毒症及脓毒性休克儿童识别不够及时。我们应在接纳SePSiS3新观点的同时，更要关注其他有助于临床判断的指标。乳酸水平升高作为组织低灌注的常用指标

32、被ICU专科医生广泛接受。Sepsis-3中将乳酸作为诊断脓毒性休克的诊断指标之一，虽然组织缺氧、肌肉活动增加、酒精中毒以及严重肝肾功能不全等均可导致高乳酸血症，但针对脓毒症和脓毒性休克，血清乳酸水平的升高依然是很强的预后评估指标。不管乳酸升高的原因如何，它都提示了组织器官处于血流动力学和（或）代谢状态的异常。如果乳酸水平持续升高，临床医师必须考虑组织灌注受损和微循环障碍等因素。以往许多研究证实了在成人患者中乳酸水平与病死率密切相关24,25。在儿童重症医学领域内，亦有文献报道，乳酸水平的测定可作为儿童脓毒症的早期识别或预测患儿进入PICU的指标之一26,27。CeneViVa等21对就诊于儿

33、童医院急诊的疑似脓毒症儿童进行前瞻性队列研究，结果乳酸浓度高于4mmolL预测30d病死率的敏感性为20.0%,特异性为92.3%,提示在急诊就诊的脓毒症儿童中，乳酸水平高于4mmol/L与病死率相关，但敏感性较低。Bai等28对PICU内乳酸水平与病死率预测的相关性研究结果证实，将乳酸水平预警值设定为55mmolL时，其病死率预测的敏感性提升至61%,而特异性下降至86%。尽管乳酸水平在不同阈值水平时对病死率预测的敏感性及特异性差异范围较大，但仍不失为一个较好的临床参考指标。无论是Sepsis-3还是2015版儿童脓毒性休克诊治专家共识，脓毒性休克的定义都增加了乳酸的指标，而不是单纯强调血压

34、的改变。这得益于脓毒症理念的更新，由宏观的血流动力学改变提升到微观的组织氯代谢异常，这一定义的更新更好地反映了脓毒性休克的本质。5展望Sepsis-3提出的脓毒症及脓毒性休克的定义与既往Sepsis-kS叩sis2的定义截然不同，新的定义强调的是器官功能障碍，通过qSOFA评分以及SOFA评分来识别和诊断，新的定义理念应该被接受，但标准需要如何依据儿童特点进行调整，如器官功能障碍的判定，儿童的脓毒性休克如何更好地早期识别等问题，尚需通过大规模临床观察来评估。低血压作为脓毒性休克的诊断指标之一，不应被某些临床工作者局限为唯一指标，更不应作为儿童脓毒性休克早期识别的主要指标，我们应致力于更早更积极地发现脓毒症及脓毒性休克，以最大程度挽救患儿生命。参考文献（略）