不同肿瘤直径的Ⅰa1（LVSI阳性） Ⅰb1期子宫颈癌腹腔镜与开腹手术的肿瘤学结局比较.docx

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1、目的比较不同肿瘤直径的I al 淋巴脉管间隙浸润（LVSl）阳性 I bl期按照国际妇产 科联盟（FIGO 2009）的分期标准子宫颈癌患者腹腔镜手术与开腹手术的长期肿瘤学结局 的差异。方法（1）基于中国子宫颈癌临床诊疗大数据项目，纳入2009年1月1日2016年12月31 日符合入组条件的Ial（LVSI阳性）Ibl期子宫颈癌患者行腹腔镜手术（腹腔镜组）与 开腹手术（开腹组）的患者，进行1 ： 1倾向性评分匹配（PSM）方法匹配，比较匹配前、 后两组患者的肿瘤学结局。（2）将纳入的I al （LVSI阳性）I bl期子宫颈癌手术患者，进一步根据肿瘤直径的 不同分为4层，即肿瘤直径WICm、l

2、2cm、23 cm、34 cm,并在每个分层中分别对 腹腔镜与开腹组进行1 ： 1 PSM方法匹配，比较不同肿瘤直径的两组患者的肿瘤学结局。肿 瘤学结局的评价指标为5年总生存率（OS）及5年无瘤生存率（DFS）。结果（1）本研究纳入I al （LVSI阳性）I bl期子宫颈癌腹腔镜、开腹手术患者共4 891 例，其中腹腔镜组I 926例，开腹组2965例。PSM方法匹配前，腹腔镜组、开腹组患者的 5年OS分别为94.1%、94.0%, 5年DFS分别为89.1%、90.7%,两组分别比较，差异均无 统计学意义（P=0.97l, P=0.165）;多因素分析（COX风险比例回归模型）显示，腹腔镜

3、手 术是影响子宫颈癌患者5年DFS的独立危险因素（HR=I.367, 95%CI为1.105L690, P=0.004）o经1 ： 1 PSM方法匹配后，腹腔镜组、开腹组各纳入1864例，两组患者的5年 OS （分别为94.1%、95.4%）比较无显著差异（P=0.151）,但腹腔镜组的5年DFS显著低于 开腹组（分别为890%、92.3%, P=0.004）;多因素分析显示，腹腔镜手术是影响子宫颈癌 患者 5 年 DFS 的独立危险因素（HR=I.420, 95%CI 为 1.1091.818, P=0.006）o（2）在不同肿瘤直径的分层分析中，腹腔镜组与开腹组的5年OS及5年DFS在肿瘤

4、 直径1 cm、l2cm、23 cm的3个分层中均无显著差异（P0.05）;多因素分析显示， 手术途径不是影响子宫颈癌患者5年OS和5年DFS的独立危险因素（P0.05）而在肿瘤 直径34cm的分层中，腹腔镜组与开腹组的5年OS比较无显著差异（P=0.284）,但腹腔 镜组的5年DFS显著低于开腹组（75.7%、85.8%, P=0.025）;多因素分析显示，腹腔镜手 术是影响子宫颈癌患者5年DFS的独立危险因索（HR=I.705, 95%CI为l.0882.674, P=0.020）o结论对于I al （LVSI阳性）I bl期子宫颈癌患者，腹腔镜手术是影响患者5年DFS的独 立危险因素。腹

5、腔镜手术对子宫颈癌患者肿瘤学结局的不良影响主要体现于肿瘤直径34 Cm的患者中，而对于肿瘤直径1 cm、l2cm、23 cm的子宫颈癌患者，两种手术途径 的肿瘤学结局无显著差异。讨论一、本研究的结果本研究基于1538项目第2期数据,按照本研究的纳入标准纳入2009年1月1日2016 年12月31日住院的I al （LVSI阳性）I bl期子宫颈癌手术患者4891例，其中腹腔镜 组1926例、开腹组2965例，所有患者进行真实世界研究分析，结果显示，对于I al （LVSI 阳性）I bl期子宫颈癌患者，腹腔镜手术是影响子宫颈癌患者5年DFS的独立危险因素 （P=0.004）,但两种手术途径的5

6、年OS无显著差异（P=（H51）。进一步按肿瘤直径大小对 病例进行分层分析，结果显示，两种手术途径的5年OS和5年DFS在肿瘤直径1 cm、l2 cm、23 cm的3个分层中均无显著差异（P0.05）;而在肿瘤直径34 cm的分层中，尽 管两种手术途径的5年OS无显著差异（P=0.284）,但腹腔镜手术的5年DFS显著低于开 腹组（P=O.025）；多因素分析显示，腹腔镜手术是影响子宫颈癌患者5年DFS的独立危险 因素（P=0.020）。本研究真实反映了中国I al （LVSI阳性）I bl期子宫颈癌患者腹腔镜手 术和开腹手术治疗的肿瘤学结局。二、肿瘤直径W2 Cm能否作为子宫颈癌腹腔镜手术的

7、适应证？2018年，新英格兰医学杂志刊登了两项关于子宫颈癌微创手术肿瘤学结局差于开腹 手术的研究1-2；随后，多个国家的回顾性研窕包括本研究团队1538项目第1期数据的 研究也得到相似结果2-11,认为腹腔镜手术损害了早期子宫颈癌患者的肿瘤学结局，但 不可否认的是，相对于开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、住院时间短、恢 复快等优势12。LACC研究指出，其研究结果不能推广到肿瘤直径2 cm、LVSl阴性、 间质浸润深度10 mm、无淋巴结转移的低危子宫颈癌患者1L因此，众多学者尝试通过肿瘤直径的大小进行分层寻找腹腔镜手术的适应证，多项研究 发现，肿瘤直径2 cm或2 cm是子宫颈癌

8、进行腹腔镜手术的可能适应证，但目前相关研究 结果仍存在争议。Pedone Anchora等3的多中心回顾性研究指出，在肿瘤直径2 cm的 患者中，腹腔镜组（78例）与开腹组（78例）的5年DFS无显著差异；而对于肿瘤直径之2 Cm的患者，腹腔镜手术则与更高的免发风险相关（HR=2.103）。Kim等4-5的两项研究 均认为，腹腔镜手术不影响肿瘤直径2 cm的Ibl期子宫颈癌患者的预后。DOo等6的 研究中，机器人手术（30例）与开腹手术（21例）治疗肿瘤宜径2 cm的Ibl期子宫颈癌 患者的预后无显著差异。本研究团队的前期研究也报道，对于肿瘤直径2 Cm的I bl期子 宫颈癌患者，机器人手术与

9、开腹手术的3年OS和3年DFS无显著差异14。也有几项研 究与上述研究结果不同,认为肿瘤直径2 cm或2 Cm的子宫颈癌患者不适合做腹腔镜手术， 例如Uppal等7纳入815例I al （LVSI阳性） I bl期子宫颈癌患者的多中心回顾性研 究指出，对于肿瘤直径2 Cm的患者（不包括最终病理上没有肿瘤残留的患者），微创手术 的更发风险高于开腹手术（HR=6.31）； Paik等8的多中心回顾性研究指出，对于术后未 行放疗的肿瘤直径2cm的患者，腹腔镜手术与更低的5年DFS相关（HR=I2.987）；中国 学者Chen等9的分析也认为，腹腔镜手术是肿瘤直径2cm的I bl期子宫颈癌患者5 年D

10、FS低的独立危险因素（HR=4.64）。此外，本研究团队基于1538项目第1期数据的分 析发现，手术途径对于肿瘤直径2 cm的子宫颈鳞癌患者的预后无影响，但腹腔镜手术不利 于肿瘤直径2 cm的子宫颈腺癌或腺鳞癌患者的5年DFS 15。目前，已发表的10余篇关于子宫颈癌腹腔镜手术和开腹手术肿瘤学结局比较的文献中， 绝大部分研究是以肿瘤直径2 cm为界进行分层，并未进行更加细致的分层分析，可能是研 究病例数少的原因3-9, I4-I5o因此，本研究利用1538项目第2期数据中患者多的优势， 将肿瘤直径以1 Cm为界进行更加细致的分层分析。同时，对已发表的IO余篇文献的分析后 发现，这些研究在入组条

11、件中没有限制术后辅助治疗是否实施及实施标准，包括LACC研 究也是如此，其主要原因是实施上的困难和患者数限制无法以此为分层进行研究，而术后是 否接受规范的辅助治疗会极大地影响患者的肿瘤学结局。而本研究充分发挥1538项目第2 期数据中患者数巨大的优势，采取更加严格的入组条件，将术后辅助治疗规范与否纳入到入 组标准中，减少了术后辅助治疗不规范对预后的影响三、腹腔镜手术对肿瘤直径2 cm的子宫颈癌患者预后的影响本研究中，按肿瘤直径以1 Cm为界对患者进行分层，并在每个分层中通过1 ： 1 PSM 方法匹配以均衡腹腔镜组与开腹组患者的基线差异，结果显示，对于肿瘤直径1 Cm或12 cm的患者，手术途

12、径与患者的5年OS和5年DFS无关。本研究结果与PedoneAnChora等3、Kim等4-5、Doo等6报道的结果相似, 但与Uppal等7 Paik等8 Chen等9的研究结果不同。相对于PedoneAnChora等3、Kim等4-5、Doo等6的研究，本研究所纳入的患者数更多，且在每层中分别 对两组进行了 1 : 1 PSM方法匹配以排除其他因素对预后的影响，研究结果更有说服力；而 UPPal等7、Pa汰等8、Chen等9的研究纳入了术后化疗或有术后中高危病理因素 但未行术后辅助放疗的患者，本研究严格纳入术后辅助治疗规范的患者，这可能是本研究结 果与他们研究结果不一致的原因。总体而言，手

13、术途径不影响肿瘤直径2 cm的IaI（LVSl 阳性） I bl期子宫颈癌患者的长期肿瘤学结局。四、腹腔镜手术对肿瘤直径34 cm的子宫颈癌患者预后的影响目前的大部分研究认为,腹腔镜手术不利于肿瘤直径2 cm或2 Cm患者的肿瘤学结局。 MeIamed等2的真实世界研究中，对于肿瘤直径N2 Cm的子宫颈癌患者，微创手术的死 亡风险是开腹手术的1.66倍（95%Cl为1.19-2.30）o Kim等4的研究指出，对于肿瘤 直径24cm的患者，腹腔镜手术与更差的无进展生存时间（PFS）相关（aHR=2.276）本 研究进一步对肿瘤直径24 cm的患者进行分层，分别在肿瘤直径23 cm和34 cm的

14、 患者中比较两种手术途径的肿瘤学结局，结果发现，对于肿瘤直径23 cm的患者，手术途 径与患者的5年OS和5年DFS无关。既往尚无研究分析两种手术途径对于肿瘤直径23 Cm 的子宫颈癌患者的预后差异，主要原因是病例数有限。而本研究纳入的样本量较既往研究要大，研究结果提示从肿瘤学结局的角度看，腹腔镜 手术或可适用于肿瘤直径23 cm的子宫颈癌患者，但这仍需要更多研究加以证实。此外， 既往对于肿瘤直径34cm的子宫颈癌患者，两种手术途径肿瘤学结局的研究也较为有限。 Kong等16的研究指出，腹腔镜手术治疗肿瘤直径N3 cm的Ib和IIa期子宫颈癌患者的 5年DFS与开腹手术无差异，但该研究纳入的患

15、者数少（88例），且腹腔镜组的随访时间短 （中位随访时间28个月）。本研究中，纳入肿瘤直径34cm的患者共835例，经1 ： 1 PSM方法匹配后腹腔镜组 和开腹组分别纳入283例，结果显示，对于肿瘤直径34 cm的患者，腹腔镜手术与更低 的5年DFS相关（HR=I.705）。总体而言，腹腔镜手术不影响肿瘤直径23 Cm的子宫颈 癌患者的预后，但不利于肿瘤直径34 Cm患者的5年DFS。五、本研究的不足1538项目虽然收集了 20042016年的子宫颈癌患者,但本研究仅纳入了自20092016 年的患者进行分析，主要原因是对1538项目第I期数据的统计显示，腹腔镜手术在2009 年之前开展的比

16、例较低，从2009年起呈逐年增加，至2016年达76.20%,提示，中国的腹 腔镜手术从2009年开始得到广泛开展，并迅速成熟成为子宫颈癌的主要手术方式之一11因此，为减少选择偏倚，本研究只纳入2009年1月1日2016年12月31日的子宫颈 癌患者，且纳入患者的手术类型为Q-M分型中的B型或C型手术，这是由于既往文献指出 对于I a2 I bl期子宫颈癌患者，Q-M分型中的B型或C型手术治疗的疗效相当17,本 研究团队的前期研究也证实了这一点18。尽管本研究是一项基于中国子宫颈癌的大样本量研究，但仍存在一定的局限性。首先， 由于是回顾性研究，难以避免会存在患者选择的偏倚；此外，尽管本研究认为

17、腹腔镜手术或 可适用于肿瘤直径S3 cm的患者，但由于是回顾性研究，仍需更多高级别的研究证据证实。 虽然本研究存在部分缺陷，但基于较大的样本量，非常严格的入组标准，并且在分析过程中 通过1 ： 1 PSM方法匹配对混杂因素进行严格控制，因此，研究结果具有较高的可信度。综上，腹腔镜手术对于Ial（LVSl阳性）IbI期子宫颈癌患者肿瘤学结局的不良影 响主要体现在肿瘤直径34cm的患者，而对于肿瘤直径1 cm、l2cm、23 cm的子宫 颈癌患者，两种手术途径的肿瘤学结局无显著差异。腹腔镜手术或可适用于肿瘤直径3 cm 的I al （LVSI阳性）I bl期子宫颈癌患者。从妇科肿瘤医生角度看子宫颈

18、癌腹腔镜手术子宫颈癌是全世界最常见的女性生殖系统恶性肿瘤,全球每年新发病例数约527 600例， 死亡病例数达265 700例。而子宫颈癌在发展中国家更为常见，我国的子宫颈癌新发病例数 约占全世界的1/3,且其发病呈年轻化的趋势。早期子宫颈癌的治疗是以手术为主，中晚期 以放化疗为主。自1898年以来，广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术一直是治疗早期子 宫颈癌患者的经典标准术式。自1992年微创手术逐渐应用于子宫颈癌的治疗以来，己近30 年，尤其是近年，微创手术(腹腔镜或机器人辅助手术)发展迅猛，在很多医院已经替代了 开腹手术，成为了早期子宫颈癌的主流术式选择。腹腔镜手术解剖层次清晰，视野宽阔，

19、手 术出血量较少、住院时间较短，手术范围与切除的淋巴结数目不差于甚至优于开腹手术，而 手术引起的膀胱功能障碍、下肢淋巴水肿等并发症也低于开腹手术。因此，腹腔镜手术受到 了医患的推崇与选择。2018年之前，美国国立综合癌症网络(NationalCOmPrehenSiveCanCer Network, NCCN)指南中也指出，广泛性子宫切除可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹 腔镜技术。直到2018年11月，新英格兰医学杂志发表了 2项临床研究，1项前瞻性、多中心、 In期随机对照研究(randomized controlled trial, ReT)和1项大数据回顾性真实世界研究(real wor

20、d study, RWS),结果均认为对于早期子宫颈癌来说，微创手术组的治疗结局明显差于 开腹手术组，微创手术组的死亡率和复发率更高，生存率更低。这迅速在国内外妇科肿瘤学 界引起了轩然大波，尤其在国内反响巨大，微创手术受到了前所未有的质疑与打击。也因此， 2019年第3版的子宫颈癌NCCN指南中，对于早期子宫颈癌的手术治疗不再常规推荐腹腔 镜手术，而开腹手术又成为金标准术式。1对生存期的影响2018年新英格兰医学杂志发表的这一 RCT研究是由美国MD安德森癌症中心牵头、 共包含全球33个中心的子宫颈癌腹腔镜手术研究(Iaparoscopic叩ProaCh to cervical cancer,

21、 LACC),研究对象是淋巴脉管浸润(lymph-vascular space invasion LVSD阳性的IAl期、 I A2、I Bl期的子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌患者，随机分为开腹组312例和微创组319例， 两组在组织学类型、LVSI阳性率、宫旁和淋巴结转移率、肿瘤大小、肿瘤分化程度、辅助 治疗率方面相似，差异无统计学意义。该研究结果显示：开腹组的3年和4.5年无病生存率 (diseasefree survival, DFS)均显著高于微创组(3 年 DFS 97.5% vs. 91.5%, 4.5 年 DFS 96.5% vs. 86%)；微创组的5年总生存率(overall su

22、rvival, OS)显著低于开腹组(93.8% vs. 99%)； 局部复发率比较方面，微创组也显著高于开腹组(5.64%vs. 1.28%)；微创组的3年累计病 死率也远远高于开腹组(4.4%vs. 0.6%)O该研究的结论是，在早期子宫颈癌患者中，与开 腹组相比较，微创组的复发率更高，OS和DFS更低。但该研究也有不完美之处：有近1/3 的患者存在术后病理特征方面的一些重要数据是缺失的，如肿瘤大小、LVSI、肿瘤浸润深 度、宫旁浸润、阴道切缘、淋巴结转移情况；另外，在该研究中，微创组有18.8%、开腹组 有18.1%的患者进行了术后辅助放化疗，但手术与辅助治疗的间隔时间较长，微创组为41

23、 d (范围：3157d),开腹组为46d (范围：3370d), P0.05o此前己有多项研究结果显示， 手术与辅助治疗的间隔时间可能是子宫颈癌患者DFS的独立预后因素。对于I B2-A1期 子宫颈癌患者，该间隔时间V5周者的OS和DFS均优于间隔时间5周者。另一项研究结 果也指出，该间隔时间超过4周与子宫颈癌患者的5年无匏发生存期(5-year recurrence-free survival, RFS)缩短有关。同期发表的另一项研究，虽为回顾性RWS,但样本量较大、数 据覆盖面较广、数据代表性好，该研究数据来源于美国两大数据库国家癌症数据库(the National Cancer Dat

24、abase, NCDB)和美国国立癌症中心,共纳入2461例I A2 I Bl期子宫 颈癌患者，其中1225例(49.98%)为微创组，中位随访时间45个月，4年时死亡风险分别 为微创组9.1 %、开腹组5.3%,微创组的死亡风险比开腹组高65%(HR 1.65,95%CI 1.22-2.22, P=0.002);亚组分析结果显示，无论是腹腔镜手术还是机器人手术，无论是子宫颈鳞癌还 是腺癌，无论是肿瘤直径V2 cm还是2 cm,微创组的死亡风险均高于开腹组。该研究的 结论与LACC 一致，微创组比开腹组的OS更短！2对生活质量的影响随着诊疗技术的进步，恶性肿瘤患者的生存期与生存率己有明显改善，

25、这让人们也越来 越重视恶性肿瘤诊治过程中及治疗后的生活质量问题。既往多项回顾性研究比较了微创与开 腹子宫颈癌根治术，均认为微创手术显示出更好的围手术期结局，如术中出血少、并发症少、 患者术后排气早、疼痛轻、恢复快、住院时间短等。而在LACC研究中4,微创组与开 腹组患者生活质量无显著差别。但2019年12月妇科肿瘤学杂志发表的一项大数据回顾 性分析研究得出了不同的结果，数据来源于中国子宫颈癌主要手术并发症数据库，共分析了 2004年至2015年期间分别在中国37家医院接受根治性手术治疗的18 447例子宫颈癌患者, 其中5491例(29.8%)是腹腔镜手术，12956例(70.2%)是开腹手术

26、。最常见的术中并发 症是输尿管损伤、膀胱损伤和血管损伤，发生率分别为1.02%、0.33%、0.18%o多因素分析 显示，腹腔镜组的手术相关并发症的发生率更高(5.55% vs. 2.76%)进一步更详细的分析 结果显示，腹腔镜组的术中输尿管损伤、肠道损伤、血管损伤、以及术后输尿管阴道疹、直 肠阴道瘦、乳糜疹的发生率更高，而开腹组术后肠梗阻发生率更高；两组的膀胱损伤、闭孔 神经损伤、盆腔血肿、静脉血栓发生率相似(P0.05)o3无瘤原则与无瘤技术无瘤原则是肿瘤手术中最基本的原则，而无瘤技术是肿瘤手术中的必不可少的最基本技 能。手术操作中应时刻注意以不显露肿瘤本身为原则，细节决定成败。首先，切口

27、要适当、 暴露要充分，操作要轻巧、准确，切忌粗暴挤压和直接切割肿瘤；其次，应避免直接切割可 能藏有癌细胞的淋巴管和组织间隙，故刀切剪断应距肿瘤边缘有一定的安全距离，并且强调 肿瘤应整块切除；第三，尽量采用锐性分离，因为钝性分离可能会增加癌细胞在淋巴和血流 中转移的风险；第四，术中应先阻断静脉(先结扎静脉，而后处理动脉)和淋巴回流，先切 除肿瘤周围部分，再处理肿瘤邻近部位；第五，创面和切缘须用纱布垫保护，避免肿瘤破裂, 尽量不做肿瘤穿刺，以免引起种植扩散；若肿瘤己破损，应用纱布将其包扎，与正常组织、 其他创面隔离；术中接触过肿瘤的器械和纱布等不再使用，减少肿瘤细胞污染；第六，术毕 仔细冲洗以消灭

28、手术野及手术切口可能沾染和残留的星散癌细胞和细菌，建议用蒸饱水冲 洗，因为冲洗的同时可利用其低渗作用使游离癌细胞因吸水而涨破死亡；第七，适当的腹腔 灌注化疗药物也有利于杀灭腹腔内残留的癌细胞。我们还应该重视肿瘤的生物特性和扩散规律，各种根治术不是盲目求大求广，应力求做 到合理化，手术力争切净一切应切的同时尽量避免损害不必要的组织和器官。除手术外，要 合理综合使用其他治疗手段。当肿瘤的治疗结果尚难令人满意时，巧妙结合外科与化疗、放 疗等综合治疗。此外，我们还应重视子宫颈癌的嗜神经侵袭(PerineUraIinVaSion, PNI),严 格把握保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(nerve sp

29、aring radical hysterectomy, NSRH) 的适应证。我中心团队早在2013年在国内率先报道并进行了子宫颈癌预后与PNI的相关性 研究，并在2015年发表了全世界第1篇子宫颈癌与PNI相关性的Meta分析。在早期子宫 颈癌中，PNl的发生率为7%351%, PNI与肿瘤大小、LVSk宫旁浸润及其深度、淋巴结 转移密切相关，是预后不良的病理因素之一，也是术后辅助治疗的标准之一。虽然子宫颈癌 的NSRH是肿瘤个体化治疗和人性化治疗的体现，但NSRH可能带来一定的盆底或盆腔内 复发的风险。因此，我们在追求精准治疗的同时，不可忽视最基本的观念。4腹腔镜手术操作特点腹腔镜手术与开

30、腹手术不同之处主要有：腹腔镜穿刺套管、气腹、能量器械以及举宫器 的使用，标本取出方法，阴道断端的处理等。而这些不同之处都有可能是导致腹腔镜手术肿 瘤结局劣于开腹手术的原因。因此，有必要对之进行分析并加以改进。首先，腹腔镜穿刺套 管的良好固定以及切口与套管之间严格的密闭性不可忽视,这样可以减少肿瘤细胞沿着漏气 的套管针鞘播散，减少穿刺部位转移的发生；术毕时，应先充分放气后再拔出腹腔镜穿刺套 管，以减少烟囱效应，减少穿刺孔的转移；此外，建议关闭穿刺孔前进行局部冲洗，并关闭 腹膜层。有研究报道，在腹腔镜卵巢癌手术中，不关闭腹膜者的切口种植转移率显著高于关 闭腹膜者。其次，Co2气腹会促进肿瘤细胞生长

31、及腹腔内播散种植的物理+生化效应，因此 术中应避免反复充放气，控制气腹压力14 mmHg,流量V5 L/min。并建议采用有气体加温 功能的气腹机，加温C02气体至37C建立气腹，可降低肿瘤细胞的雾化状态。因为大量冷 C02气体的吹入会使腹腔内体温过低，可能增加肿瘤腹腔内的种植转移。第三，能量器械 的使用，如超声刀的雾化效应加之气腹吹送的物理效应以及气溶胶的形成，可能增加腹腔内 和腹壁切口的播散种植。所以，应尽量减少长时间激发，并及时吸净烟雾、使用烟雾过滤系 统，强调手术结束时充分腹腔冲洗的重要性，冲洗量应达20003000 mL,并使用蒸储水作 为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。第四

32、，举宫器的使用可以改善宫旁间隙的暴 露，降低手术难度，减少术中意外损伤的发生，但亳无疑问举宫器的使用是直接对子宫颈肿 瘤组织进行了挤压，甚至会造成肿瘤的破碎，增加肿瘤细胞的局部播散和远处转移的可能。 因此，目前已有越来越多免举宫的腹腔镜下广泛性子宫切除术术式的推广。第五，术中取标 本时应注意保护，建议使用标本袋，并强调标本切下后应立即装袋，以减少可能含有肿瘤细 胞的标本与盆腹腔内正常组织器官的接触时间，减少盆腹腔内播散转移的可能。第六，开腹 手术时，通常会在切开阴道壁前予以直角钳夹闭阴道断端以避免肿瘤细胞的脱落种植，所以 建议腹腔镜手术时，最好在无气腹状态下、经阴道切开并取出子宫，或者腹腔镜下

33、经套扎等 方法封闭阴道后再在其远心端切开阴道、取出子宫。有研究指出，经阴道切开取出子宫的患 者预后优于完全腹腔镜下切开阴道者。第七，缝合前的冲洗和开腹手术中常规的阴道断端予 以碘酊、酒精消毒的步骤在不少腹腔镜手术中被忽略。据调查显示，有19.3%的医生在腹腔 镜下阴道断端缝合前无盆腔冲洗步骤，13.9%的医生在缝合阴道时无消毒步骤。碘主要是通 过强氧化性进行杀灭微生物的作用，而酒精除了通过直接渗透作用使得细胞破坏溶解，还可 以抑制一些酶系统，阻碍细胞的正常代谢，从而抑制其生长，可见，这一步骤对于阴道断端 残留的癌细胞和细菌有着很好的杀灭和抑制作用。5思考与展望LACC是前瞻性、多中心的RCT,

34、循证医学级别很高，且该研究结果与同期发表的大 样本量的RWS研究结果互为印证，使得其结果更具说服力，不可忽视。但仔细分析发现， 该研究的一些细节仍值得进一步推敲与商榷，如LACC研究中有近1/3的患者存在术后病理 特征方面的一些重要数据是缺失的，这可能会影响判断患者术后辅助放化疗的指征；并且手 术时间与辅助治疗开始的间隔时间较长，基本都在5周以上，这些都会对患者的预后带来不 良影响。如果仅凭这两项研究结果就全盘否定腹腔镜手术在早期子宫颈癌中的作用与价值， 显然不是严谨的科学态度。对于部分经过严格选择的患者来说，仍可能从微创手术中获益， 如LACC研究中，I A2期组无复发死亡患者，高分化的I

35、Bl期患者中仅I例复发，对于 肿瘤直径V2cm的患者，其微创组的预后并不差于开腹组。但根据现有的研究结果可以肯定 的是，对于肿瘤直径2 cm者不宜直接选择腹腔镜手术。关于手术相关并发症的研究并不少，既往多数研究是单中心、且样本量不大，结果多认 为腹腔镜手术恢更快、出血少、并发症少。但2019年12月发表的一项回顾性研究，纳入患 者达18 447例，来自37家医院，时间跨度达10年以上，结果指出：腹腔镜手术组的手术 相关并发症发生率较开腹组更高。此外，由于腹腔镜手术操作特点，应对腹腔镜术者加强技能培训、保证足够长的腹腔镜 手术学习曲线时间，以确保腹腔镜手术的疗效。目前，中华医学会妇科肿瘤学分会已

36、组织开展腹腔镜与开腹手术治疗早期子宫颈癌的国 内多中心的RWS,我们期盼这样一个设计更加合理和更加科学的研究结果的问世，如此才 能明辨是非，腹腔镜手术对子宫颈癌生存的影响也才能尘埃落地,但在此之前，鉴于颇具代表性的这3项研究结果显示：关于子宫颈癌根治术，腹腔镜组的预后较差，且手术相关并发症发生率更高，我们应更 加谨慎行事，客观评估，加强子宫颈癌腹腔镜手术治疗的选择与管理，严格掌握手术适应证, 选择合适的手术方式，若选择不当，微创手术不见得是微创的。术中应强化无瘤观念，切实 做好无瘤技术，规范手术治疗与术后辅助治疗，必要时进行多学科综合诊治(multi-disciplinary team, MDT)(同时,还应做好医患沟通工作,基于整合的研究结果向患者提供详细的治疗咨询与讲解, 充分评估患者接受不同手术方式的个体风险与获益。这样，才能达到治疗疗效与腹腔镜手术 安全性的完美结合。