事故案例-节选自《全省化工及危化品事故分析报告（2022年度）》.docx

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1、附件2022年全省化工行业和危化品领域事故情况一、潍坊玉成化工有限公司力3”一般中毒事故2022年1月3 El下午13时30分左右，潍坊玉成化工有限 公司十澳二苯乙烷生产装置发生澳化氢夹带澳素气体泄漏，造成 3人受伤。事故企业基本情况：潍坊玉成化工有限公司成立于 1999年4月，注册地址位于潍坊滨海经济开发区东兴村南1千 米，注册资本为1506万元，法定代表人杨海洲，现有员工273 人，主要生产、销售：澳素、氢澳酸、十澳二苯乙烷等。事故经 过：2022年1月3日12时左右，公司十澳二苯乙烷车间澳化岗 位操作工王某发现车间三楼4#澳化釜温度异常达到8 （正常反 应温度区间为5-7C）,于是停止二

2、苯乙烷滴加，等待4#漠化釜 温度降温。12点40分左右，4#漠化釜温度继续上升到18C,同 时发现4#滨化釜搅拌处于停止状态。王某将这一情况报告班长 孙某，孙某到现场查看后将真空阀门开大，真空值-（05MPa,并 组织手动盘车约20分钟，4#澳化釜温度继续升高达到19C,继 续盘车约10分钟后，漠化釜温度下降了 1至18o 13点30 分左右，孙某试探性点动4#澳化反应釜搅拌电机按钮，观察真 空压力表未发生变化后，再次点动搅拌电机约半分钟，此时真空 压力表指示迅速上升，反应釜内压力瞬间上升，将反应釜液封管 道软连接和二苯乙烷滴加管软连接冲开，澳化氢气体夹带澳素气 体溢出，三楼异常处置人员紧急撤

3、离。溢出气体沉降至一楼包装 车间，造成包装车间3名包装工中毒受伤。事故直接原因：4# 漠化釜搅拌异常停止，二苯乙烷持续滴加，澳化釜内物料积聚并 反应放热，导致釜内温度持续升高。异常工况应急处置过程中， 在未采取有效措施将反应釜温度降至正常反应温度的情况下，启 动浪化釜电搅拌，致使浪化釜内积聚物料高温下迅速反应放热， 釜内压力瞬间增大，将与滨化釜连接的管道冲破、断裂，造成浪 化氢夹带澳素气体泄漏。事故暴露的主要问题：事故企业工艺安 全操作规程未按照岗位进行编写，岗位员工分工不清、职责不明， 员工对操作规程的内容不够熟悉，对风险辨识能力不足，应急处 置措施不到位；工艺安全操作规程表达不准确、反应温

4、度控制前 后不一致；对异常情况会导致的后果辨识不足，对异常工况应采 取的应急处置措施分析不全面。企业应急预案针对性不强，应急 演练培训不到位、演练不到位，事故发生后未及时撤离车间内其 他人员。企业未对化工装置全面开展危险分析，并完成安全仪表 系统评估和完善工作。企业生产负责人、分管技术负责人、分管 安全负责人安全生产管理机构负责人以及专职安全管理人员职 责不明确，未建立与之相适用的安全生产责任制和考核标准。二、山东林森实业有限公司“21(F 一般火灾事故2022年2月10日14时40分左右，山东林森实业有限公司 厂区东侧非生产区域废旧仓库失火，过火面积约150平方，造成 1人死亡，直接经济损失

5、178万元。事故企业基本情况：山东林 森实业有限公司，法定代表人杨维杰，主要负责人杨枫，位于德 州（禹城）高新技术产业开发区，注册资金1800万元，现有员 工28人，2003年建设并投产，主要从事甲醛生产、销售（安全 生产许可证编号：（鲁）WH安许证字2020140048号，有效期 至2023年6月19日止），系事故发生车间的出租方。承租方为 马某，其合伙人为岳某，未取得安全生产许可。事故经过：2021 年10月，马某在林森公司内租赁了废旧仓库计划生产化工产品， 从济宁梁山县二手市场购买设备，雇佣技术人员对设备进行了安 装和调试。2022年1月6日左右，车间生产设备打压试漏完毕 开始投料,期间

6、因产生的废水无法处理，生产过程断断续续进行。 2022年2月10日11时左右，马某电话通知后勤负责人高某下 午有检查，让车间里清理污泥的员工，下午暂时撤离车间，关闭 车间大门，处理好水电气。14时30分左右，后勤负责人高某接 到电话说车间内有异味呛人，高某边向车间跑边打电话给李某询 问情况，在李某进入后大约几十秒的时候，高某就看见火光一闪 就发生了爆燃，引起车间着火，高某也被爆炸的气浪推翻摔倒在 车间北门外，及时爬起后逃出。事故发生后，消防救援大队火调 专家对火灾现场进行勘验，提取现场残液化验分析，证实爆炸物 为三乙胺物质。事故直接原因：李某在车间脱水时离岗外出，忘 记关闭脱水罐蒸汽阀门，导致

7、三乙胺挥发并弥漫到整个车间，李 某再进入车间后，启动接收罐出料泵非防爆电机时发生爆燃从而 引发火灾。事故暴露的主要问题：在不具备安全生产条件的情况 下，非法组织生产三乙胺。生产和技术负责人不具备从事化工行 业所需要的学历和技术，对化工行业潜在风险不清楚、不明白。 山东林森实业有限公司将场所出租给不具备安全生产条件和相 应资质的个人使用。属地在落实网格化管理工作中，对辖区企业 安全生产情况掌握不清、打非工作开展不力等。三、中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司“4T6”坍塌事 故2022年4月16日5时，中国石油化工股份有限公司齐鲁分 公司炼油厂发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失 180万

8、元。事故企业基本情况：1.中国石油化工股份有限公司齐 鲁分公司炼油厂（以下简称炼油厂）始建于1966年4月，主要 从事加工胜利油田高硫高酸原油和进口原油，共有65套装置， 分为南、北两个生产区域，原油综合加工能力1300万吨/年，全 厂共有员工1700余人。发生事故的VRDS装置，即渣油加氢装 置，于1992年5月建成投产，1999年10月进行扩能改造，目 前处理能力为150万吨/年，其中反应系统是将油气混合进料加 热至反应器所需温度，在催化剂的作用下对渣油进行加氢处理， 在反应器中，催化剂会逐渐失去活性并结焦，催化剂失去活性后, 装置需要停车卸除旧催化剂，装填新催化剂，本次坍塌事故就是 在反

9、应器R-1330卸剂过程中发生的。2.江苏天鹏石化科技股份 有限公司（以下简称天鹏公司）成立于1999年12月，住所位于 江苏省南京市江宁区天骄路IOO号02栋，注册资本：5480万元, 该公司承揽了炼油厂2022年8台渣油加氢反应器的卸剂施工项 目。3.涟水天子工程技术服务有限公司（以下简称天子公司）， 是天鹏公司的全资子公司，成立于2015年12月，住所位于江苏 省涟水县泰山路阳光嘉园小区40幢13室，在天鹏公司承揽的炼 油厂渣油加氢反应器卸剂施工项目中，现场施工人员主要来自天 子公司。事故经过：2022年4月15日19时，张某刚班组进入 R-1330卸剂施工现场，19时40分左右，桑某池

10、首先进入R-1330 作业，此时，反应器内上层催化剂已经清理完毕，中间塔板的通 道板已经拆除，下层催化剂一侧挖出一个小洞，仅容一人蹲姿作 业，23时，桑某池结束卸剂作业。2022年4月16日1时至3时， 张某刚在R-1330反应器内进行卸剂作业，张雪刚结束作业时， 反应器一侧可以容一人勉强站立，另一侧催化剂有一块直径约1 米、厚约60公分的坚硬焦块难以破碎清除。3时30分左右，张 某进入R-1330反应器作业，4时40分左右，因为反应器内的温 度还有些高，张某通过通话器与负责监护的陈某通话，要求取一 些干冰。秦某军和陈某在反应器上部平台拿到编织袋装的干冰准 备输送给张某时，陈某用通话器呼叫张某

11、，张某起初答应一声， 陈某再次呼叫时，张某不再回答。事故调查组调取当时的视频监 控显示，在张某作业区域上方悬空的催化剂焦块（直径约1米， 厚约60公分）于5时整坍塌，砸落在张某身上。事故直接原因: 卸剂施工人员在反应器内进行卸剂作业时，将催化剂焦块下方的 松散催化剂逐渐掏空，焦块失去支撑后失稳坍塌，砸中施工人员 背部，经估算，坍塌的催化剂焦块重约500kg。事故暴露的主要 问题：天鹏公司安全生产责任不落实，天鹏公司编制施工方案 流于形式，安全风险分级管控措施不落实，对卸剂作业中潜在的 坍塌风险未进行辨识分析、未采取针对性措施、未针对性进行安 全培训教育；现场施工作业安全管理不到位，监护监控人员

12、未认 真履行安全检查和监督职责，未能及时发现反应器内作业人员违 章作业和催化剂焦块悬空的事故隐患。炼油厂履行统一协调管理 职责不到位，炼油厂履行对承包单位统一协调管理职责不到位。 风险分级管控和隐患排查治理措施落实不力，对渣油加氢反应器 卸剂作业环节的安全风险分析不深入、不到位，没有认识到受限 空间卸剂作业中存在的坍塌风险，没有采取针对性的安全措施和 安全交底；现场施工作业疏于管理，监护人员未认真履行安全检 查和监督职责，未能及时发现反应器内催化剂焦块悬空的事故隐 患。中石化齐鲁分公司对下属单位监督检查不力，中石化齐鲁分 公司未有效发挥对下属单位安全生产监督检查作用。未能发现受 限空间卸剂作业

13、中的坍塌风险，也未发现并纠正天鹏公司视频监 控人员监控不认真、现场监护人未与作业人员按规定时间联络等 问题。4 .山东金城柯瑞化学有限公司硫酸喷溅事故2022年4月15日20时04分左右，山东金城柯瑞化学有限 公司一车间在处置废弃物料时，发生一起硫酸喷溅事故，造成1 人受伤。事故企业基本情况：山东金城柯瑞化学有限公司成立于 2005年5月12日，位于淄博高新区四宝山办事处东张村，注册 资本：陆仟壹佰万元整。经营范围：醋酸钠、氯化钾、硫酸钾、 磷酸三乙酯、亚硫酸钱、化学药品原料药、医药中间体（以上七 项不含危险、监控及易制毒化学品）的研发、生产和销售等。事 故经过：企业根据环保要求，为防止污染地

14、下水和土壤，2022 年4月13日一车间利用临时停产两天清理设备时机对后巷地下 掩埋管路进行管路清空处理，改为架空管廊输送液体物料。放出 三乙酯2袋、三乙胺2袋、甲醇1袋和硫酸2袋分别放置在3 个PP桶内。4月15日15时30分左右，司某新去找应急桶装蒸 洗废水，发现应急桶全部被占用，遂将两袋三乙胺提出放在地上, 将贴有标签的铝箔袋罩在三乙胺料袋上后，将应急桶运至后巷， 盛装蒸洗废水。4月15日19时30分左右交接班时，接班班长 张某发现泵房内三乙胺气味较大，遂电话请示车间副主任石某娟 能否将三乙胺进行处理。石某娟回复，因物料内有铁锈等杂质无 法使用，将三乙胺倒进精制母液罐处理。19时49分路

15、某等人戴 好安全帽、3M 口罩、塑胶手套（未佩戴皮护裙）开始处理作 业，路某对精制母液接收罐拆卸人孔。19时52分刘某强、房某 柱将PP桶（内盛甲醇1袋、硫酸2袋）运至精母液接收罐。19 时57分路某登上精制母液罐（距离地面1.2米左右），坐在精 制母液罐尾气管路处（紧挨人孔）开始将甲醇1袋、硫酸2袋倒 入精制母液接收罐内。8时刘某强将2袋三乙胺（原PP桶内暂 存，后PP桶他用，三乙胺放在地上）提到精制母液接收罐处， 路某将2袋三乙胺倒入精制母液接收罐。8时04分，就在第二 袋三乙胺即将倒完时，精制母液罐人孔处冒出白烟并伴随物料喷 出，路某从精制母液接收罐上方跳下，在张某和宋某前协助下脱 去衣

16、物，在精制母液接收罐对面喷淋洗眼器下冲洗约15分钟左 右。8时22分路某更换工作服后离开中厅,去往一楼西楼梯涂抹 敌腐特灵（一种专门处置酸碱灼伤的进口喷剂），后送往医院治 疗。事故直接原因：工作人员处置废弃物料时，未仔细辨识物料 袋上的标识，将浓硫酸当做三乙胺进行处理，在精制母液接收罐 内处理时酸碱剧烈反应，导致酸性物料喷溅到工作人员身上造成 灼伤。事故暴露的主要问题：未辨识禁忌物料混存的严重性、混 合处置的可能性，致使源头上出现禁忌物料混存、混合处置，为 事故发生埋下隐患。交接班不严细，流于形式，安全风险防控能 力不足。对开停车环节风险管控不力，工作调度安排随意性大， 开车期间、夜间安排进行

17、非常规作业；对非常规作业风险辨识不 全面，未办理非常规作业证，对废弃物料处理未制定详细的 处置方案。安全教育培训不到位。岗位职工物料熟知度差，未对 物料标识进行确认，处置酸碱物料安全措施落实不到位；职工应 急处置培训不到位，在异常情况下应急处置不当。5 .聊城氟尔新材料科技有限公司“58”一般中毒生产安全事2022年5月8日6时许，聊城氟尔新材料科技有限公司二 期四氟乙烯生产单元在线色谱仪分析室发生一起人员中毒事故， 造成1人抢救无效死亡，1人受伤，直接经济损失约159万元。 事故企业基本情况：1.聊城氟尔新材料科技有限公司（以下简称 氟尔公司）成立于2012年2月，法定代表人：邢立军。注册资

18、 本：肆亿伍仟万元。经营范围：危险化学品生产等。注册地址： 聊城化工产业园内鲁西集团驻地。2.鲁西集团有限公司成立于 2001年12月20日，法定代表人：张金成，注册资本：壹拾亿 零捌仟万元整，经营范围：化学原料、机械设备和化工原料（未 经许可的危险品除外）的生产和销售等。发生事故装置为氟尔公 司二期四氟乙烯单元，发生事故具体位置为二期四氟乙烯单元二 楼中间偏东在线色谱仪分析室（二楼中间偏东北处），2021年 12月19日投用，用于监测四氟乙烯精储系统1#、6#、8#精储塔 顶和压缩机出口气体的四氟乙烯、六氟丙烯、二氟一氯甲烷含量; 事发在线色谱仪分析室规格尺寸：3lm*3m*2.62m,内部

19、配置两 台气相色谱分析仪，一台氢气发生器，设置氧气和氢气气体报警 仪各一台，门外配置声光报警器一台，设置排风风机一台。事故 经过：2022年5月8日4时22分，现场操作工王某、冯某新对 二期四氟乙烯单元进行巡检（2022年5月7日22时至5月8日 10时为上班时间）。4时30分，王某、冯某新进入二期四氟乙 烯单元二楼在线色谱仪分析室（通过调取现场监控视频确定）。 5时50分，氟尔公司当班副调度郑某昌通过对讲机呼叫王某、 冯某新进行VOCS检测，两人均无应答，郑某昌感觉异常，随即 到二期四氟乙烯单元进行寻找，途中遇到迟某朋（现场操作工 人），两人一起寻找。6时05分，到达二楼在线色谱仪分析室 时

20、，发现室门处于微开启状态，郑某昌随即拉开屋门，发现冯若 新坐在门口处，背靠东墙板，头部靠墙歪向北侧，双腿平放，拍 其脸部没有反应，后在医院接受治疗；王某坐在西侧背靠氢气发 生器架子处，双腿平放，拍其脸部没有反应，后经抢救无效死亡。 事故直接原因：氟尔公司二期四氟乙烯单元二楼在线色谱仪分析 室色谱分析仪8#塔减压阀与出口管道连接处（3mm不锈钢管压 紧螺母处）气体渗漏，在线色谱仪分析室违规未上锁，排风风机 故障未及时进行修复不能正常运转，王某、冯某新违规进入在线 色谱仪分析室休息发生中毒。事故暴露的主要问题：1.隐患排查 治理不到位，未及时消除事故隐患，对事发在线色谱仪分析室内 漏点不能及时发现

21、并消除，事发排风风机出现故障后也未能及时 修复；对生产过程中设备设施存在的报警异常等隐患重视程度不 够。员工违反操作规程，严重违反劳动纪律，违规进入事发在线 色谱仪分析室休息。质检科对事发在线色谱仪分析室违规未进行 上锁管理。公司岗位负责人及分管领导未有效履行安全生产岗位 职责。2.岗位安全生产责任制未落实，有关部门未将事发在线色 谱仪分析室纳入安全生产管理。3.鲁西集团有限公司管理责任落 实不到位，未及时发现化工事业集团和聊城氟尔新材料科技有限 公司在事发在线色谱仪分析室存在的安全生产责任制不落实、安 全生产监督管理不到位、风险分级管控和隐患排查治理工作不到 位、安全生产教育和培训不到位的问

22、题，对下属化工事业集团和 聊城氟尔新材料科技有限公司管理不到位。6、山东永浩新材料科技有限公司一般物体打击事故2022年5月11日，山东永浩新材料科技有限公司PS二车 间在对碱吸收罐打压进行气密性试漏过程中发生物体打击事故， 造成1人死亡，直接经济损失约205万元。事故企业基本情况： 山东永浩新材料科技有限公司位于临淄区齐鲁化学工业区冯官 路35号，成立于2012年11月23日，法定代表人牛超。主要经 营范围：货物进出口、化妆品生产、危险化学品生产等。事故经 过：2022年5月10日19时30分，山东永浩新材料科技有限公 司PS二车间徐某春班组接班，当晚更换了 12号蒸酯釜碱吸收罐。 2022

23、年5月11日凌晨，职工孙某宝对12号蒸酯釜第一次打压 发现有漏点，就向主操路某亮进行了汇报。5时7分左右，发现 12号蒸酯釜真空管线处短节漏气，到一楼12号蒸酯釜真空泵处 查找漏点，5时22分，碱吸收罐处真空管爆开，窦某剧赶紧跑 了出来，发现路某亮没出来就返回查看，这时路某亮坐在12号 蒸酯釜碱吸收罐旁边的地上，脸上有血，意识尚清醒、能说话。 后公司值班领导马某开车将路某亮送至淄博化建医院进行救治， 经抢救无效于2022年5月17日死亡。事故直接原因：山东永浩 新材料科技有限公司PS二车间在对蒸酯釜真空管线查找漏点时 蒸酯釜持续打压直到超压，导致真空管爆裂，碎片将职工击伤。事故暴露的主要问题：

24、事故企业安全生产管理不到位，对作业现 场安全管理不到位，未做好异常情况处理的工作安排和交接；未 发现生产现场12号蒸酯釜超压报警；对生产现场安全检查不到 位，未及时发现并处理减压阀不在设定数值的状况。七、中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司“5.18”中毒事 故2022年5月18日7时左右，中国石油化工股份有限公司齐 鲁分公司供排水厂（以下简称供排水厂）发生一起中毒事故，造 成2人死亡，直接经济损失393.95万元。事故企业基本情况： 1 .供排水厂位于临淄区乙烯北路2号，所辖生产装置的主要任务 是为中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司各生产厂提供新鲜 水、循环水和化学水，同时接收、处理各生产厂以

25、及部分地方企 业的污水。炼油水务车间是供排水厂下属8个车间之一。2.山东 瀚昇新能源有限公司（以下简称瀚昇公司），成立于2018年6 月，住所位于淄博市博山区城西街道双山街110号房17号，注 册资本：1500万元，主要从事环保咨询服务、危险化学品经营、 污水处理及其再生利用等业务。2021年11月，瀚昇公司开始与 供排水厂开展相关业务的技术交流，希望在供排水厂安装浮渣减 量试验装置并进行试验，继而长期为供排水厂提供服务。事故经 过：2022年5月16日，瀚昇公司邱某康电话告知刘某丹和陆某: 炼油水务车间已经同意环保试验装置开始试验。5月17日8时 20分左右，邱某康等5人到达试验装置现场。5

26、月17日17时左 右，试验装置从G3103浮渣罐进料，陆某顺着人孔内爬梯进入 加热反应“撬”的北反应仓，用塑料桶取了浮渣样品。5月18日 早，陆某派王某、蒋某到试验装置现场再次取样。5月18日6 时40分，王某、蒋某进入试验装置现场。7时20分和7时50 分，陆某两次电话联系王某和蒋某，均无法联系。8时10分左 右，陆某赶到试验装置现场，通过北反应仓打开的人孔，看到仓 内浮渣液位约为80cm,王某和蒋某在浮渣里一动不动。2022年 6月10日，省公安厅物证鉴定研究中心出具检验报告显示：王 某和蒋某的心血、肝组织、肺组织均检出硫化氢、甲硫醇、甲硫 酸成分。2022年7月15日，齐都公安局物证鉴定

27、所出具鉴定意 见：王某和蒋某均系急性硫化氢中毒死亡。事故直接原因：瀚昇 公司试验装置作业人员未佩戴防护用具进入受限空间，吸入试验 装置反应仓内浮渣挥发出的硫化氢气体，导致急性中毒死亡。事 故暴露的主要问题：瀚昇公司安全管理不到位。未建立健全浮渣 减量试验装置安全操作规程，未为作业人员配备必要的防护用 品，未对作业人员进行安全教育培训。齐鲁石化公司供排水厂对 协作单位的安全生产统一协调管理不到位，对瀚昇公司浮渣试验 装置现场安全检查、巡查不力，未及时发现并制止作业人员违规 进入受限空间作业的行为。八、山东海利尔化工有限公司DMF脱溶釜814”一般过压 破裂事故2022年8月14日2时15分左右，

28、山东海利尔化工有限公 司六车间3000吨/年睡虫胺生产装置在试生产过程中发生一起 DMF脱溶釜过压破裂事故，造成2人死亡，直接经济损失约427 万元。事故企业基本情况：山东海利尔化工有限公司（以下简称 海利尔公司），位于临港工业园，厂区占地面积224004 Itf。公 司成立于2007年12月17日，于2019年6月5日在滨海区市场 监督管理局重新进行了登记，注册资金5166万元，现有员工853 人,属农药生产企业。主要产品有：2氯5-氯甲基毗咤、毗虫咻、 咤虫眯、毗理酸菌酯、丙硫菌睫、睡虫胺、睡虫嗪；副产品有： 盐酸、乙醇、三氯化铁、邻氯甲苯等。发生事故的装置属杀虫剂 原药建设项目中的300

29、0吨/年睡虫胺装置,事故发生设备为DMF 脱溶釜e（设备位号R6302e）,位于六车间西区三层平台。事故经 过：2022年8月13日16时28分，海利尔公司操作人员将睡虫 胺装置合成釜R6301d内的中间体I和DMF混合物料转入DMF 脱溶釜R6302e内，并在控制室内远程打开DMF脱溶釜的蒸汽 切断阀和调节阀门,开始向DMF脱溶釜夹套内通蒸汽加热物料。 8月14日00时43分,DMF脱溶釜R6302e达到报警温度（92）, 控制室内操作人员未及时关闭蒸汽调节阀。当釜顶温度继续升高 达到工艺联锁温度（95）时，DCS系统自动联锁关闭蒸汽切 断阀停止加热。在此期间控制室内操作人员卞某玉将DCS操

30、作 画面切换到至其他工序，进行甲醇转料、睡虫胺合成等工序相应 的操作。8月14日01时52分卞某玉将DCS控制系统画面调回 DMF脱溶釜R6302e,此时DCS操作系统显示DMF脱溶釜R6302e的釜顶温度达到128、釜底温度达到116,随即便将 蒸汽调节阀从开度70%调整到0,并通过对讲机通知现场操作人 员王某青去现场查看。Ol时52分23秒王某青去现场查看DMF 脱溶釜R6302e内的情况，随后回复物料不粘稠，01时53分51 秒班长段某春也去现场用手电筒简单查看了 DMF脱溶釜 (R6302c和R6302e)内的情况，发现物料不粘稠，随即便离开现 场。02时08分，DMF脱溶釜R6302

31、e的釜顶温度升至126、 釜底温度升至134,控制室内操作人员卞某玉发现釜温过高， 便立即打开95热水进口管切断阀，向DMF脱溶釜R6302e的 夹套内通入95热水，同时通知王某青再次去查看DMF脱溶釜 R6302e的釜内情况，经过近1分钟的现场仔细查看，王某青未 发现釜内物料粘稠，这时釜底温度开始持续下降，釜顶温度一直 持续升高，02时15分25秒DMF脱溶釜内温度从126C陡然升 高、釜内压力从-93KPa开始急剧升高，随即DMF脱溶釜R6302e 发生过压破裂。5时58分救援人员在六车间三层平台西侧的设 备吊装平台处找到王某青并送医院抢救，于9时30分抢救无效 死亡。约10时50分,救援

32、人员在一楼离心机(M6301c)东侧DMF 脱溶釜(R6302e)掉落处找到杜某志，发现时杜某志已死亡。事故 直接原因：海利尔公司六车间在DMF脱溶釜脱溶过程中，DCS 操作人员卞某玉违章作业，在脱溶釜顶部温度达到报警值后未 及时关闭蒸汽调节阀门并切换热水，现场操作人员未及时发现温 度超标。釜顶温度继续升高达到联锁值后，虽然DCS系统自动 关闭蒸汽切断阀门，但由于联锁切断阀门内漏，致使脱溶釜内温 度持续升高，操作人员未及时发现并处置，DMF脱溶釜持续超 温，釜内物料迅速分解，产生大量气体，最终导致DMF脱溶釜 过压破裂。事故暴露的主要问题：海利尔公司企业主体责任落实 不到位。试车期间DMF脱溶

33、釜顶部温度多次出现温度超温报警 的情况，但操作人员习惯性违章，依靠蒸汽联锁切断，未针对脱 溶釜温度超温报警采取有效措施。企业管理人员未能及时发现操 作人员的违章现象，并采取有效的管控措施。员工安全教育培训 不到位，对DCS操作人员在遇到工艺指标异常变化情况时的应 对措施培训不到位；对岗位操作规程中达到极限温度时的操作要 求及脱溶物料分解导致的事故风险培训不到位；未对操作人员进 行试生产方案培训，导致操作人员对试生产过程中的事故风险认 识不足。工艺管理存在漏洞。工艺安全信息中缺少DMF脱溶剩 余物料的危险特性。工艺操作规程未明确DMF脱溶釜内物料在 超温情况下不粘稠的应急处置措施。工艺操作规程中

34、缺少DMF 脱溶釜温度的报警数值，以及报警和联锁后的处置措施。DCS 控制系统报警设施报警效果不明显，事故发生前警报喇叭损坏， 未及时修复。报警器未发出声光警报信号，导致DMF脱溶釜超 温及联锁后未能有效提醒DCS操作员及时处置。风险分级管控 流于形式。企业对DMF脱溶釜的风险识别为低风险，未对DMF 脱溶釜的过压破裂风险进行充分分析，未制定有效的管控措施。 工艺装置的本质安全程度不高。DMF脱溶过程使用蒸汽加热， 未充分考虑蒸汽温度与釜内物料的分解温度之间逻辑关系，无法 确保工艺失控状况下的安全；脱溶后期需要现场操作人员查看釜 内物料的粘稠情况，最终确定是否需要改用热水加热，没有依靠 脱溶釜

35、DCS系统工艺指标完成控制，工艺控制措施不可靠。劳 动组织不合理。DCS操作人员配备不足，事故当天控制室岗位 仅有一名操作工带两名实习生进行多岗位、多工序、多设备操作, 操作过程中DCS系统需要不断切换画面进行操作，对各生产工 艺无法及时监视,导致DMF脱溶釜超温后无法及时发现并处置, 车间对此问题未能采取针对性措施。九、山东洪达化工有限公司“11T3”中毒事故2022年11月13日，山东洪达化工有限公司备煤车间10号 余煤仓发生一起中毒事故，造成2人死亡。事故企业基本情况： 山东洪达化工有限公司（以下简称“洪达化工”）位于荷泽市郭城 县化工产业园区内，法人代表：石峰，成立于2008年9月12

36、 0, 目前该公司主要装置为120万吨/年焦化装置、15万吨/年合 成氨装置、15万吨/年硝酸装置，洪达化工涉及危险化学品有 煤焦油、粗苯、液氨、硝酸、氢气、硫磺、氨水（含氨20%-25%） o 洪达化工备煤车间配煤仓是本次事故的发生区域。事故直接原 因：10号余煤仓内发生了煤体阴燃现象，阴燃产生的一氧化碳 积聚，通过下料处散发至煤仓外空间，人员在仓外空间的三层平 台上作业，导致了人员中毒事故发生。事故暴露的主要问题：暴 露出企业没有认真贯彻执行国务院安委会安全生产十五条硬措 施和省委、省政府安全生产“八抓20条”创新措施，没有严格落 实安全生产主体责任，未对煤仓安全风险全面准确辨识，也未全

37、面制定和落实安全风险管控措施，煤仓内未安装可燃有毒气体报 警仪，现场操作人员个体防护措施缺失，安全风险漏管失控等问 题。另外，未纳入统计范围的火灾险情：一、青岛海湾精细化工有限公司热电厂仓库“214”火灾事 故2022年2月14日11时40分许，位于青岛新河生态化工科 技产业基地晋水路青岛海湾精细化工有限公司热电厂院内仓库 发生一起火灾事故，未造成人员伤亡，过火面积15000平方米， 直接经济损失约510万元。事故企业基本情况：青岛海湾精细化 工有限公司隶属青岛海湾集团，是一家集生产染料、硅酸盐和精 细化工产品于一体的国有企业。法定代表人赵秀平。公司注册地 址：山东省青岛市平度市新河生态化工科

38、技产业基地晋水路1 号。经营范围：染料、颜料、中间体、氯化钠、硫酸钠、硫酸锈、 硅酸钠的制造；染料及中间体技术开发、分析检测、咨询、转让、 服务等；供热服务。起火建筑为该企业西厂区热电联产装置西侧 4个钢结构大跨度临建仓库。事故经过：2022年春节期间，因物 流停运，青岛海湾精细化工有限公司自2月5日起，陆续将春节 期间生产的产品及部分原料暂存在西区热电厂临建仓库内。2022 年2月14日12时许，该公司员工在企业东厂区就餐期间，发现 1号临建库冒烟，事故企业内部组织员工及专职消防队1辆消防 车进行自救。由于临建库内外堆放的乙酰乙酰苯胺等化工产品为 低熔点可燃物，熔点仅为83.5。在火灾作用下

39、，大量的乙酰乙 酰苯胺等化工产品由固态转变为液态可燃物，并形成大面积流淌 火，企业初期火灾扑救失败。事故直接原因：1号临建库存储的 油溶性苯胺黑具有自热特性，当热量扩散不畅，氧化反应放热较 多，导致物料温度逐渐升高，最终达到油溶性苯胺黑的自燃点引 发火灾。事故暴露的主要问题：青岛海湾精细化工有限公司对相 关产品危险特性认识不足。未能根据化学品物理危险性鉴定与 分类管理办法（原国家安监总局令第60号）的有关规定，对 本公司相关产品物理危险性进行鉴定，没有充分掌握本企业相关 产品具有自热、蓄热、自燃等理化特性及安全风险，缺少针对性 的管控措施。擅自改变临建库用途，2022年春节期间，因物流 停运导

40、致产品积压，该公司擅自将本该储存在东厂区产品库的部 分产品及原料存放至西区热电厂原本用于存放石英砂的临建库 内，且未能严格落实出入库登记管理相关制度，导致各棚库储存 物料种类、数量掌握不全，不能在事故发生后的第一时间提供救 援需要的详细信息资料。落实安全生产风险分级管控制度不到 位，事故发生时存放产品及物料的临建库，原为临时储存石英砂 的棚库，其建筑结构和耐火等级不具备储存乙酰乙酰苯胺、油溶 性苯胺黑、酸性黑172等可燃性化工产品的条件，企业未组织对 热电厂临建仓库及春节物流停运期间将物料暂时存放在该处的非常规作业行为进行风险辨识，未组织人员对上述风险点存在的 危险源进行风险分析、评估并采取相

41、应的管控措施。二、聊城凯瑞化工有限公司“45”火灾事故2022年4月5日17时22分，聊城市莘县聊城凯瑞化工有 限公司发生一起尾气吸收装置着火燃烧事件，起火后企业立即启 动应急预案进行现场处置，约5分钟后明火被扑灭。造成直接经 济损失约0.5万元，无人员伤亡。事故企业基本情况：聊城凯瑞 化工有限公司位于莘县化工产业园内，成立于2009年，法人代 表段明发，现有员工68人。企业主要产品为2, 3二澳丙酰氯、 氯甲基二甲基氯硅烷、副产品盐酸，现有一套年产300吨2, 3 二浪丙酰氯生产装置和一套年产200吨氯甲基二甲基氯硅烷生 产装置。事发地点为公司年产200吨氯甲基二甲基氯硅烷主框架 北侧尾气吸

42、收装置，该盐酸吸收装置于2021年12月份进行了设 计变更，由黑龙江龙伟化学工程设计有限公司出具设计变更单， 变更内容有五项，处理工艺为：原料三甲基氯硅烷与氯气进行光 氯化反应生成粗品，粗品经蒸锵后得到产品氯甲基二甲基氯硅 烷，同时氯化反应产生HCl气体经引风机抽负进入尾气处理系 统，经三级吸收副产盐酸。该尾气吸收改造装置于2022年1月 7号安装调试完毕，企业自主进行了验收，1月10号投运。事故 经过：2022年4月5日14点50左右，总控室内操白某双通过 DCS操作画面发现加成釜内压力由IKPa升至4KPa, 15点05 分左右通知当班外操邵某强进行处理，邵某强于15时09分启动 尾气吸收

43、系统真空泵大约22秒，15时10分关闭，系统压力基 本恢复正常。17时20分左右白某双通过DCS画面数据发现进 入氯化反应釜的原料三甲基氯硅烷流量波动，邵某强接着到现场 进行调节（从操作系统调出操作曲线显示14点41分开始出现较 大幅度波动直至事件发生），17时22分生产氯甲基二甲基氯硅 烷盐酸吸收装置的盐酸循环槽V302突然发生破裂（安装有爆破 片，爆破压力0.08MPa,此次未爆破泄放）着火，进而引发设备 燃烧，企业随即启动应急预案组织现场人员进行应急处置，同时 拨打119、上报园区及莘县应急管理局，大约5分钟明火被扑灭 （园区消防救援到厂前），约十分钟现场基本处置完毕。事故原 因：盐酸循

44、环槽气相中有可燃气体和空气混合物（氧气）浓度达 到爆炸极限，因静电集聚放电发生爆炸，爆炸产生压力瞬间致使 盐酸循环槽爆裂（有爆破片未泄放）形成火焰，进而引燃相邻两 个循环槽及管道燃烧。事故暴露的主要问题：企业未能辨识出盐 酸吸收系统存在的爆炸风险；对工艺过程风险分析内容不全面； 工艺操作规程修订不完善。工艺安全管理不到位，操作规程中对 盐酸吸收装置工艺指标偏离情况下的操作要求规定不到位。三甲 基氯硅烷采用隔膜泵加料操作方式不合理，存在空气进入系统风 险。安全管理不到位，双重预防机制没有落实到位，存在经验操 作现象，个别操作无操作规程依据（系统压力调节）。操作人员 技术素质、操作能力和隐患排查治

45、理能力一般。三、齐鲁分公司胜利炼油厂连续重整车间加氢裂化装置“424”火灾事故2022年4月24日，中石化齐鲁分公司胜利炼油厂连续重整 车间压缩机区域氢气泄漏着火，未造成人员伤亡。事故企业基本 情况：齐鲁分公司胜利炼油厂主要加工胜利油田高硫高酸原油和 进口原油，共有65套装置（含环保装置），共有员工1700余人。 事故涉及加氢裂化、连续重整两套生产装置。其中，加氢裂化装 置着火，导致连续重整装置过火。事故压缩机为往复式压缩机， 生产厂家为沈阳气体压缩机厂，事故活塞杆于2015年5月28日 安装，截至事故发生时，该活塞杆累计使用约43200个小时。事 故经过：2022年4月23日23时。分，装置

46、外操到新氢压缩机 进行巡检，未发现异常。23时58分04秒，新氢压缩一级缸出 口分液罐液位由-0.1%开始快速上涨。23时59分15秒，新氢压 缩机一级缸运行期间出现间断性异响。23 H 23时59分15秒至 24日0时1分0秒，新氢压缩机一级出口分液罐液位由2.0%上 升至17.6%,表明一级缸内带液，且随排出气体进入分液罐。23 时59分37秒，新氢压缩机一级缸头盖螺栓处，有黑色物质渗出。 23时59分47秒，新氢压缩机润滑油压低于0.2MPa,辅油泵联 锁自启动，供油量随后增加。23时59分55秒，新氢压缩机一 级缸头盖水套盖脱落。随后，小股气流从缸头盖处喷出。时00 分19秒，大量氢气

47、从新氢压缩机一级缸头喷出，活塞杆从新氢 压缩机气缸内整体飞出，现场发生闪爆，起火。事故原因：新氢 压缩机一级缸液击导致活塞杆尾部止推盘处发生断裂，活塞杆与 十字头脱离，十字头体上的调节螺母撞击活塞杆尾端断面，推动 活塞撞击一级缸缸盖，缸盖螺栓发生塑性变形直至断裂，缸盖及 活塞飞出，大量氢气泄漏，引发火灾。活塞杆受到峰值荷载大于 其静承受极限的动载荷，引起快速断裂，产生动载荷的原因可能 是气缸中进入液态介质产生液击。事故暴露的主要问题：1 .设备 专业管理存在漏洞。齐鲁分公司未严格执行制度规定，新氢压缩 机机身振动仅设置了监测报警但未设置联锁，也未设活塞杆报 警，机身剧烈振动至事故发生长达54秒

48、，未联锁停机。设备检 修维护管理不到位。新氢入口分液罐上部破沫网连续13年未拆 开检修，破沫网被压缩机缸体注入油高温碳化形成的碳粉、粘油 等物质堵塞，导致分液罐除雾能力变差，不能有效过滤润滑油等 液相物质，检修期间未按有关要求对新氢压缩机入口氢气管线和 过滤器进行排凝和吹扫，导致积液在入口管线和过滤器内长期积 聚。更换润滑油未履行变更手续。2004年前后，公司将气缸注 入润滑油标号由150号更换为460号，其粘度较原设计高，在流 程中易聚集。该变更未经压缩机厂家确认，未经过科学论证，也 未履行变更手续。设备备品管理不到位。故障活塞和活塞杆均无 采购记录。2.仪表专业管理不到位。振动仪表不完好，

49、事故压缩 机安装的两台振动监测报警仪表均存在问题。氢气泄漏报警仪安 装位置不正确。未按规定安装在压缩机上方，而是安装在压缩机 平台上，氢气泄漏后，三台表检测值始终为0,事故前后均未发 出任何报警。仪表显示数值与实际量不符。事故调查中发现多处 仪表故障、标识错误等问题。3.工艺管理存在问题。氢气流量仪 表管理不到位，指示不准确，不能准确提供氢气流程、各路氢气 流量，对压缩机“三返一”气量记录不清。压缩机入口氢气总管设 有伴热保温，但没有明确要求需要长期投用(设计院要求长期投 用)，客观上增加了压缩机前积液的可能。工艺流程不符合新设 计规范要求。新氢压缩机入口氢气总管设计有“U型”管，压缩机 入口过滤器选用“Y型过滤器，易积液，不符合压缩机工艺设 计规定(Q/SH 0784-2021)要求。四、青岛海湾精细化工有限公司909分散装置一压滤机 “516”火灾事故2022年5月16日19时25分许，位于青岛新河生态化工科 技产业基地晋水路青岛海湾精细化工有限公司909分散装置一 压滤机发生一起火灾，未造成人员伤亡，过火面积10余平方米, 直接经济损失约70万元。事故企业基本情况：青岛海