佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法.docx

《佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法.docx（22页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条【目的与依据】为加强和规范本市医疗机构医疗保障 定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人 员权益，根据医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医 疗保障定点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理 暂行办法（粤医保规（2021） 1号）等法律法规及有关规定， 结合本市实际，制定本办法。第二条【适用范围】本市行政区域内医疗机构医疗保障定点 管理，按照本办法执行。第三条【管理原则】医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人 民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡 的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给

2、侧改革，为参 保人员提供适宜的医疗服务。第四条【部门职责】医疗保障行政部门负责制定医疗机构医 疗保障定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议 订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简 称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督，依法查处医疗保障违 法违规行为。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），按属地管理原则提供 经办服务，开展协议管理、考核等。对属地定点医疗机构为本地 和异地参保人员提供的医疗服务承担经办管理服务职责。第二章定点医疗机构管理第一节定点医疗机构确定第五条【资源配置】市医疗保障行政部门根据公众健康需求、

3、 管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规 划等确定各区定点医疗服务的资源配置。第六条【申请范围】以下取得医疗机构执业许可证或诊所备 案证（含中医诊所）的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为 民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、 专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、 街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。互联网医院可依托其

4、实体医疗机构申请签订“互联网+”医 保服务补充协议，签订协议后，其提供的医疗服务所产生的符合 医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机 构按规定进行结算。第七条【申请条件】申请医保定点的医疗机构应当同时具备 以下基本条件：（-）正式运营至少3个月；（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或 中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理 人员；IOO张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安 排专职工作人员；（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制 度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度

5、等；（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接 口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统 传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人提供联网直接结算。 设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、 医务人员等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码。（六）符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部 门规定的其他条件。第八条r互联网+”医保服务申请条件】定点医疗机构申请 “互联网+”医保服务补充协议，应当具备以下基本条件：（一）属于经卫生健康行政部门批准设置的互联网医院或批准开展互联网诊疗活动；（二）依托医保电子凭证、电子社保卡进行实名认证，确保 就诊

6、参保人真实身份；（三）能够核验患者为复诊患者，掌握必要的就诊信息；（四）具备与医保信息系统数据交换的条件，实现医保移动 支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据; 信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服 务业务；（五）能够完整保留参保人诊疗过程的电子病历、电子处方、 购药记录等信息，实现诊疗、处方、购药等全程可追溯。本市辖区定点医疗机构可以申请签订“互联网+”医保服务 补充协议。第九条【申请材料】医疗机构向所在区经办机构提出医保定 点申请，应当提供以下材料：（一）定点医疗机构申请表；（二）医保管理、医保财务、统计医保信息管理、涉及医保 服务的医疗质量安全等制度

7、文本；（三）与医疗保障有关的医疗机构信息系统材料；（四）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。报 告内容包括但不限于年度基金拟支出总量、使用计划、涉及的诊 疗项目、药品、医用耗材类型、受益人群等；（五）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、军队医疗机构为民 服务许可证、互联网医院批准设置或开展互联网诊疗活动有关文 件等政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的， 医疗机构无需另行提供。第十条【确定程序】定点医疗机构按照以下程序确定：（一）申请。医疗机构正式运营3个月后可向所在区经办机 构提出定点申请。（二）受理。经办机构应接收申请材

8、料，材料内容齐全的， 即时受理。材料内容齐全，但存在本办法规定的不予受理情形， 书面告知申请人不予受理的理由。材料内容不全的，经办机构自收到申请材料之日5个工作日 内一次性告知医疗机构补充，经办机构自一次性告知补充之日起 至收到医疗机构提交的补充材料当天止，不起算评估时间。医疗 机构逾期不补充材料的，经办机构可以不再处理该申请。（三）评估。经办机构受理定点申请后应组织评估小组或通 过购买服务等方式委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评 估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术 等专业人员构成。评估内容按照本办法第十一条规定确定。评估 时间自受理申请材料之日起不超过3个月。评估

9、结果分为合格和 不合格，对于评估不合格的，应告知申请人理由，提出整改建议, 自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估；评估仍 不合格的，终结本次申请程序并书面告知申请人理由，自终结本 次申请程序之日起1年内不得再次申请。（四）公示。评估合格的，经办机构应将申请人纳入拟签订 协议医疗机构名单，并向社会公示，公示期为7个工作日。公示期间未收到异议的，经办机构进行信息系统联网测试确 认。公示期间收到异议且查证属实的，应告知申请人异议成立的 理由，申请人可在收到相应结果告知后3个工作日内要求复核一 次，并应当提供相应证明材料及依据。经办机构复核认为申请人 的理由成立，按照异议不成立的规定处理；

10、经办机构复核认为申 请人的理由不成立的，终结本次申请程序并书面告知申请人理 由。公示期间收到异议但不成立的，告知异议人理由，异议人可 在收到相应结果告知后3个工作日内向经办机构申请复核一次， 并提供相应证明材料及依据；异议人逾期行使上述权利的，视为 无异议。异议不成立的，经办机构与申请人进行信息系统联网测 试确认。（五）签订。经办机构与评估合格拟签订协议的医疗机构就 双方的权利、义务和责任，以及医疗机构的服务范围、服务内容、 服务质量、目录管理、价格管理、信息系统、支付标准、结算办 法、异地就医管理、“互联网+ ”医保服务等协议内容协商谈判， 达成一致的，双方自愿签订医保协议，原则上，由市经办

11、机构与 医疗机构签订医保协议；市经办机构可以根据实际需要委托区经 办机构签订医保协议，并对签订医保协议的行为负责指导，区经 办机构不得再次委托。协议签订日期为开始日期。首次协议签订 日期为当年6月30日（含当天）以前的，有效期至当年12月 31日止；首次协议签订日期为当年6月30日到12月31日之间 的，有效期至次年12月31日。医疗机构同时申请“互联网+ ” 医保服务且符合本办法规定的条件，一并签订“互联网+ ”医保 服务补充协议。（六）公布。经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医 疗机构信息，包括名称、地址、主要服务内容等，供参保人选择。 各区经办机构应当按照统一格式制作并向辖区内定点医

12、疗机构 发放定点标识。第十一条【评估内容】现场评估内容包括以下方面：（一）与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算条 件、是否具备开展“互联网+ ”医保服务条件；（二）与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品 贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；（S）其他依法需进行现场评估的情形。书面评估内容包括以下方面：（一）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗 机构为民服务许可证等相关材料；（二）医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健 康行政部门医疗机构评审的结果；（四）其他依法需进行书面评估的情形

13、。第十二条【不予受理】医疗机构有下列情形之一的，不予受 理定点申请：（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医 疗服务为主要执业范围的；（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价 格政策的；（三）未依法履行行政处罚责任的；（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满 3年的；（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完 全履行行政处罚法律责任的；（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已 满1年但未完全履行违约责任的；（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违 规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；（A）法定代表人、主要

14、负责人或实际控制人被列入失信人名 单的；（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。第十三条【协议统计】经办机构应当按季度或要求统计定点 医疗机构医保协议管理情况，包括但不限于定点医疗机构名称、 违约情况、协议处理情况、违约责任履行情况等。第十四条【终结本次申请程序】经办机构受理医保定点申请 后发现医疗机构存在本办法规定的不予受理情形，或不符合医保 定点申请的条件，应当终结本次申请程序，书面告知申请人理由。第二节定点医疗机构动态管理第十五条【信息变更】定点医疗机构的名称、法定代表人、 主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机 构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部

15、 门办理信息变更批准手续之日起30个工作日内向所在区经办机 构提出变更申请，其它一般信息变更应当自发生变化之日起及时 书面告知所在区经办机构。区经办机构在进行信息变更中发现存在本办法规定的不予 受理情形，或不符合医保定点申请条件的，可以依法解除医保协 议。第十六条【协议续签】续签应由定点医疗机构于医保协议期 满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。各区经 办机构与辖区内定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈 判，双方根据协议履行和绩效考核（包括年度考核）等情况决定 是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保 协议到期后自动终止。绩效考核（包括年度考核）达标的定点医疗机

16、构，经办机构 可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式签订协议， 固定医保协议有效期为2年，年度医保协议由经办机构每年根据 具体情况调整，简化签约手续。第十七条【协议中止】定点医疗机构有下列情形之一的，经 办机构应当中止医保协议，中止时间原则上不得超过180日，中 止时间超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医 保协议自动终止：（一）根据日常检查和绩效考核（包括年度考核），发现对 医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数 据或提供数据不真实的；（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；（四）法律、法规、规章规定的应

17、当中止的其他情形。第十八条【协议解除】定点医疗机构有以下情形之一的，经 办机构应当解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机 构名单：（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或 中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机 构提供医保费用结算的；（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩 效考核（包括年度考核）、监督检查等，情节恶劣的；（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；（七）定点医疗机构停业或歇业后未按

18、规定向经办机构报告 的；（A）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发 现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基 金重大损失的；（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证 的；（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保 协议约定，或有违法失信行为的；（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定 的；（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同 意的；（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；（十四）法律、法规、规章规定应当解除的其他情形。第十九条【请求协议中（终）止程序】定点医疗机构请求中 止、解除医保协议的，应当在医保协议期限届满前3

19、个月内向所 在区经办机构提出申请；经办机构同意的，书面告知定点医疗机 构，医保协议自告知之日起中止或解除。公立医疗机构不得主动 提出中止或解除医保协议。定点医疗机构请求不再续签医保协议的，应当在医保协议期 限届满前3个月内向所在区经办机构提出申请；经办机构同意 的，医保协议到期后自动终止。经办机构未续签新年度医保协议 视为同意不再续签。第二十条【中（终）止医保结算】定点医疗机构的部分人员、 科室（部门）有违反协议管理要求或医疗保障政策法规的，经办 机构可对该医务人员、科室（部门）中止或终止医保结算。第三节定点医疗机构运行管理第二十一条【权利义务】定点医疗机构具有依法依规为参保 人提供医疗服务后

20、获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行 监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。定点医疗机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解 除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部 门协调处理，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政 策，按照规定向参保人员提供医疗服务。第二十二条【政策执行】定点医疗机构应当严格执行医保协 议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗 服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比 例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医 疗机构、中止医保结算的医疗机构等提供

21、医保结算。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被 扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为 医保欠费处理。第二十三条【服务要求】定点医疗机构及其工作人员应当执 行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照 卫生健康行政部门公布的诊疗规范提供合理、必要的医药服务， 向参保人员如实出具费用单据和病历、诊疗用药记录等相关资 料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过 度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标 准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和 服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构

22、应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定 的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支 付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属（包括 配偶、父母、子女、孙子女、外孙子女、祖父母、外祖父母）、 监护人同意，相关材料存档备查。第二十四条【医保支付】定点医疗机构应当制定相应的内部 管理措施，严格遵循卫生健康行政部门公布的诊疗规范，掌握出 入院诊断和指征，执行本市有关医保支付政策及医保协议，不得 以医保支付政策为由拒收患者、转院或减少医疗服务。第二十五条【招标采购】定点医疗机构按有关规定执行医疗 保障行政部门制定的集中采购政策，优先使用集中采购中选的药 品和耗材。医保支付的药品、

23、耗材应当按规定在医疗保障行政部 门规定的平台上采购，并真实记录医保支付的药品或耗材的名 称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、进货日期、 销售或使用日期、以及供货者、购买者、使用者名称、地址、联 系方式等“进、销、存”情况，并妥善保存相关记录备查。第二十六条【医药价格】定点医疗机构应当严格执行医疗保 障行政部门制定的医药价格政策，执行统一的医保支付标准。非 公立医疗机构按本市公立医疗机构基本医疗服务项目的规定（价 格除外）统一执行。非公立医疗机构应当建立健全内部价格管理制度，按照公 平、合法和诚实信用的原则合理制定价格，接受医疗保障部门的 监督检查。第二十七条【培训自查】定点医疗机构应

24、当参加由医疗保障 行政部门或经办机构组织的宣传和培训，并组织开展医疗保障基 金相关政策培训学习，定期检查本单位医疗保障基金使用情况， 及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，将检查纠正情况报告 所在区医疗保障部门。第二十八条【悬挂标识】定点医疗机构在服务场所显著位置 悬挂统一样式的定点医疗机构标识，不得私自制作、悬挂。第二十九条【信息报送】定点医疗机构应按要求及时向所在 区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及 手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、 护士等，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向所 在区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。定点医疗

25、机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监 督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等 信息。第三十条【接受监督】定点医疗机构应当配合经办机构开展 医保费用审核、稽核检查、绩效考核（包括年度考核）等工作， 接受医疗保障行政部门的监督检查，并按要求提供相关材料。第三十一条【优化服务】定点医疗机构应当优化医保结算流 程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接 结算，提供费用结算单据和病历、诊疗用药记录等相关资料。为 符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定 可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。第三十二条【信息安全】定点医疗机构应当做好与医保

26、有关 的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人 员隐私。定点医疗机构更新、重新安装或更换信息系统时，应当 保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定 及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。第三章经办管理服务第三十三条【资料获取】经办机构有权掌握定点医疗机构运 行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核 （包括年度考核）和财务记账等所需要的信息数据等资料。第三十四条【经办服务】经办机构应当完善定点申请、组织 评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，为定 点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。第三十五条【培训咨询】

27、经办机构应做好对定点医疗机构医 保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗 保障咨询、查询服务。第三十六条【内控制度】经办机构应当落实医保支付政策， 建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审 核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制，完善重大医 保费用支出集体决策制度，加强医疗保障基金管理。第三十七条【费用拨付】经办机构应当加强医疗保障基金支 出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查、定期和不定期稽 核审查等方式及时审核医疗费用，经审核违规的医保费用，经办 机构不予支付。经办机构应当按医保协议约定及时足额向定点医 疗机构拨付医保费用，原则上在定点医疗机构申报后3

28、0个工作 日内拨付符合规定的医保费用。第三十八条【费用支付】经办机构应当依法依规支付参保人 员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨 询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费 用医疗保障基金不予支付。工伤职工在认定工伤前的医疗费用，定点医疗机构应当先按 照基本医疗保险规定为其提供医疗服务和结算服务，在认定工伤 后由工伤保险基金按照规定向基本医疗保险基金结算。第三十九条【系统管理】经办机构应当遵守数据安全有关制 度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点 医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供

29、应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。第四十条【绩效考核】经办机构应当组织实施或委托第三方 机构对定点医疗机构开展绩效考核（包括年度考核），建立动态 管理机制。经办机构应当在每个社保年度结束前1个季度内按照 医保协议对定点医疗机构开展年度考核评分。考核结果与年终清 算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。关于绩效考核国家、省 另有规定的从其规定。第四十一条【协议处理决定】经办机构发现定点医疗机构存 在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理决定：（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;（二）限期整改违约行为；（三）暂停或不予拨付医保费用、不予支付违规费用；（四

30、）追回违规费用；（五）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；（六）中止相关责任人员或者所在科室（部门）涉及医疗保 障基金使用的医疗服务；（七）中止或解除协议。第四十二条【非诉执行】定点医疗机构存在应当退回违规费 用、按照协议约定支付违约金等情形，经申辩、催告后不履行的, 经办机构可以作出协议处理决定。定点医疗机构收到协议处理决定后在法定期限内未申请行 政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行，协议内容具有可执行性 的，经办机构应当依法再次催告，并及时依法申请人民法院强制 执行。第四章监督管理第四十三条【监管要求】经办机构发现违约行为，应当及时 按照协议处理。经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门

31、涉及医疗保 障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时 报告同级医疗保障行政部门。医疗保障行政部门发现定点医疗机构涉嫌存在违约情形的， 应当要求经办机构按照医保协议及时处理，经办机构应当及时按 照医保协议处理。医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为相关违法 线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。第四十四条【办案移交】定点医疗机构涉嫌违反医保协议约 定，同时涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理条例第三十八 条规定的，经办机构按照医保协议作出处理决定后5个工作日内 将处理决定等材料移交同级医疗保障行政部门。定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗 保障基

32、金支出的，经办机构应当初步核查有关线索，形成核查报 告后将有关案件移交医疗保障行政部门。第四十五条【移交材料】经办机构移交案件应当附有下列材 料：（一）案件移交函；（二）核查报告；（S）已经作出相应处理决定的文书材料；（四）已经取得的证据材料。包括相关单位主体资格材料、 医保协议、违约证据材料、接收医保费用结算的账户信息，医保 费用结算支付及拨付记录等；（五）其他相关材料。有证据证明存在骗取医疗保障基金支出的行为，无需提交前 款第三项材料。第四十六条【材料接收】医疗保障行政部门按照第四十五条 要求接收移交的案件材料，并可以根据需要通知经办机构补充相 关资料、共同参加调查取证，但不得以经办机构调

33、查不充分为由 退回案件。第四十七条【结果反馈】经办机构移交的案件，医疗保障行 政部门自作出行政处理之日起5个工作日内向移交的经办机构 反馈处理结果。医疗保障行政部门对自行发现的医疗保障违法行为作出行 政处理后，认为定点医疗机构还需按医保协议接受处理的，自作 出行政处理之日起5个工作日内向经办机构移交行政处理相关 材料。第四十八条【行政监督】医疗保障行政部门发现经办机构存 在违反医保协议约定的，可以约谈主要负责人、限期整改、通报 批评，提请有关部门对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、 大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基 金使

34、用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三 方服务等进行监督。医疗保障行政部门决定约谈的，按以下程序进行：（一）启动。由基金监管机构提出约谈建议，报部门主要负 责人审批启动；（二）通知。经批准决定约谈的，制作约谈通知书送达被约 谈单位。（三）约谈。约谈人向被约谈人通报约谈事由，主要问题和 工作建议；被约谈人进行说明，分析原因，提出整改计划。（四）记录。约谈人制作约谈情况笔录或者纪要，相关材料 存档。第四十九条【社会监督】医疗保障行政部门和经办机构应拓 宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘 请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投 诉渠道，及时发现问

35、题并进行处理。第五十条【信用监管】医疗保障行政部门可以视情况将定点 医疗机构日常监督检查、行政处罚、违规违约等处理结果纳入国 家、省信用信息平台、佛山市公共信用信息管理系统及其他相关 信息公系统，按照有关规定实施惩戒。第五十一条【民事责任】定点医疗机构违反法律法规规章等 规定，导致参保人损失的，应当依法承担赔偿责任。第五章附则第五十二条【相关定义】本办法所称医疗保障行政部门是指 市医疗保障局和医疗保障分局。本办法所称定点医疗机构是指自愿与本市医疗保障经办机 构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机 构。本办法所称医疗保障经办机构是指具有法定授权，实施医疗 保障管理服务的职能机构，

36、是医疗保障经办的主体。本办法所称医疗保障服务协议是指由医疗保障经办机构与 医疗机构等协商谈判而签订的，用于规范医药服务行为以及明确 双方权利、义务及责任等内容的协议。本办法所称医疗保障服务协议中止是指医疗保障经办机构 与定点医疗机构暂停履行医疗保障服务协议约定，中止期间发生 的医保费用不予结算。本办法所称医疗保障服务协议解除是指医疗保障经办机构 与定点医疗机构之间的医疗保障服务协议解除，协议关系不再存 续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。第五十三条【协议范本和经办规程】医保协议内容应当与法 律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，调整医保协议 内容应当征求相关定点医疗机构意

37、见。市医疗保障行政部门根据实际情况细化制定本地区的医保 协议范本。市经办机构根据实际情况细化制定本地区的医疗机构医疗 保障定点管理经办规程。第五十四条【衔接规定】法律、法规、规章或国家、省医疗 保障行政部门另有规定的，从其规定。本办法施行前已确定为定点医疗机构的，施行后仍在有效期 内的，继续履行至有效期届满，相关管理依照本办法执行；本办 法施行后签订医保协议的，依照本办法执行。本办法施行前已确定为定点医疗机构的，未能实现与医保信 息系统（国家医保信息平台，下同）有效对接的，应于2022年 12月31日前实现。前款规定的定点医疗机构，符合本办法规定的其他申请医保 定点的范围和条件，医保协议有效期可延长过渡至2022年12月 31日，相关管理参照本办法执行。逾期未实现与医保信息系统 有效对接，不再签订医保协议。第五十五条【解释和施行】本办法由市医疗保障行政部门负 责解释。本办法自2022年1月1日施行，有效期3年，佛山市 医疗保险和生育保险定点医药机构协议管理办法（佛人社 （2016） 121号）同时废止。