内镜、腔镜操作授权准入制度 内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度及患者参与医疗安全的规定.docx

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1、内镜、腔镜操作授权准入制度1、人员基本要求(1)取得医师执业证书。(2)有5年以上诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。(3)经过省级以上卫生行政部门认定的内镜腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。(4)拟开展四级内镜腔镜手术的内镜腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：具有副主任医师以上专业技术职务任职资格；经卫生部内镜腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。开展内镜腔镜临床诊疗工作5年以上，5年内累计完成内镜腔镜手术病例IOoO例以上，技术水平在本地区处于领先地位。2、其他相关卫生专业技术人员应当经过内镜腔镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。3、技术管理基本要求(1)严格遵守诊疗

2、规范、内镜腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证；(2)实施内镜腔镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜腔镜专业设备、耗材及药品，严格执行内镜腔镜清洗消毒技术操作规范；(3)内镜腔镜诊疗技术由具有内镜腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有内镜腔镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级内镜腔镜手术由具有四级内镜腔镜手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级内镜腔镜手术临床应用能力的本院医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理

3、方案。4、实施内镜腔镜手术前，应当向患者或其法定监护人、授权委托人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。5、加强内镜腔镜诊疗质量管理，建立健全内镜腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。6、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。7、其他管理要求（1）建立内镜腔镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。（2）不得违规重复使用一次性内镜腔镜诊疗器材。（3）严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度1、呼吸内镜诊疗技术执行呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）（卫办医政发（2012）10

4、0号）文件要求。（1）呼吸内镜诊疗医师取得医师执业证书，执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临床专业。有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作至少50例次。经过省级以上卫生行政部门认定的呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。拟独立开展参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医师还应当满足以下要求：I、开展呼吸系统疾病诊疗工作至少5年，累计独立完成呼吸内镜诊疗操作至少300例次，具有至少3年主治医师以上专业技术职务任职资格。、经卫生部呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。（2）其他相关卫生专业技术人员应当经过呼吸内镜诊疗技术相关专业系统培训

5、并考核合格。（3）参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术医师培训要求拟从事呼吸内镜诊疗工作的医师应接受至少3个月的系统培训I,其中拟从事参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗工作的医师应当接受至少6个月的系统培训I。在指导医师指导下，完成参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗操作至少50例次，并考核合格。在指导医师的指导下，学员应参与对患者的全过程管理，包括诊疗操作术前评价、诊断性检查结果解释、呼吸内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、危重患者的诊疗操作后监护治疗和术后随访等。（4）其他培训要求拟开展内科胸腔镜、超声支气管镜诊疗技术的医师，应在卫生部呼吸内镜诊疗技术培训基地接受培训，在指导医师指导下，完成操作

6、各10例次。除培训时间外，其他要求同参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术医师的培训要求。（5）其他管理要求呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）实施前同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和呼吸内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术。具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。在三级医院从事呼吸内镜诊疗工作至少10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，或具有3年以上主治医师专业技术职务任职资格并经卫生部呼吸内镜诊疗技术培训基地考核合格。近5年累计完成呼吸内镜技术操作至少1000例次，其中独立完成

7、的参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗操作至少100例次。呼吸内镜诊疗技术的适应证、成功率、并发症发生率和围手术期死亡率等诊疗质量控制相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求。近5年未发生二级以上负主要责任的与呼吸内镜诊疗相关的医疗事故。(6)参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术目录经支气管镜热消融技术(包括电烧蚀、激光、氢等离子体凝固、微波等技术)经支气管镜冷冻切除术气管/支气管内支架植入术气管和支气管瘦封堵术支气管腔内近距离放射治疗技术经支气管镜光动力治疗技术支气管镜肺减容术经支气管镜热成形术硬质气管/支气管镜诊疗技术2、妇科内镜诊疗技术执行妇科内镜诊疗技术管理规范(卫办医政发(2009)18

8、3号)文件要求。(1)妇科内镜诊疗医师取得医师执业证书，执业范围为妇产科专业。有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求：I、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。II、经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。(2)其他相关卫生专业技术人员应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。(3)四级妇科内镜手术医师培训要求拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。拟从事四级妇科腹腔镜手术的医师，在上级医师指

9、导下，参与完成不少于50例妇科腹腔镜手术，参与四级妇科腹腔镜手术不少于15例，并经考核合格。拟从事四级妇科宫腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于30例妇科宫腔镜手术，参与四级妇科宫腔镜手术不少于10例，并经考核合格。在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，完成规定病例数的医师,有境外培训机构的培训证明，并经卫生部指定培训基地考试，考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。(5)其他管理要求妇科

10、内镜诊疗技术管理规范实施前具备下列条件的医师，可以不需经过培训和妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展四级妇科内镜手术工作。职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。拟从事四级妇科腹腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：I、在三级医院从事妇科腹腔镜手术工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。H、近5年累计完成妇科腹腔镜手术病例IOoO例以上，其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术不少于100例。拟从事四级妇科宫腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：I、在三级医院从事妇科宫腔镜诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上II、近5

11、年累计完成妇科宫腔镜诊疗病例500例以上，其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术不少于50例。手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。3、消化内镜诊疗技术（1）申请人需要具备的基本条件具有国家认可的高等学校医学专业专科以上学历并依法取得医师资格证书，经注册在我院执业，取得医师执业证书的卫生专业技术人员。全面系统掌握消化内镜学以及相关学科的理论知识，住院医师进行正规培训必须圆满地完成住院医师培训计划，临床本科医师必须在临床住院医师3年以上，或主治医师条件，专科毕业

12、医师必须经过科室代教老师操作2年以上，经过考核合格后才能进行常规内镜操作。进行了专门的内镜操作培训I,要求消化内镜医师必须经过上级医院消化内镜培训基地进修、培训后。熟练掌握内镜相关检查及治疗的适应证、禁忌证及并发症。熟练掌握内镜的结构、内镜设备的技术特征以及其辅助技术，包括活组织检查、细胞学检查、图像摄影及内镜治疗方法。可对内镜检查结果和内镜治疗方法进行文字描述，并可与相关人员进行该方面的交流。熟练掌握内镜清洗消毒规范，熟悉内镜的清洗、消毒流程。（2）内镜检查质量监测实施细则专职内镜医师：具有大学专科及以上学历，独立进行50件内镜的清洗、消毒过程。在上级医师的指导下独立完成至少500例上消化道

13、内镜操作，至少包括20例急诊或治疗内镜。独立完成下消化道内镜操作200例，且回盲部插入率达到90%。熟练掌握内镜下活组织检查、细胞学检查、内镜下染色技术及非静脉曲张出血的止血治疗。从事ERCP操作必须具有IOOO例胃镜操作经验。消化内镜医师：临床医师具有大学本科及以上学历，具有消化内科从业经验3年。经专门的内镜操作培训后独立进行40件内镜的清洗、消毒过程。并在上级医师的指导下独立完成200例上消化道内镜操作，至少包括10例急诊或治疗内镜。独立完成下消化道内镜操作100例，且回盲部插入率达到90%。熟练掌握内镜下活组织检查、细胞学检查。准入权一旦被授予，消化内科及内镜科需对其内镜检查质量进行追踪

14、监测,对其进行阶段性全面评估，以便对其开展内镜高一级别手术的安全性，疗效及术者的操作能力进行更恰如其分的评估。4、腔镜诊疗技术(1)人员基本要求取得医师执业证书；有5年以上诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格；经过省级以上卫生行政部门认定的腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。拟开展四级腔镜手术的腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：I、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格；II、经卫生部腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。开展腔镜临床诊疗工作5年以上，5年内累计完成腔镜手术病例1000例以上，技术水平在本地区处于领先地位。(2)其他相关卫生专业技术人员应当经过腔镜诊疗技术相关

15、专业系统培训并考核合格。(3)技术管理基本要求严格遵守诊疗规范、腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证；实施腔镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的腔镜专业设备、耗材及药品，严格执行内镜腔镜清洗消毒技术操作规范；腔镜诊疗技术由具有腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有腔镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级腔镜手术由具有四级腔镜手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级腔镜手术临床应用能力的本院医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施,术后制订合理的

16、治疗与管理方案。实施腔镜手术前,应当向患者或其法定监护人、授权委托人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。加强腔镜诊疗质量管理，建立健全腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。患者参与医疗安全的规定1、为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择权。提升疾病的治疗效果，保证医疗质量和保障患者生命安全，特制定本规定。2、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视。让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。医护人员并且以患者及家属能够理解的语言进行沟通。3、患者

17、参与医疗安全活动过程中的责任：(1)患者要向医生诚实地说明病情，提供真实详细的检查资料和相关信息。(2)监督医务人员在给自己做治疗(手术)或检查时是否核对了包括姓名、身份、病情、手术部位、手术方式等信息。(3)完整回答健康史和填写调查问卷。提供出院后信息，包括出院后居住地址和家庭居住条件等方面的信息。(4)遵从医嘱并提问，理解各种治疗可能产生的结果和不遵从治疗计划的结4、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣敦，提供健康管理相关信息，与患者及家属一起制定相关的健康教育计划。使患者及家属了解相关疾病的健康信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施。5、教育患者在就诊时应提供真

18、实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。6、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程，最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。7、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。8、对需要手术的患者，主动邀请患者参与手术安全核查，术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定;手术、麻醉实施前实施患者身

19、份和手术部位确认程序，由于术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。9、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。对接受手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者，要使用腕带作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。10、医生在给患者诊治时一定要详细、耐心的给病人解释，并认真回答患者及家属的提问，直至诊治过程结束。11、要采取多种形式与渠道，向患者及家属宣传用药安全知识。12、要建立与培训患者安全管理专职、兼职人员队伍，通过加大教育与培训来提高临床医护人员对患者安全认知程度，制定患者安全管理规范，开展定期与不定期的检查督导。认真分析患者安全事件根本原因并提出持续改进措施。13、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。