单肺通气期间低氧血症的防治进展 附高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用.docx

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1、单肺通气期间，手术侧肺停止通气但血流灌注仍在继续。这种显著的通气/血流（V/Q）匹配失调导致肺内固有分流出现，最终导致低氧血症。低氧血症定义为脉搏氧饱和度（SPO2）低于90%或动脉血氧分压（Pao2）低于60mmHg此外，全身麻醉和侧卧体位导致的非手术侧肺泡塌陷也会导致动脉血氧低下。Wang及其同事的研究显示，在单肺通气30和60分钟后，分流率分别为35%和37%,PaO2和V/Q匹配失调之间呈负相关。作为机体对低氧的反应，低氧性肺血管收缩（HPV）机制被激活并重新引导血液从通气不良的肺部区域（手术肺）流向通气良好的肺部区域（非手术肺），以减少肺内分流。抑制HPV的因素，如使用吸入性麻醉药、

2、低血压、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）、血管扩张剂或血管收缩剂，会使血流转向手术肺，加重V/Q匹配失调和低氧血症。改善V/Q的因素包括侧卧位和中度的慢性阻塞性肺病伴空气潴留。单肺通气期间发生低氧血症，可能与患者和手术相关的几个危险因素有关（表1）。表1单肺通气期间发生低氧血症时患者和手术相关的危险因素患者相关的危险因素 手术相关的危险因素 术前肺功能正常 肿瘤大，中央型肺部肿瘤 BMI30kgm2 右侧胸科手术 PaO2基础值较低 仰卧位手术既往肺部切除手术 由于肺隔离装置的改良、定位技术的改进和麻醉药物的更新，单肺通气期间低氧血症的发生率已从20世纪70年代的25%下降到目前的4%-10%

3、o一般健康人群可以耐受单肺通气期间的低氧血症,甚至当SaO2低至85%-90%也可以耐受。然而，合并有心脑血管疾病或肺部疾病的患者风险更高，低氧血症引起的并发症包括心肌抑制、房颤、肺动脉高压和认知功能障碍。建议合理地进行供氧，在维持足够氧合的同时使用最低的氧浓度，因为高浓度氧可对机体产生危害，如炎症、氧化应激、肺泡壁增厚、吸收性肺不张、冠状动脉和周围血管收缩。单肺通气期间的低氧血症可以按照既定的方法和顺序进行处理。首先，可以将吸入氧浓度（Fio2）提高到100%。紧接着给予肺复张手法，以40mmHg的平台压力连续给予10次正压呼吸。值得注意的是，在实施单肺通气之前先给予肺复张手法，可以减少肺泡

4、死腔，改善动脉氧合。高平台压力的肺复张手法可导致一过性的血流动力学紊乱，因此在常规应用之前应慎重考虑这一点。在调整呼气末正压通气（PEEP）时需注意，可尝试在非手术侧肺给予逐渐增力 的PEEP（最高20CmH20）,以期打开不张的肺泡。当PEEP使呼气末压力接近患者静态肺顺应性曲线的拐点时，氧合有可能改善。相反，如果平均呼气末压力增加超过拐点，氧合就可能恶化。在非手术侧肺应用PEEP时，应该通过PEEP滴定试验实现个体化；与增加5cmH2O压力的标准PEEP相比，个体化策略以改善氧合、通气和呼吸力学。有临床试验研究了围术期个体化通气策略以及单肺通气期间高、低PEEP的效果。还可考虑对手术侧肺进

5、行无呼吸式给氧或持续气道正压（CPAP）给氧，以改善氧合。在某些情况下，包括胸腔镜手术，CPAP是禁忌的，此时可以对手术侧肺实施高频喷射通气来辅助进行氧合和通气，同时还能保持外科医生可接受的手术视野。最近，有研究报道了差分肺通气技术，即对手术侧肺进行最小潮气量的通气。如果低氧血症持续存在，应恢复双肺通气，使用纤维支气管镜检查、评估肺隔离装置是否错位以及是否有气道分泌物。在手术中，万不得已的情况下，外科医生还可以将手术侧肺动脉夹闭，以减少分流率，改善氧合。因为涉及肺血流管理的药理学，因此改善难治性低氧合的方法较少。全凭静脉麻醉（TlVA）避免了挥发性麻醉药的使用，从理论上来说可以保护机体的HPV

6、机制，但是目前还没有对低氧血症有显著改善作用的报道。使用吸入型一氧化氮CiNO）在通气侧肺选择性扩张肺血管，或使用阿米三嗪在非通气侧肺选择性地收缩肺血管，产生了混合性结果。有研究显示，肺动脉高压和单肺通气期间低氧血症的患者，使用小剂量iNO可以达到改善氧合的目的。吸入伊洛前列素（一种前列环素类似药物），也可以通过选择性地舒张肺血管床和改善V/Q匹配失调来改善氧合。持续输注右美托咪定可以改善中度慢性阻塞性肺病患者肺部手术时的氧合和呼吸力学，这一结果得到了后续meta分析的进一步支持。对于单肺通气期间发生低氧血症的高风险患者，增加额外的监测会有所帮助。氧储备指数（C）XygenreSerVeind

7、ex,ORD是一种新型的无创、连续、实时的血氧监测方法。ORl监测原理基于多波长脉搏氧测量法，其数值与PaO2有很强的相关性，而且比SpO2下降的早，可以更早地识别出低氧血症。脑氧饱和度（SCto2）也可以进行监测，特别是发生术后神经认知功能障碍风险较高的患者。然而，关于脑血氧测定在单肺通气中作用的研究却有不同的结果。有趣的是，术前呼吸功能良好的患者与呼吸功能不全的患者相比，在单肺通气期间SctO2的下降幅度更大。虽然这一矛盾现象的原因尚不清楚，但有理论认为，慢性肺病可能会导致某些患者的氧储备增强。关于这一点，还需要更多的研究来证明单肺通气期间SctO2的变化及其与动脉血氧饱和度测定的低氧事件

8、之间的关系。高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用 表 1 两组治疗前后各项血气分析指标的比较（rt=31,x S）组别 Pall 治疗前 治疗后 治疗的 治疗后 治疗前 治疗后 8l.25526 I42O315.69 42.36*6.78 62.38110.54 7.42 O,O5 732 0.04 观察组 80.98 5.37 186.42 23.05 42S1668 51.21 8.54 7.43 O.O3 7.31 0.03 I 0.200 8.864().088 4.585 0.955 1.114 P 0.842 0.000 0.930 0.0 0.344 0.270 表2两组不同时间

9、点血流动力学指标比较（n=31,xs）组别 HR(次min)MAP(mmHg)10min 20min 10min 20min 对照组 73.515.16 74.585.73 82.426.13 81.536.54 观察组 74.695.23 75.815.82 81.926.08 80.726.71 t 0.894 0.839 0.322 0.481 P 0.375 0.405 0.748 0.632 摘要：目的探究高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用及其效果。方法选取我院2016年4月2018年3月收治的62例行胸外科手术的患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组31例。对照组采用单肺

10、通气，观察组采用高频通气，比较两组的治疗前后的血气分析指标和各时间点血流动力学指标。结果治疗后，观察组PaO2、PaCO2均优于对照组，差异有统计学意义(P0.05)在IOmin、20min等时间点的HR、MAP的比较中，两组均无统计学意义(P0.05)o 结论高频通气应用在单肺通气低氧血症中，可以有效改善血气指标，对血流动力学产生的影响较小，从而有效改善低氧血症现象。关键词：高频通气;单肺通气;低氧血症 Abstract:ObjectiveToinvestigatetheclinicalapplicationandeffectofhigh-frequencyventilationinsing

11、le-lungventilationhypoxemia.MethodsAtotalof62patientsundergoingthoracicsurgeryfromApril2016toMarch2018wereenrolledinthestudy.Theywererandomlydividedintocontrolgroupandobservationgroup,with31casesineachgroup.Thecontrolgroupwastreatedwithsingle-lungventilation,andtheobservationgroupwastreatedwithhigh-

12、frequencyventilation.Thebloodgasanalysisindexesandhemodynamicindexesateachtimepointwerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsAftertreatment,PaO2andPaC02intheobservationgroupwerebetterthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P0.05).Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsin

13、thecomparisonofHRandMAPat10minand20min(P0.05).ConclusionHigh-frequencyventilationinsingle-lungventilationhypoxemiacaneffectivelyimprovebloodgasparametersandhavelesseffectonhemodynamics,thuseffectivelyimprovinghypoxemia.Keywords：Highfrequencyventilation;SinglelungVentilationjHypoxemia 胸腔外科手术中，单肺通气对术侧

14、肺的隔离效果比较理想，能够拓宽手术的视野，提升手术期间视野的清晰度，因而其应用比较的普遍，具有较高的使用率1-3。但是从临床大量的研究实践来看，单肺通气的应用会导致肺内分流出现增加，引发一定的低氧血症，影响治疗的效果4,5o 要想进一步提升单肺通气应用的效果，提高手术的治疗水平，必须要采取相应的措施防止低氧血症的发生。研究表明，高频通气应用在单肺通气引发的低氧血症中，能够有效改善该症状，满足肺保护性通气策略的目标6。本研究为进一步了解高频通气在单肺通气低氧血症中的应用效果，将我院胸外科在2016年4月2018年3月收治的62例手术患者做为研究对象进行研究，现报道如下。1资料与方法 1.1 一般

15、资料选取2016年4月2018年3月在市第一人民医院胸外科接受治疗的手术患者62例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组31例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：术前无明显血流动力学障碍；术前无明显肺功能障碍；心、肝、肾功能正常。排除标准：可疑或存在困难气道患者；术前使用镇痛、镇静药物；合并严重的心、肝、肾等器质性损伤者；依从性不高者；基本资料不全者。对照组男21例，女10例;年龄4378裁,平均年龄（58.91 2.34）岁;肺叶楔形切除12例、食管癌10例、胸膜活检术7例、其它2例。观察组男22例，女9例;年龄4276岁,平均年龄（58

16、.03+2.45）岁;肺叶楔形切除13例、食管癌11例、胸膜活检术6例、其它1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）,具有可比性。1.2 方法 手术治疗前，两组均开放外周静脉，给予面罩吸氧，麻醉诱导联合使用芬太尼（国药集团工业有限公司分公司，国药准字，规格10ml:0.5mg）异丙酚（药业股份有限公司，国药准字，规格：2ml：对乙酰氨基酚0.15g,盐酸异丙嗪10mg）、琥珀胆碱（制药有限公司，国药准字，规格：2ml：0.1g）,芬太尼5.0gkg,异丙酚2.0mgkg,琥珀胆碱2.0mgkg0实施麻醉前，静注地塞米松（药业有限公司，国药准字，规格：5mg片）Iomg、东葭著碱（

17、制药有限公司，国药准字，规格：1.5mg片）0.3mg。行双腔支气管插管，借助纤维支气管镜确定插管位置。麻醉维持选择异丙酚、顺式阿曲库钱，异丙酚（药业股份有限公司，国药准字，规格2ml:对乙酰氨基酚0.15g,盐酸异丙嗪Iomg）7.0mgkg,注射用苯磺顺阿曲库钱（制药股份有限公司，国药准字，规格：5mg支）0.2mgkg,同时根据情况适当地追加罗库漠钱（药业集团制药有限公司，国药准字，规格：2.5ml：25mg）0.2mggo采用容量控制模式，吸氧浓度、吸氧频率、潮气量分别设置为100%、18次/min、7mlkgo 在手术开胸前进行，麻醉诱导后首先予普通单肺通气（CMV）20min,模式

18、为容量控制模式（VCV）,潮气量68mlkg,平台压30cmH2O,频率16次/分,呼吸比为1：2,吸入氧浓度（FiO2）100%o观察组予高频振荡通气（HFOV）20min,呼吸机采用CareFUSion生产的R3100B呼吸机，频率为6Hz,FiO2：100%,功率（Power）6.0,侧流（BaiosFlow）：3035Lmin,吸气时间百分比（Ti%）33%,平均气道压（Paw）：初始设定为高于CMV时5cmH20020min后改普通单肺通气。对照组使用单肺通气，设置同前。1.3 观察指标使用美国威士达医疗有限公司生产制造的GEMPremier3000血气分析仪测定治疗前后的各血气分析

19、指标，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCc）2）、酸碱值（pH）o监测不同时间点（IOmin、20min）的血流动力学指标，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）。比较两组血气分析指标水平和血流动力学水平。L4统计学处理数据分析使用SPSS21.0统计软件包，计量资料使用（x s）表示，组间比较采用t检验，计数资料使用（）表示，组间比较采用x2检验,P0.05）;治疗后观察组的PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）,见表1。2.2 两组不同时间点血流动力学指标比较两组HR、MAP水平在IOmin、20min时间点的比较中，对照组和

20、观察组均存在一定的差异，但组间和不同时间点分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）,见表2。3讨论 单肺麻醉是胸科手术中的一种麻醉手段，在医疗卫生事业不断发展的背景下，尤其是在微创技术水平快速提高的情况下，单肺麻醉的使用率越来越高，也越来越常见，这在很大程度上推动了单肺麻醉技术的进一步发展7-9。但是从临床单肺麻醉的应用情况来看，多数患者会受到多种因素的影响，如术前肺功能异常、手术部位等，导致出现低氧血症10,11。相关研究显示，在常规通气模式的基础上，胸外科手术行单肺通气发生低氧血症的可能性在5.0%以上，并且仰卧位的发生率通常在45%47%范围内，明显高于左侧卧位25%27%的发生率12

21、。缺氧性肺血管收缩（HPV）对血流分布的影响非常明显，而HPV是肺通气血流最为重要的自身调节机制，其作用最高峰一般在10min左右，止匕时PaC）2水平会逐渐下降，并且持续的时间通常在IOmin上下13。因此,在胸外科手术单肺通气治疗时，减少肺内血液分流是手术成功的关键。高频通气的呼吸频率通常要高于常用频率，受到气体流速振幅增加的影簪，肺泡内气体分子的弥散作用会随之增强，在单肺通气的胸外科疾病手术治疗中，高频通气的应用可以较大限度地减少肺内分流现象，同时快速改善动脉氧分压，进而实现减轻低氧血症的目标。临床近年来对于高频通气在单肺通气手术中的应用研究比较多，王维等14的研究将10例行胸腺癌切除术

22、的患者行高频喷射通气治疗，并将其与左肺单肺通气治疗的效果展开对比分析,结果发现在不同的时间点，Pao2、动态顺应性情况与治疗前相比存在一定的差异，但是高频射喷射通气患者的各血气分析指标的变化幅度相对更小，表明血气分析指标更为稳定，提示高频喷射通气对低氧血症的预防有显著的效果。本研究结果显示，治疗后观察组的PaO2、PaCO2水平均优于对照组（P0.05）,这与临床相关研究保持一致网，说明高频通气的应用对血流动力学的影响比较小，进而对手术实施的影响也比较小，有利于手术的顺利进行，提升手术治疗的有效性。综上所述，单肺通气胸外科手术治疗中，低氧血症的发生比较常见，实施高频通气治疗可以有效预防和改善低

23、氧血症情况，维持血流动力学的稳定，保证手术操作的顺利实施。参考文献：口马武华.胸科手术中单肺通气时低氧血症的发生机制及防治进展J.广东医学，2016,24(1)：16-18.2曾建强，肖海，温小平，等.高频喷射给氧在病人单肺通气期间对氧合和肺分流的作用J.赣南医学院学报,2016,31(6)：748-749.3李建国队沈国灿，葛增才，等.高频喷射通气辅助非通气侧肺通气在单肺叶切除术中的应用J.昆明医科大学学报，2017,10(5)：116-120.4郭静，金娟，孙慧清，等.一氧化氮吸入联合高频震荡通气对严重低氧血症新生儿预后的影响J.中国实用神经疾病杂志,2018,12(4)：203-204.

24、5王维，何柳，隋波，等.高频喷射通气辅助单肺通气在I型呼吸衰竭患者胸科手术中的应用J.医学临床研究，2015,29(9)：1658-1660.6林学正，彭从斌.非通气侧高频喷射通气对老年胸腔镜手术患者的氧合作用和分流的影响J浙江医学,2016,28(10)：810-811.余鸭全.高频通气在单肺通气手术中的应用分析研究J.中国现代药物应用，2016(18)：13-14 8喻文，罗红敏.呼吸窘迫综合征早产儿高频机械通气时血流动力学变化和肺容积的选择J.中华危重病急救医学，2015(7)：584.9田航，李新宇，黄俊祥，等.高氧液体在小儿单肺通气麻醉手术中应用的临床研究J.中华肺部疾病杂志(电子版

25、)，2017,10(1)：41-45.u(n韩敬泉，李玉嶂，曹守强，等.肥胖对胸腔镜肺叶切除单肺通气时低氧血症的影响J.中国微创外科杂志,2018(3)：217-219.11单明琳.西地那非联合高频振荡通气治疗新生儿持续肺动脉高压的效果研究J.中国继续医学教育，2016,8(15)：133-135 冯勇.单肺通气时辅助患侧肺小潮气量高频率通气模式在胸腔镜肺叶切除术的应用D.青岛大学，2017.U引伊勋非.保护性单肺通气策略在微创心脏瓣膜手术中的应用D.内蒙古民族大学，2015 14王维，隋波，李冠华，等.高频喷射通气辅助单肺通气在胸腺瘤微创手术中的应用J.解放军医学院学报,2015,33(4)：348-349.