定点零售药店指标体系（2022版）.docx

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1、附件3定点零售药店指标体系（2022版）一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则协议管理基础管理标识标牌1010%0在本机构显要位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）。按照规定悬挂标牌的，得分；未按照规定悬挂标牌的，不得分。协议管理基础管理变更申请1010药店名称、法定代表人、企业负责人或实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息变更的，及时向医保经办机构提出变更申请。零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）。按照规定进行变更备案，得分；未按照规定

2、进行变更备案，不得分。协议管理基础管理信息公开1010%0向医保部门报告医保基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。医疗保障基金使用监督管理条例。按照规定公开的，得分；未按照规定公开信息的，不得分。协议管理基础管理配合监管1010配合医保部门医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医保部门监督检查，提供相关材料.医疗保障基金使用监督管理条例；零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）.按照规定提供准确的医保监管信息资料且配合监督检查，得分；未按照规定提供医保监管信息资料且不配合监督检查、提交材料不及时并以不合理理由拒不提供材料的

3、，均不得分。协议基础参加1010参加由医保行政部门或经办机构组织的宣传和零售药店医疗保障定点管理暂行办按照要求参加培训的，得一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则管理管理培训培训。法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）.分；未按照要求参加培训的，不得分。协议管理基础管理宣传咨询1010%0开展医保方面宣传并及时更新内容；提供相关咨询服务。零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）。按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分。协议管理基础管理资料保管1010妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费

4、用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。医疗保障基金使用监督管理条例；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）。资料保管齐全的，得分；资料保管不齐全的，不得分协议管理服务管理身份核实1010核验参保人员医保有效凭证；执行实名购药管理规定.医疗保障基金使用监督管理条例；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）。按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，得分；未按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，造成医保基金损失的，不得分。协议管理服务管理药品分类1010开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2

5、019版）II按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分。一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则协议管理服务管理药品价格1010明码标价；按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）-按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分。协议管理服务管理凭方售药1010%0凭处方销售医保目录内处方药，对处方进行审核、签字后调剂配发。零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）.按照规定进行的，得分；未按照规

6、定进行的，不得分。协议管理服务管理外配处方药审核1010向参保人员提供处方药外配服务时，核验处方使用人与参保人员身份是否一致；要有执业药师或药师在岗对处方进行审核并签字，确保用药合理。零售药店医疗保障定点管理暂行办法.按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分。外协议管理服务管理配处方药提1010%0提供与外配处方相符的药品，并给予用药指导，保留外配处方与机打购药明细零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分供协议管理服务管理知情同意1010%0提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。医疗保障基金使用监督管理条例。

7、按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分协议管服务管服务满404O%o购药患者或参保人对机构的服务满意度评价结果。医疗保障基金使用监督管理条例。满意度调查结果80分（含）-90分的扣10一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则理理意度分；70分（含）-80分的扣20分；60分（含）-70分的扣30分;小于60分的扣40分。协议管理系统管理系统对接1010按医保信息系统的技术和接口标准实现与医保信息系统有效对接，配备相关联网设施设备。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定与医保信息系统进行对接，得分；未按照规定与医保信息系统进行对接，不得分。协议管理系统管理系统

8、安全1010%0网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分协议管理系统管理数据安全1010做好与医保相关信息系统的安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私.零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定进行的得分；未按照规定进行的，不得分。协议管理系统管理业务编码1010使用国家统一医保编码，按照医保信息业务编码标准进行数据处理。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分协议管理系统管理数据上传202O%o上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费

9、用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。根据医保局端口填报上报内容评分，期内未发生信息传输不规范事件得满分。未按信息编码规则上传数据的，上传信息数据不全面、不准确、未按时限一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则要求的，每出现一例扣10分，扣完为止。协议管理财务管理财务制度1010%0执行药店财务制度、会计制度、对账制度等，规范财务管理。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定执行医疗机构财务制度和会计制度，得分；未按照规定执行医疗机构财务制度和会计制度，不得分。协议管理务管理务账表1010%0

10、设立总账、现金账、银行账、明细账等完整财务账表；业务往来记录完整、真实。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定执行医疗机构财务制度和会计制度，得分；未按照规定执行医疗机构财务制度和会计制度，不得分。协议管理财务管理票据管理1010%0按票据管理办法规范票据领购、使用、保管及核销等管理。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗耗材出入库记录等涉及协议管理财务管理进销存管理5050建立药品及医用材料真实、完整、准确的购销存台账；保存真实完整的购进和使

11、用记录。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。基金使用的相关资料，得分；未按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料，不得分医保基金支付101n医保基金支付的费用符合规定的支付范围。医疗保障基金使用监督管理条按照规定执行的，得分；监管-H-氾1U/00例。未按照规定执管理围行的，不得分医保监基金管费用结1010进行医保费用直接结算，提供直接结算单据和相关资料。不得将医保基金支付的项目让参零售药店医疗保障定点管理暂行办法。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。管理算保人员负担。受到医保监管医部门通报表扬医监保1次，每次加保管监10医保监管部门给予机构I分

12、，最多10监评管IUzoo的通报表扬等。分；未受到医管价奖保监管部门通励报表扬，不得分。医基风定期分析排查贯彻医保按照规定制定保金险101八以A政策、执行收费规定、医保风险防控监管防1U/00有效控制费用和防范欺制度，定期开管理控诈骗保的风险点，积极展排查并有记一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则采取医保风险防控措施。录，得分；未按照规定制定医保风险防控制度，未定期开展排查，不得分。医保监管基金管理负面舆情3030%。官方或主流媒体报道负面信息。-官方或主流媒体报道负面信息但未造成社会影响次数1次，每次扣10分，扣完为止。医保监管般处理约谈2020%o对定点零售药店

13、医疗保障违规行为的处理方式。零售药店医疗保障定点管理暂行办法e约谈0次，得分；约谈1次3次，得分50%;约谈）3次以上，不得分。医保监管般处理整改202O%o对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。整改。次，得分；整改1次3次，得分50%;整改）3次以上，不得分。医保监管般处理通报202O%o对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。零售药店医疗保障定点管理暂行办法.通报0次，得分；通报1次0且200,按得分系数为（最大值-实际值）/一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则（最大值-最小值）得分；追回、拒付费用）200元，不得分。医保

14、监管费用处理罚款303O%o定点零售药店因违规等行为被监管部门罚款。中华人民共和国社会保险法；医疗保障基金使用监督管理条例。罚款费用等于0,得分；罚款费用金额0且200,按得分系数为（最大值-实际值）/（最大值-最小值）得分；罚款金额200元，不得分。医保监管协议处理暂停协议505O%o对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2019版）.暂停协议等于0,得分；暂停协议等于1次，按得分系数为1/2得分；暂停协议2次，不得分。自律管理管理体制管理组织202O%o配备专（兼）职医保管理人员，人数与管理需要相适应，并有效行使管理职能。零售药店医疗保障定点管理

15、暂行办法.按照规定配备专（兼）职医保管理人员，及时发现和解决问题，得分；未按照规定配备专（兼）职医保管理人员，未能及时发现和解决问题，不得分。自律管理管理体制医保培训202O%o有计划开展医德医风、行业自律教育，组织医保相关政策和规定等学习培训。医疗保障基金使用监督管理条例；零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青按照规定组织医保监管和诚信政策培训并有培训记录，得分；未按照一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则海省医疗保障定点零售药店服务协议。规定组织医保监管和诚信政策培训，不得分。自律管理制度建设制度完备性202O%o医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信

16、息管理制度和医保费用结算制度的完备性。零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点零售药店服务协议。机构医保相关制度完备，得分；机构医保相关制度不完备，不得分。自律管理管理行为自查自纠505O%o定期检查药店医保基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。医疗保障基金使用监督管理条例。计算公式：自查自纠费用/医保总额费用；高优指标，指标得分按照得分系数二（实际值最小值）/（最大值-最小值）计分。自律管理管理行为举报投诉303O%o衡量患者、机构等对机构服务满意度的举报投诉并查实情况。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。医保举报投诉并查实次数为0,得分；医保举报投诉并查实次数43次

17、，按照得分系数为I-次数*0.2得分；医保举报投诉并查实次数3次，得0分。自律管理管理行为从业人员管理202O%o加强从业人员管理，对违规违约行为进行查处。零售药店医疗保障定点管理暂行办法。从业人员处理因违规原因被医保部门处理，发生一例扣10分，扣完为止。自律管理管理行为廉洁自律505O%o医保基金使用中，药店及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。医疗保障基金使用监督管理条例。药店及其工作人员不存在以上情形的得分。反之不得一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则分。购药清单等由定点零售药店保存2年，门诊特殊慢性病处方及购药结算单保存2年以上，特零售药店医疗保按照

18、规定进行处方签字、保存、审核，并保存完整记录，得分；未按照规定进自处处殊药品处方及购药结算障定点管理暂行办律方方202O%o单保存5年以上。处方法；处方管理管管记单与医保结算单存根、办法；青海省理理录销售小票（从药店自身医疗保障定点零售销售系统打印出）一起装订存放，参保患者的处方与非参保患者的分开存放。药店服务协议。仃父刀佥子、保存、审核，不得分。按照规定制定购进制度，严自购购青海省医疗保障格执行并有完律进进20特殊药品购进管理制定点零售药店服务整记录，得管管管ZUAIO度、流程及记录等。协议（2019分；理理理版）。未按照规定制定购进制度；不得分。按照规定制定贮存制度，严自贮贮青海省医疗保障

19、格执行并有完律存存202O%o特殊药品贮存管理制定点零售药店服务整记录，得管管管度、流程及记录等。协议（2019分；理理理版）。未按照规定制定贮存制度；不得分。警告警告、罚款、行行被政府有关行政部门给没收违法所得政政罚款202O%o予暂警告、罚款、没收,J休F早奉生吠用监督管理条ZStI”和没收非法财处处违法所得和没收非法财物，每发生1罚罚物等处罚情况。15J/o次，扣10分,扣完为止。寺一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则行政处罚行政处罚真令停业整顿5050被政府有关行政部门给予责令停业整顿处罚情况。医疗保障基金使用监督管理条例。发生责令停业整顿，发生1次，扣20

20、分；行政处罚行政处罚暂扣许可证/执昭5050被政府有关行政部门给予暂扣许可证/执照处罚情况。医疗保障基金使用监督管理条例。暂扣许可证/执照，发生1次，扣20分。纪检处理纪检处理纪检处理5050因医保方面问题，受到纪律检查或监察部门处理。医疗保障基金使用监督管理条例。票否决协议处理解除协议协议期内零售药店被取消定点资格医疗保障基金使用监督管理条例；零售药店医疗保障定点管理暂行办法；青海省医疗保障定点医疗机构服务协议。一票否决。票否决司法处理欺诈骗保-定点零售药店及工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任的。中华人民共和国社会保险法；医疗保障基金使用监督管理条例。一票否决。票否决失信处理失信被执行-定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统严重失信人名单的情况。青海省公共信用信息条例。一票否决。一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义指标设计依据评分规则人票否决违规移交违规移交情况-涉嫌违反相关法律法规和规章移送司法部门的。医疗保障基金使用监督管理条例。一票否决。