早期骨性关节炎的临床诊断与治疗.docx

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1、早期骨性关节炎的临床诊断与治疗文海全医师【中文摘要】随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生能够进行预测与指导，做到“未病先防，既病早治”。中医认为本病属本虚标实，要紧从肝肾亏虚、脾虚痰湿、气血瘀滞及风寒湿痹等方面辨证论治，应用针灸推拿，中药内服外用等多种方法，整体与局部并治，在预防与早、中期治疗上具有明显优势，但远期效果不理想，仍有复发可能。现代医学则通过分析理化特性的改变，根据关节病变程度不一致给予不一致的治疗，病变早期以药物治疗为主，晚期则通过手术来改善生活质量，但手术也只能

2、作为一种补救措施，也不可能真正替代复杂的人体关节结构。因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。【关键词】骨性关节炎、早期骨性关节炎、诊断、治疗ClinicalDiagnosisandTreatmentofInitialStageOsteoarthritisAbstractTherehasbeenanincreaseinthediagnosisofinitialstageosteoarthritisasthesocietyfacesanagingpopulation.Thus,itisim

3、portanttograspthebasicknowledgeofthediseasebyunderstandingthecauses,signsandsymptoms,anditsmechanismssoastoprovidetheidealtreatment.Asthesayinggoes,uPreventionisbetterthancure”,itiscrucialtoknowtheappropriatepreventivemeasurestohelpuscurbtheailmentearly.Osteoarthritishasbeenacommondegenerativediseas

4、e.TraditionalChineseMedicineclaimsthecauseofthisdiseaseasdeficiencyinoriginand/orexcessinsuperficiality.Symptomsofthediseasemayincludedeficiencyoftheliverandkidney,phlegm“dampness”duetohypofunctionofthespleen,stagnationofqiandblood,arthralgiaduetoWind-CoId-dampness.Treatmentofosteoarthritiscanbevari

5、edasAcupuncture,tuina,oralandtopicalmedicationsarecommonlyemployedtotreatthisdisease.Acombinationoflocalizedandholistictreatmentsishelpfulintheinitialandintermediatestagesoftreatmentandprevention.However,duetothecomplicatednatureofosteoarthritis,long-termtreatmentsmaynotbehelpfulandoneislikelytoface

6、arelapse.Withthechangesmadeinthethesisofmodernmedical-sciencetechnology,thetreatmentsforosteoarthritisarecustomizedduetothedifferentprogressofindividualdiseasestatus.Intheinitialstages,itisrecommendedthatpatientsundergopharmacologicaltherapyandiftheconditionreachesthelaterstages,patientsmayneedtogot

7、hroughanoperation.However,surgeryonlyhelptoenhancethepatient,squalityoflifebutitcannotreplacethecomplicatedhumanstructuresentirely,inthiscasethejoints.Thus,itisimportanttogathertheessentialknowledgeandstrengthsofbothtraditionalandwesternmedicinetohelpuscomeoutwiththebesttreatmentforosteoarthritis.Wi

8、ththat,thecurrentaswellasthefuturegoalswouldbetoestablishauniquesystemforstandardizingandformularizingthetreatmentprocess.Keywordsosteoarthritis、Initialstageosteoarthritis/pre-osteoarthritis、diagnosistreatment刖S随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生能够进行预测与指导，做到

9、“未病先防，既病早治二因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。骨性关节炎是中老年人常见的骨与软骨代谢特殊所致的慢性、进行性骨关节疾病，也是人体内外平衡失调及机体生理老化的现象。亦称增生性关节炎、肥大性关节炎、畸形性关节炎与退行性或者老年性关节炎。1904年Goldth-Waite首先作了描述，特点是能动关节的关节软骨发生原发性或者继发性、退行性变，其速度超过修复与再生的速度，关节肿胀、疼痛、积液，活动受限，关节面有骨赘形成。骨赘形成的机理：骨赘是指形成在骨关节与脊柱的骨性赘生物而言，也称

10、之骨质增生，或者称之骨唇、骨刺。骨赘的形成原因有退变、外伤、劳损、感受风寒湿邪等。骨质增生是机体加强衰退的组织、修复生理平衡、渗出物机化、代谢产物堆积演变的结果。在一定条件下，能够直接或者间接刺激其周围的软组织（包含神经、血管），产生与加重临床症状。如脊柱某一处的受伤，局部结构有变化，椎间关系失稳，为了稳固脊柱产生骨质增生，结果加强了椎间的稳固性作用，对人体是有利的，但增生物使椎间僵硬，过多的增生还会直接或者间接刺激邻近的韧带、脊神经根、甚至脊髓而出现症状。其增生的大小与临床症状可通常不成前因后果关系，也不成正比关系，这种骨质的增生，既有生理的一面也有病理的一面，两者是可互相转化。既有代偿性、

11、习惯性、保护性等对人体有利的一面，也有刺激性、破坏性、退行性等对人体有害的一面，临床应根据其具体情况作具体分析。1病因病理1.1 骨性关节炎的发病因素可分为原发性与继发性两种。原发性：最为常见，多见于体力劳动者、高血压患者与妇女。发病与家族遗传、肥胖与粗壮体型患者及老年软骨积存性损伤有关。继发性：常继发于关节畸形、关节损伤与关节炎症等，如关节内骨折、脱位等病变，关节过度劳损也能够诱发本病。如木匠、杂技演员损伤肘关节，足球运动员损伤踝关节，体操运动员损伤脊柱。1.2 本病的病理变化是从关节软骨退化开始，先是原纤维变性、软骨碎裂并脱落于关节腔内、滑膜增生，后期出现骨质增生、疏松、关节错位、韧带钙化

12、。继发骨、关节周围软组织慢性损伤性、无菌性炎性反应，刺激周围神经出现疼痛或者压迫周围血管导致血供障碍等临床症状。1.3 中医认为本病病机要紧是肝肾亏虚、筋骨失养，属于“痹证”、“痿证”范畴。2临床诊断2. 1临床症状患者多为肥胖的中老年人，通常情况良好，无发热、贫血等全身症状。病情进展缓慢，呈隐匿通过，病程较长，可达数年或者数十年。常见受累关节为酸、膝、踝关节及腰椎、颈椎等。关节疼痛，但不致关节僵硬，经活动后关节部位反而舒适，疼痛减轻，即所谓“休息痛二颈椎及腰椎受累者，脊髓及神经根可因骨质增生而受压，出现感受、运动及大小便障碍与放射性酸胀痛。3. 2体征检查受累关节活动时可听到骨摩擦音，触诊时

13、在关节缘可摸到骨增生与凹凸不平。关节活动受限或者畸形，如胸椎病变可引起驼背，脊椎局部压痛，由于神经根受刺激，可引起肋间疼痛，甚至放射至前胸部，易误诊为心绞痛。家族遗传者，常见于中年妇女，患者手指远侧指间关节炎、手指末端有骨骼向外突起者，称赫伯登氏结节。2. 3实验室检查血常规、血沉、抗“0”均正常。10%30%患者的新陈代谢率减低。早期骨质可疏松，松质骨可见囊性改变，晚期有反应性骨硬化。2.4X线检查骨密度增高，关节面边缘,小骨刺或者骨赘形成；关节面磨损凹凸不平、硬化与变形；关节间隙不均匀狭窄；关节面下假性囊肿；关节内游离体与关节半脱位。2.5早期骨性关节炎发病部位不一致的X线表现肩关节退行性

14、骨关节炎：又称肩周炎，X线表现常较轻微，很少有骨质增生现象。要紧表现为肱骨大结节及关节盂边缘有硬化现象，大结节关节面下方见局限性骨疏松，关节周围见条状韧带钙化，关节间隙正常。髅关节骨性关节炎：表现间隙狭窄以髅臼水平面明显，垂直面可增宽。特别在股骨头半脱位时表现显著，关节面硬化骨密度增高，髅臼外缘骨质增生呈唇样，可将股骨头大部掩盖，股骨头受压区可变平、变扁，股骨颈粗短，关节面下假囊肿，周围有硬化致密带、线条状或者羽状韧带钙化。膝关节退行性骨关节炎：表现早期胫骨骸间崎变尖，继而关节边缘见唇样骨刺向外突出，骰骨上下缘亦见唇样骨刺，相应的骰骨及膝关节面密度增高，关节间隙从内侧开始呈不均匀狭窄，股骨牌可

15、呈方形，关节内有游离体。脊柱退行性骨关节炎：脊柱退行性改变要紧指椎间关节突关节的改变，同时也包含椎间盘退行性变而引起的骨质改变，X线表现为：小关节突变尖、小关节间隙狭窄、关节面硬化；椎体前缘唇样骨刺、骨桥形成；许氏结节与椎间隙狭窄；椎体周围韧带钙化。颈椎退行性骨关节炎：又称颈椎病，颈椎的骨质增生压迫神经、血管、神经节与骨髓可引起较为复杂的临床征象，要紧表现为颈椎生理曲度消失、变直与后突，椎体前后缘出现唇样骨刺、骨桥，钩椎关节突关节变尖，椎间隙变窄，小关节突密度增高、椎体轻度移位，项韧带钙化。腰椎退行性骨关节炎：腰椎退行性改变与颈椎相似，椎体见骨刺、骨桥、椎间隙变窄、可见许氏结节，前后纵韧带及黄

16、韧带线条状钙化。2.6鉴别诊断临床需与类风湿性关节炎、风湿性关节炎相鉴别。急性发病时，还应与痛风性关节炎、化脓性关节炎相鉴别。2.6.1类风湿性关节炎：关节肿胀、畸形显著持久，而骨关节病则无肿胀；游走性疼痛不显著；肌肉挛缩与关节强直，运动受限显著；病情与感染病灶的关系明显；X线检查有显著畸形，骨质疏松，关节面狭窄或者骨性连接；受累关节要紧为四肢关节，特别是掌指及指间关节，而骨关节痛要紧受累关节是膝、馥、脊柱、踝关节等。2.6.2风湿性关节炎：多在15岁左右发病，80%90%可见上呼吸道感染；病情多为急性或者亚急性，关节游走性疼痛显著，多伴有发热；白细胞数、血沉均增高；心瓣膜受累；X线检查无骨骼

17、改变，关节无畸形及损坏；水杨酸制剂疗效良好。2.6.3痛风性关节炎本病为噂吟代谢障碍，血液中产生过多的尿酸，尿酸盐结晶沉着于软骨、骨膜、韧带、滑囊与皮下，或者称痛风石。以突发的急性关节疼痛、关节旁肿胀；病程通常为710日，阵发为特征；周期性血尿酸升高，通常超过297.00molL则有痛风可疑，超过357.00Mmol/L可确诊为痛风症；可扪及痛风结节，关节侵蚀面较锐利，多为压迫性缺损；关节边缘有穿凿样骨破坏、骨质无明显疏松。2. 6.4化脓性关节炎早期可见关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽，骨质疏松等征象。以后渗出液逐步增多，关节腔膨胀，可出现关节半脱位。关节软骨面破坏后，关节间隙变窄，继而

18、出现关节面的骨质破坏，感染严重者可出现干箭端骨髓炎，并有死骨形成。晚期关节间隙狭窄，甚至粘连强直。2.7临床分型2.7.1 风寒痹阻型：外感风寒湿邪，经络痹阻，全身困重不举，活动不利，关节肿胀酸痛，舌质淡白，苔白厚，脉沉弦或者紧。2.7.2 气血瘀滞型：关节部位有外伤史，关节肿胀疼痛较重而固定，活动不利，舌质淡，有瘀斑或者舌胖，边有齿印，苔白厚，脉沉涩。2.7.3 肝肾亏虚型：年迈体弱，全身多处骨性关节痛，缠绵日久，腰酸痛，膝软乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。3治疗方法3.1中药治疗风寒痹阻型：治宜祛风散寒、通经活络，方用骨刺丸加味：木瓜15g、急性子10g、威灵仙12g、透骨草15g、淮山

19、20g、骨碎补15g、香附10g、桑寄生15g、川断10g、钩藤15g、苍耳子10g、仙灵脾10g柴胡10g,水煎服。气血瘀滞型：治宜活血化瘀、消肿止痛，方用活络效灵丹加味：丹参15g、当归12g、乳香6g、没药6g、威灵仙10g、藁无10g、川号6g、木瓜15g、白芍15g、甘草10g、制马钱子1g、制川乌10g、桃仁10g、红花6g、泽兰10g,水煎服。肝肾亏虚型：治宜补肝益肾、舒筋通络，方用壮腰健肾汤加味：熟地12g、杜仲12g、山萸肉12g杞子12g、补骨脂12g、红花IOgs羌活10g、独活10g、肉族蓉12g、当归12g、仙灵脾12g、续断12g、茯苓12g、白芍12g、甘草10g

20、,水煎服。外治薰洗法：透骨草30g、海桐皮30g、乳香10g、桑寄生30g、苦参15g、泽兰15g、紫花地丁30g、伸筋草30g、三棱15g、莪术15g、生川乌15g、急性子30g、防风20g,煎水薰洗热熨患处、每日2次、每次20mino3. 2手法治疗可使用抚摩法、揉捏法、拍按法、点压法、叩击法。进行弹筋、拨筋、分筋、理筋、镇定等手法，使局部术后有热胀及轻松感，也可配合点压邻近穴位，以助行气活血、通络止痛。但切忌用强手法，以避免骨赘脱落。3.3 针灸治疗：可在病变关节局部与邻近选穴。肩关节：肩鹘、肩髅；肘关节：曲池、尺泽、天井；腕关节：阳池、阳溪；髅关节：环跳、居修；膝关节：内、外膝眼；踝关

21、节：丘墟、昆仑、太溪；胸腰部：肾俞、腰宜、志室、秩边、委中、承扶、承山等穴。3.4 西药治疗急性期可使用通常消炎止痛药，如消炎痛、布洛芬、氯哇沙宗等，可短期配合使用激素类药。必要时可用强的松龙12.5mg25mg、1%普鲁卡因Iomg20mg作关节内或者局部筋膜封闭治疗。绝经期的退化性骨关节炎者，可服用雌二醇、每次0.5mgImg、每周2次。老年性骨质疏松、腰痛剧烈者，可用苯丙酸诺龙12.5mg25mg肌注、每3天1次，配合内服活性钙冲剂。3.5手术治疗椎板减压术：习惯于有明显神经根压迫症状的颈、腰椎增生或者合并椎管狭窄症者。闭孔神经切断术或者钳夹术：适用于老年性增生性酸关节炎，疼痛严重、关节

22、破坏较轻，而步行困难影响工作生活者。股骨粗隆下截骨术：习惯于膝内、外翻畸形或者跪曲屈、内收畸形患者，以达到纠正力线,改善功能。游离体摘除术：习惯于关节内有游离体，影响关节功能活动者。人工关节置换术：习惯于两酸疼痛严重，关节破坏严重者。膑骨截除术：适用于骸骨关节软骨面完全消失，致密不一致而极度粗糙，上下缘有钩形骨赘增生；膝关节屈伸响声显著且伴有疼痛，上下楼困难，平地步行不能完全伸直，久坐不能立即起立步行；或者局部关节囊持久肿胀、积水，经保守治疗无效者。关节融合术：习惯于病变仅限于某一负重关节，严重影响工作与生活者，如单侧髅关节增生性骨关节炎。手术目的在于消除酸关节的活动度，以达到消除疼痛，改善步

23、行、负重等功能。习惯证范围，年龄在40岁下列，发病务必是单侧，腰椎功能活动务必正常者。4小结本病通常不可能产生严重的伤残，如发病与职业有关，应适当减轻受累关节的负重，必要时改变工作种类或者环境，避免继续损伤，纠正不良姿势。治疗期间应进行适当休息与运动锻炼，以避免关节磨损，增强肌力，改善关节不稳固性。减少膝关节过多的伸展活动，并将鞋跟垫高1.5cm,使步行时膝关节保持在屈曲位，同时配带护膝，预防与避免膝关节的撞击损伤。有内分泌功能紊乱者，如甲亢、甲低或者甲状旁腺功能亢进者，应及时治疗，长期补充活性钙，以增加体内钙的汲取量，刺激血钙调控系统，抑制甲状旁腺的过量分泌，从而防止骨骼继续脱钙，避免软组织

24、钙化，动脉硬化及结石的发生。身体过胖者，应适当减轻体重。参考文献L谭家祥.骨炎症.广西：广西科学技术出版社.1998：76822 .曹来宾.有用骨关节影像诊断学.山东：山东科学技术出版社.1998：4574603 .傅长根.X线读片指南.南京：江苏科学技术出版社.2000：97-994 .朱通伯，戴酎戎.骨科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社.2000：5827045 .赵定麟.临床骨科学-诊断分析与治疗要领.北京：人民军医出版社.2003：5195216 .韦贵康，施杞.有用中医骨科学.上海：上海科学技术出版社.2006：623628附：骨性关节炎X线检查肩关节退行性骨关节炎胸关节骨性关节炎膝关节退行性骨关节炎脊柱退行性骨关节炎颈椎退行性骨关节炎腰椎退行性骨关节炎