临床营养诊疗指南.docx
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1、临床营养诊疗指南目录临床营养诊疗指南1第一章总论2第一节常用名词和营养治疗基本原则2第二节肠内营养4一、不能经口进食,摄食不足或有摄食禁忌者4二、胃肠道疾病4三、胃肠道外疾病5二、下列情况应慎用肠内营养支持:6第三节肠外营养11二、计算氨基酸(蛋白质)的供给量12三、各类营养素的比例13第二章疾病营养诊疗14第一节消化道疾病144.消化性溃疡病有并发症时的膳食154.烹调以煮、或会、蒸、氽为主,禁食油炸或浓调味品。16第二节肿瘤疾病营养治疗17第三节儿科疾病营养诊疗19一、小儿营养不良19二、小儿腹泻21一、调节膳食21三、儿童糖尿病22第四节妇产科疾病营养诊疗24一、孕妇营养24一、能量和营
2、养素供给24二、膳食制度合理25二、乳母营养25一、能量和营养素供给26三、膳食原则26二、妊娠呕吐27三、妊娠高血压综合征27四、妊娠期糖尿病28第一章总论第一节常用名词和营养治疗基本原则【常用名词】1.临床营养:是医师或临床营养师针对不同疾病状态下的营养问题,使用肠内营养、肠外营养、特殊饮食的方法,对病人的营养问题进行治疗,以改善预后、减少医疗费用、缩短住院时间。2,营养不良(ma1.nutr1t1on):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏(营养不足)或过度(营养过剩,肥胖),对机体功能乃至临床结局发生不良影响。3 .营养风险(nutr1t1ona1.r1sk):现存的或潜在的与营养因素相关的
3、导致患者出现不利临床结局的风险。(营养风险筛查评分23分,ESPEN,2002)4 .营养评定(nutr1t1ona1.assessment):由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估,如脏器功能、人体组成等。5 .营养筛查工具(nutr1t1ona1.screen1ngtoo1.s):包括营养风险筛查工具(nutr1t1ona1.r1ckscreen1ngtoo1.)和营养不良筛查工具(ma1.nutr1t1onscreen1ngtoo1.s)o营养筛查工具是循证应用肠外、肠内营养支持的重要的与适应证有关的工具,是规范的医师培训课程的必要内容。目前常用的有四种营养筛查方法
4、如下。营养风险筛查工具(nutr1t1ona1.r1skscreen1ngtoo1.2002,NRS-2002):适用于对住院病人的营养筛查,是2003年发表的,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐用于临床。主观全面评定法(SUbjeCt1Veg1.oba1.assessment,SGA),虽然在此用了assessment评定),但实际上仍然是一种筛查,不是评定。适应于去发现已经存在的营养不良,但没有疾病对营养或对结局的权重,偏向主观来分析。是美国肠内肠外营养学会(ASPEN)推荐的临床营养不良筛查工具。营养不良通用筛查工具(ma1.nutr1t1onun1versa1.screen1ngt
5、oo1.,MUST):适应于对社区人群的营养筛查,主要用于评定因功能受损所致的营养不良。微型营养评定法(M1n1Nutr1t1ona1.Assessment,MNA):主要用于社区老年患者的营养不良筛查。6 .营养支持(nutr1t1onsupport):是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括:肠内营养(entera1.nutr1t1on,EN)和肠外营养(Parentera1.nutr1t1on,PN)两种营养支持方式。7 .肠内营养(entera1.nutr1t1on,EN)是通过口服或管饲方式将特殊制备的营养物质送入患者胃肠道,以提供机体营养的支持方法。肠内营养简便、安
6、全、有效、经济。8 .肠外营养(parentera1.nutr1t1on,PN)是指为无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者,经静脉提供氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。【营养治疗基本原则】已经存在营养不足或营养风险的患者,应开始营养治疗。营养状况良好的成人患者,能够耐受短期(57d)摄入不足,而不产生严重后果,只需要保证充分的水、电解质摄入,并提供适量的葡萄糖即可。如果预计患者无法正常进食时间较长(7d),应给予肠内肠外营养支持。第二节肠内营养【适应证】一、不能经口进食,摄食不足或有摄食禁忌者1 .经口进
7、食困难:因口腔、咽峡炎症或食管肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者。2 .经口摄食不足:因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足,如大面积烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、A1DS及癌症化疗、放疗患者。3 .无法经口摄食:由于脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽,脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。二、胃肠道疾病1 .短肠综合征。2 .胃肠道瘦。3 .炎性肠道疾病。4 .患有吸收不良综合征、小肠憩室炎及各种疾病导致的顽固性腹泻如A1.DS等。5 .胰腺疾病:急性胰腺炎首选肠外营养支持,在处理胰腺炎并发症而需开腹时,或病情不严重的胰腺炎患者在麻痹性肠梗阻消退后,以及急性胰腺炎
8、恢复期,采用适当的空肠喂养可以有效减少胰腺外分泌并补充营养素。6 .结肠手术与诊断准备。7 对于神经性厌食或胃瘫痪的患者,肠内营养制剂有利于短期内营养不良状况的改善和胃轻瘫的恢复。三、胃肠道外疾病1.术前、术后营养支持。8 .肿瘤化疗、放疗的辅助治疗。9 .烧伤、创伤。10 肝功能衰竭。11 肾功能衰竭。12 心血管疾病。13 先天性氨基酸代谢缺陷病。14 肠外营养的补充或过渡。【禁忌证】一、肠内营养的绝对禁忌证是肠道梗阻。下列情况不宜应用肠内营养。1.重症胰腺炎急性期。2 .严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎。3 .小肠广泛切除46周以内。4 .年龄小于3
9、个月的婴儿。5 .完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者。6 .胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者。二、下列情况应慎用肠内营养支持:1 .严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者。2 .小肠缺乏足够吸收面积的空肠屡患者。3 .休克、昏迷的患者。4 .症状明显的糖尿病、糖耐量异常的患者,接受高剂量类固醇药物治疗的患者。【肠内营养制剂选择】1 .口服补充:通常选择整蛋白标准配方制剂,首选含膳食纤维制剂。2 .鼻胃管喂养:通常选择整蛋白标准配方制剂,根据病情选择含或不含膳食纤维制剂,若病情需要,可选择疾病适用型配方。3 .胃造口喂养管喂养:通常选择整蛋白标准配方制剂,根据病情选择含或不含膳食纤维制剂,若
10、有需要,可选择相应疾病适用型配方。4 .鼻空肠管喂养:肠道功能部分障碍、重症胰腺炎应选择氨基酸型(短肽型)肠内营养制剂;肠道功能完好时,选择整蛋白标准配方。5 .空肠造口管喂养:同鼻空肠管喂养。【输注方式】1 .间隙推注法(bo1.us):将一定量的营养液在一定时间内用大容量注射器缓慢推注,推注的速度不能快于30m1.m1no此种方法多用于能够活动或不想连续使用喂养泵的患者。2 .间隙滴注法(1nterm1ttent):24h循环滴注,但有间隙休息期。如输注3h,休息2h,如此循环重复。这种方法可让患者有较大的活动度。3 .整夜输注法(overn1ght):患者整夜输注,白天不输。此法作为补充
11、口服摄入不足是很有用的。但应注意避免给予过多液体量。4 .连续输注法(COnt1nUOUs):不间断输注肠内营养,最长可达20ho最好能用肠内营养输注泵连续输注。如果条件不允许,也可采用重力滴注法进行连续输注。【输注方式选择】1 .口服补充注意事项口服营养制剂不应替代或减少患者主动的正常饮食。加强护理,预防呛咳发生。吞咽功能良好且上消化道无梗阻的患者,不能因为操作困难,就放弃口服营养补充。2 .鼻胃管喂养输注方式:住院患者优先考虑连续输注法,家庭护理尽可能间隙性输注。3 .胃造口喂养管喂养输注方式:同鼻胃管喂养。4 .鼻空肠管喂养输注方式:连续输注法输注,一般不采用间歇推注法。5 .空肠造口管
12、喂养输注方式:同鼻空肠管喂养。【输注方法】1 .输注原则首选连续泵输入法。输注时,胃肠道需要有一逐步适应过程。开始时应采用低浓度、低剂量、低速度的输注方法,以后逐渐增加,直至全量。2 .输注浓度与剂量标准配方肠内营养液的能量密度均为1kCa1./m1.。可从0.5kca1.m1.开始,根据患者实际完成情况,在25d达到标准浓度。开始第一天的用量一般为总量的1A,根据患者耐受情况,在24d加至全量。开始时输注速度一般为2550m1.h,以后每1224h增加25m1.h,最大速率为125150m1.ho3 .输注温度和体位输注温度:根据患者喜好,一般保持在37左右,可使用电热加温器。输注体位:坐位
13、、半坐位(上身抬高309以上)输注,以防反流,输注结束后维持体位30m1no【注意事项】1 .进行任何操作前,必须洗手,应遵循无菌操作原则。2 .输注系统(包括营养液容器、输注管道)应专人专用,每24h应更换输注系统1次。最好使用一次性营养液容器和输注管道。反复使用的营养液容器应每24h彻底清洗消毒后再使用。尽可能减少一套输注系统中的连接点。3 .开封后的瓶装及用粉剂配制的肠内营养液悬挂输注时间不应超过8h,PaCk袋装营养液悬挂输注时间不应超过24h。4 .已开启的营养液应在推荐的时间内输完。若超过规定时间未完成,应当丢弃。5 .连续输注期间,每68h冲洗喂养管1次。每次输注结束时,应采用温
14、开水或生理盐水冲洗管道,并用手指轻揉管壁,以彻底清洗,保持管道通畅。6 .细的喂养管,禁止输注颗粒状、粉末状药物,以避免导管阻塞。一旦发生阻塞,应首选考虑排除阻塞,而非拔管,可采用多种方法,如热水冲管与抽吸相交替的方法。7 .应妥善固定导管。每次喂养前,应确认导管是否移位、脱出等,避免误吸(鼻喂养管)与渗漏(胃或空肠造口管)。【并发症及处理】1.鼻胃肠管质地粗糙,引起鼻咽部溃疡和胃黏膜糜烂。处理:患者主诉有反酸、胃液PH值降低时,可补充牛奶,口服西咪替丁或氢氧化铝凝胶等,同时降低营养液浓度。8 .注意电解质紊乱。处理:如有腹水和脑水肿时,宜用蒸锚水稀释;如为消化管疹患者,宜用0.9%食盐水稀释
15、。长期使用要素膳及消化管瘦的患者,因要素膳中多种维生素及矿物质如钾、钠等含量较低,须注意另行添加。9 .老年和极度衰弱的患者易致吸入性肺炎。处理:滴注时应抬高头部及躯干30或半卧位,夜间滴速应减慢,并注意监护。10 恶心、呕吐、腹泻、尿量增多。处理:降低浓度,减慢滴速,减少剂量,调整温度。腹泻严重者可暂停使用,并查找原因,常见原因有:自备食物的清洁性营养制剂不耐受:营养成分不耐受、浓度、温度、速度等低蛋白血症肠道疾病:炎症、肠易激等抗生素11 ft血钠、血氯。处理:降低蛋白质及能量,降低浓度,用蒸馀水稀释。12 要素膳含糖比例高,易引起高渗性脱水、高渗性非酮症昏迷和渗透性利尿,尤其是高浓度及空
16、肠造疹者。处理:补充足量的水,滴速要减慢。【配制操作规范】1 .独立的配制室,与污染源隔离,有降温设备、保鲜柜及相应的天平、搅拌器、量杯等用具等。配制室内不能有明沟,人流、物流分开,有标准的传递窗口、空气消毒和净化设施。2 .肠内营养配制应由具备初级职称(含)以上专业卫生技术资格的营养工作人员负责配制。3 .进入配制室应二次更衣,操作人员须戴好帽子、口罩,清洁双手,其他人员一律不得随意进出。4 .配制室每天工作结束后应进行空气净化和消毒(紫外线照射等),各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施。5 .配制人员应按营养处方要求正确配制,并做好登记和核对,批量配制的产品应注明日期后留样备查(248小
17、时)。6 .配制好的肠内营养制剂应按所需剂量,分装入专用一次性制剂袋中,标明病人姓名、病区、床号、住院号、产品名称、配制日期等,分发时应有交接签名制度。7 ,肠内营养制剂应尽可能现配现用,若需备用制剂,则要冷却后置于4冷藏柜保存,时间24小时。第三节肠外营养【适应证】1 .重度营养风险或蛋白质能量营养不良,经口或经肠道营养素摄入不足,且短期内(1014天)无法恢复正常进食者。2 .胃肠功能障碍。3 .胃肠道梗阻、消化道疹、短肠综合征。4 .重症活动期炎症性肠病,无法耐受肠内营养支持。5,重症胰腺炎,肠内营养出现不良反应或热量供应不足时,须联合应用肠外营养。6 .重症胰腺炎,无法耐受肠内营养时。
18、7 .放射性肠炎。【禁忌证】一、严重水、电解质紊乱,酸碱平衡失调。二、休克、器官功能衰竭终末期。三、下列情况慎用肠外营养:1 .无明确治疗0的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者。2 .胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者。3 .患者一般情况良好,预计需要肠外营养少于5天者。4 .原发病需立即进行急诊手术者。5 .预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6 .心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7 ,脑死亡或临终或不可逆昏迷。【配制标准】“全合一”制剂能够通过碳水化合物和脂肪“双能源”提供能量,节约了氨基酸的损耗,其中各类营养素配比合理,可以增加其稳定性,减少不良反应
19、,提高用药安全。一、根据患者情况确定目标热量:严重营养不良者和正常体重者一般2530kca1.kg实际体重/d;肥胖者,允许性喂养不足或低热卡喂养,可给予2025kca1.kg理想体重d,以后可根据病情变化和生化指标,调整热量。也可以根据患者应激反应程度与疾病阶段确定热量,如下表。时间应激早期(01周)应激中期(23周)应激后期(34周)目标热量(kca1./kg/d)202525302530二、计算氨基酸(蛋白质)的供给量无至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15gN/(kgd)0.71.og蛋白质0.2gN/(kgd)1.01.5g蛋白质0.
20、3gN/(kgd)1.52.0g蛋白质热氮比热氮比热氮比150200:1150:1100150:1注:各种氨基酸的含氮量约16%o三、各类营养素的比例1 .糖脂比:糖与脂肪产生热量的比值,(其他疾病)1.5:11:11:1.5(肿瘤、肺病);葡萄糖100300gd葡萄糖注射液中每分子葡萄糖含有一分子水,所以每克葡萄糖产热量为3.4kca1.注意:甘油三脂高于正常范围上限2倍(N3.5mmo1.1.)是脂肪乳应用的禁忌症!2 .糖胰岛素比:葡萄糖(g)与胰岛素(U)的比值,首选输注是胰岛素泵泵入,若混合输注推荐葡萄糖810g:1U胰岛素,糖尿病患者适当提高胰岛素的比例。3 .维生素和微量元素用量
21、一价阳离子浓度V13015OmmO1/1.:10%KC135m1.1.,10%NaC160m1.1.o二价阳离子总浓度58mmo1.1.:10%葡萄糖酸钙V5m1.1.,25%硫酸镁V3m1.1.;为保证液体的稳定性,无特殊需要,一般不推荐加入,有需要者可以通过另外的通道输注。脂溶性维生素、多种微量元素各1支,水溶性维生素12支;需长期PN的患者,考虑加用甘油磷酸钠1支(含1.17g钠)。4 .计算渗透压简易公式渗透压(mOsm1.)=5G1.u(g)+10AA(g)+1.3Fat(g)+27KC1(g)+35NaC1(g)/总液体量(1.)5 .输注要求输注速度:一般100150m1.h;老
22、年患者酌减。葡萄糖浓度W10%时,应用周围静脉输注;10%时必须应用中心静脉输注,最高浓度25%,低血糖抢救时除外。渗透压85OmoSm/1.,应用外周静脉;85OmOSm/1.,应用中心静脉(P1CC、输液港等)。输注时间V14d,应用外周静脉(老年人建议71od);14d,应用中心静脉。第二章疾病营养诊疗第一节消化道疾病【消化性溃疡分期营养治疗原则】1 .消化性溃疡1期膳食即流质饮食,用于消化性溃疡急性发作时,或出血刚停止后的患者。饮食应为完全流体状态,或到口中即溶化为液体。食物宜选用富含易消化而无刺激性食品,以蛋白质和糖类为主。可选用米汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉或肠内营养制剂。2 .消化性
23、溃疡11期膳食即少渣半流饮食,适用于病情已稳定、自觉症状明显减轻或基本消失的患者。饮食特点是少渣半流体状态。食物选择仍应为极细软、易消化、营养较全面的食物。除流质食物外,还可食虾仁粥、清蒸鱼、面条、米粥、碎嫩菜叶等。每日56餐。3 .消化性溃疡H1期饮食适用于消化性溃疡病情稳定、进入恢复期的患者。饮食特点是食物细软,易于消化,营养全面。脂肪不需严格限制。食物选择除流质和少渣半流质可用外,还可食软米饭、包子、水饺、碎菜、瘦肉等。但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消化的食物。4 .消化性溃疡病有并发症时的膳食大量出血:若患者不伴恶心、呕吐和休克,均可给少量冷流质,这样可中和胃酸,减少胃酸对
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