《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》.docx

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1、三级医院评审标准（2022版）安徽省实施细则（试行）（征求意见稿）安徽省卫生健康委员会二0二三年三月目录实施细则说明2第一部分前置要求9一、依法设置与执业9二、公益性责任和行风诚信11三、安全管理与重大事件11四、国家公立医院绩效考核11五、信息化建设11第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据13第一章资源配置与运行数据指标13第二章医疗服务能力与医院质量安全指标15第三章重点专业质量控制指标17第四章单病种（术种）质量控制指标32第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标37第三部分现场检查43第一章医院功能与任务43第二章临床服务质量与安全管理48第三章医院管理129附件1115个低风险病种I

2、CD-IO（2019v2.0）编码表156附件2专科医院单病种（术种）目录160实施细则说明一、总则为进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，依据国家卫生健康委三级医院评审标准（2020年版）（国卫医发（2020）26号）和三级医院评审标准（2020年版）实施细则（国卫办医发（2021）19号），遵循“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，我委于2021年12月制定三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则

3、（试行）（皖卫发（2022）1号）。该细则自公布实施以来，在指导我省各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。2022年国家卫生健康委对三级医院评审标准（2020年版）及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。基于此，我委同步更新修订三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行），制定了三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）（以下简称实施细则），适用于三级综合医院及三级专科医院的评审工作，二级医院等医疗

4、机构可参照使用。本实施细则印发后，新开展的三级医院评审工作应当遵照执行。正在按照三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行）进行评审的医疗机构，继续按照三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行）完成评审工作。二、主要内容本实施细则涉及标准共3个部分121节，设置381条标准和监测指标。第一部分为前置要求部分。共5节29条评审前置标准。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共89节164条监测

5、指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种、重点医疗技术质控及专科医院评价等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重为60%。深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式，引导医院重视日常质量管理和绩效指标的完成。第三部分为现场检查部分。共3章27节188条350款评审指标。用于对医院日常管理和持续改进情况的现场评价。本部分在评审综合得分中的权重为40%。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。本实施细则增加了“指令性指标”板块，旨在及时评价国家及

6、本省政府主管部门部署要求纳入“等级医院评审”的工作，指标类型为准入性指标，以“已开展”或“已完成”评价。本实施细则中引用的疾病名称与ICD-IO编码采用国家卫健委发布的疾病分类与代码国家临床版2.0（国卫办医函（2019）371号）。手术操作名称与ICD-9-CM-3编码采用国家卫健委发布的手术操作分类代码国家临床版3.0（国卫办医函（2020）438号）。三、评审程序第一阶段：由卫生健康委相关部门对照实施细则第一部分前置要求逐条对参评医院进行审核，并向有关部门（前置要求涉及的发展改革、生态环境、医保等相关部门）和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间为7个工作日。省属医院由

7、省卫生健康委相关部门进行审核，市、县（区）级医院由市卫生健康委相关部门进行审核。若评审周期内前置要求个别条件我省暂未开展，则该周期内此条件不作为考核内容。第二阶段：在参评医院实施细则第一部分前置要求通过的前提下，要求参评医院登录安徽省医院评审管理系统进行实施细则的第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的数据填报，指标定义及统计口径依照省卫健委发布的医疗服务能力与质量安全监测数据指标口径及计算方法指导手册（2022版），系统依据评分办法和评审等次认定标准进行评价。第三阶段：在第二阶段评价结果合格的前提下，由专家至参评医院进行实施细则第二部分数据的现场复核。第四阶段：在第三阶段评价结果现场复核合格

8、的前提下，由专家至参评医院进行第三部分现场检查评审。四、评分办法第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据1 .根据指标性质不同分为准入指标（标注*）、横向对比指标（标注）、纵向对比指标（标注#）及观察指标（标注。）四类。每个指标评价及赋值分为四档，分别为A（优秀,赋值10分），B（良好,赋值8分），C（合格,赋值6分），D（不合格，赋值4分）。2 .第一章指标评价方法：该章节的指标均为准入指标，本章指标（除科研指标）只需报送评审周期最后一年数据,达标即为A,不达标为D0科研指标在提供评审周期近四年数据的基础上进行评价，达标即为A,不达标为D,若未能提供评审周期近四年数据也认定为Do3 .第二章、

9、第三章横向对比指标评价方法：收集现有各三甲医院数据，同一指标数值四年均值从小到大进行排序后计算百分之二十（P20）、五十（P50）及八十分位数（P80）；以参评医院指标数值为人为例，当人为高优指标时，入2P50评为A；P20W入VP50时评为B,入VP20时若本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比有提高则评为c,未提高则为D；当人为低优指标时，入WP50评为A；P50V入WP80时评为B,入P80时若本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比有降低则评为C,未降低则为Do4 .第二至第五章，准入指标评价方法同第一章。第二、三、五章纵向对比指标评价方法：四年数据完整，本评审周期最后一个年度优

10、于其他三个年度或达到指标理论最优水平（例如:病死率为0）为A；若最后一个年度水平优于任意两个年度则为B；若优于任意一个年度则为C,若最后一个年度为最差水平则为D；若只报送一年数据则直接判定为D。5 .第四章单病种质量指标评价方法：评审周期内数据不完整或单个病种年均上报例数少于30例的病种，不予评分。不低于30例的病种，每个病种考察平均住院日及病死率两项（平均住院日的单位为“天”，保留小数点后两位；病死率的取值范围为小数点后两位，计量单位为。本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比，两项均下降或住院日下降的同时病死率持平为0,则为A；若任意一项下降为B；若无下降项，有任一项持平为C；两项均升高

11、为Do6 .评价指标数量原则上不低于指标总条数的80%,不纳入评价范围的指标为观察指标，观察指标由医疗机构正常报送数据但不参与评价。观察指标数量根据政策要求及本省数据水平实际情况动态调整，直至实现全指标覆盖评价。7 .数据复核（1）复核数据比例：原则上不少于医院上报数据的20%。如果医院信息化平台不能满足数据上报质量要求，抽取数据核查比例适当提高，增加复核内容视上报数据具体情况确定。（2）复核数据类别：第一章准入指标全部必核；第二章到第四章非准入指标按照整群随机抽样的原则随机抽取11节（其中第二章抽取一节，第三章抽取三节，第四章抽取七节）；第五章重点医疗技术抽取一个技术类别，通过查看相关支撑材

12、料、信息系统数据及纸质病历等核查数据。（3）数据复核准备：医院应当准备所有纳入本轮评审标准涉及的数据目录清单。该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。（4）复核结果处理：所有错误数据应按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场复核数据的百分比予以惩罚性扣分，扣除第二部分最后得分比例见下表。错误数据比例（%）处罚扣分比例（%）21%W2%5%2%W5%10%5%W10%20%10%不予通过8.数据管理数据实行动态管理。三级甲等医院每年三月底前完成上一年数据填报，以保

13、证数据库的及时更新。五、评审等次认定除第一部分外，其余部分评审总分为IooO分（第二部分600分，第三部分400分）。判定相应等次必须同时满足以下（一）至（二）条件:（一）第二部分评价项目类别第一章至第四章第五章重点医疗技术开展评为C或C以上指标数占总评价指标数比例评为A的指标数占总评价指标数比例甲等290%20%综合医院不少于2项；专科医院视情况而定乙等80%10%综合医院不少于1项；专科医院视情况而定第二部分理论赋值满分二总指标数量X10,第二部分实际得分=(NAX1.O+Nb8+Nc6+Nd4)X600/(NX1.O),其中，NA代表评为A的指标数量，NB代表评为B的指标数量，NC代表评

14、为C的指标数量，吊代表评为D的指标数量，N代表第二部分去除观察指标后的总指标数(备注：根据国家标准及我省实施细则更新情况，为兼顾实事求是和持续改进，在本实施细则实施的第一个评审周期内三级甲等C或C以上指标占比调整为不低于75%,三级乙等C或C以上指标占比调整为不低于65%；后续每个评审周期该项占比上调5%,直至三级甲等C或C以上指标不低于90%,三级乙等C或C以上指标不低于80%后不再上调)。(二)第三部分评价评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Pkm,D即do,C即ChCCkA即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。1、评审结果采用A、B、C

15、、D、E五档表达方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。2、标准条款达标要求项目类别评为C或C以上条款数占总指标数比例评为B或B以上条款数占总指标数比例评为A的条款数占总指标数比例甲等290%260%220%乙等80%50%10%

16、第三部分理论赋值满分二总条款数量X10,第三部分实际得分二（N10+Nb8+Nc6+Nd4）400（NX1.O）,其中，NA代表评为A的条款数量，NB代表评为B的条款数量，NC代表评为C的条款数量，ND代表评为D的条款数量，N代表第三部分总条款数（不包括不适用条款）。六、三级专科医院评审（一）三级专科医院评审按此实施细则执行，不另行制定实施细则。（二）若专科医院执业范围内可以开展第二部分第五章所列重点医疗技术，则要达到三级甲等，重点技术开展数量不得少于1项；若所列技术均超出专科医院执业范围，则对于必须开展的技术数量不做要求，第三部分相关条款不在专科医院执业范围或不符合专科医院设置要求，作为“不

17、适用条款”。（三）本实施细则第二部分第三章重点专业质量控制指标中增设了专科医院（含胸科医院、儿童医院、妇产医院、肿瘤医院、口腔医院、传染病医院、精神病医院、眼科医院、康复医院等）重点质量控制指标（精神病医院指标名称为患者安全和权益保障），作为专科医院增加指标；列出了相适应的专科医院重点病种（术种）目录（见附件2）替代第二部分第四章一一单病种（术种）考核模块中国家所列病种（术种），供相关专科医院评审使用。七、三级社会办医院评审按此实施细则执行，不另行制定实施细则。因所有制形式差异等与公立医院不同部分的条款，作为“不适用条款”。第一部分前置要求一、依法设置与执业（一）医院规模和基本设置未达到医疗机

18、构管理条例医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。（二）违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。（三）违反中华人民共和国

19、医师法医疗机构管理条例护士条例，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。（四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。（五）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。（六）违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。（七）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。（八）违反中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国生物安全法，造成传染病

20、传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。（九）违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。（+）违反医疗技术临床应用管理办法，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。（十一）违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重

21、后果。（十二）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后果。（十三）违反中华人民共和国职业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。（十四）违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。二、公益性责任和行风诚信（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。（H）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重

22、违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的群体性事件（23人/起），造成重大社会影响。（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。（五）违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。三、安全管理与重大事件（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

23、（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。四、国家公立医院绩效考核被国家列入“取消参评资格考核”名单。五、信息化建设（一）电子病历评级未达到4级以上。（二）医院信息互联互通标准化建设未达到以下标准之一的：1 .医院信息互联互通标准化成熟度测评达到4级以上；2 .按照国家标准自评达到4级以上且通过省级标准符合性测试。（三）医院未通过省级全民健康信息平台联通率年度考核。12第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据根据指标性质不同分为准入指标（标注*）、横向对比指标（标注）、纵向对比指标（标注#）及观察指标（标注。）四类。第一章资源配置与运行数据指标指标大类指标明细指标类型标准

24、*代表准入指标一、床位配置（一）核定床位数*500张（二）实际开放床位数*500张（H）床位使用率*93%100%二、卫生技术人员配备（-）卫生技术人员数与开放床位数比*21.2:1（-）全院护士人数与开放床位数比*20.4:1（）病区护士人数与开放床位数比*0.4:1（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比*500张床位的医院不得少于4人；每增加150-200张开放床位增加1人。（新冠救治定点医院配备数量为该标准的1.5-2倍）（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比*20.04:1（一）急诊医学科1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例*75%2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士

25、人数的比例*275%（二）重症医学科三、相关科室资源配置1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例*5%2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比*20.8:13.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比*23:1（三）麻醉科1.麻醉科医师数与手术间数（含无痛诊疗手术间数）*22:1（大学附属医院满足教学需要人员增加10%）2.麻醉科医师数与年均全麻手术台次比*21:400例次3.麻醉科医师和手术科室医师比*k34.手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比*20.5:1（四）中医科1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例*5%2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比*20.4：

26、13.中医科护士人数与中医科开放床位数比*20.4：1（五）康复医学科1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例*22%2.康复科医师人数与康复科开放床位数比*20.2:13.康复科康复师人数与康复科开放床位数比*0.3:14.康复科护士人数与康复科开放床位数比*20.3:1（六）感染性疾病科1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例*75%2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例*275%3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例*23%4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例*215%（七）老年医学科1.老年医学科开放床位数*20张2.老年医学科医师人数与老年医

27、学开放床位数比*20.3:13.老年医学科护士人数与老年医学科开放床位数比*20.6:1四、运行指标（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例*265%（二）开放床位使用率*93%100%（）人员支出占业务支出的比重*35%五、科研指标（一）新技术临床转化数量*评审周期内逐年提高（每百名卫生技术人员科技成果转化金额）。（二）取得临床相关国家专利数量*评审周期内逐年提高（每百名卫生技术人员发明国家发明专利数量）。第二章医疗服务能力与医院质量安全指标指标大类指标明细指标类型*代表准入指标代表横向对比指标#代表纵向对比指标代表观察指标一、医疗服务能力（一）收治病种数量（ICDTO四位亚目数量）（二

28、）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）（三）DRG-DRGs组数#（四）DRG-CMI#（五）DRG时间指数O（六）DRG费用指数二、医院质量指标（-）年度国家医疗质量安全目标改进情况考核达标个数（改进目标数2总目标数80%为A、60%为B、40%为C,V40%为D）（-）患者住院总死亡率（）新生儿患者住院死亡率（四）手术患者住院死亡率（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（八）DRGs低风险组患者住院死亡率三、医疗安全指标（一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率（二）手术患者

29、手术后深静脉血栓发生例数和发生率（三）手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率（八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率（+）手术过程中异物遗留发生例数和发生率（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发

30、生率（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率（十七）移植的并发症发生例数和发生率（十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率（二十）新生儿产伤发生例数和发生率（二十一）阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率（二十二）剖宫产分娩产妇分娩或产樨期并发症发生例数和发生率（二十三）2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率（二十四）输注反应发生例数和发生率（二十五）输血反应发生例数和发生率（二十六）医源性气胸发生例数和发生率（二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致髅部骨折发生例数和发生率（二十八）住院IeU患者呼吸机相关性肺炎发生例

31、数和发生率（二十九）住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率（三十）住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率（三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率第三章重点专业质量控制指标指标大类指标明细指标类型*代表准入指标代表横向对比指标#代表纵向对比指标。代表观察指标一、麻醉专业医疗质量控制指标（2022版）（一）麻醉科医护比O（二）麻醉医师人均年麻醉例次数（三）手术室外麻醉占比O（四）择期手术麻醉前访视率#（五）入室后手术麻醉取消率#（六）麻醉开始后手术取消率#（七）全身麻醉术中体温监测率#（八）术中主动保温率#（九）

32、术中自体血输注率#（+）手术麻醉期间低体温发生率#（十一）术中牙齿损伤发生率#（十二）麻醉期间严重反流误吸发生率#（十三）计划外建立人工气道发生率#（十四）术中心脏骤停率#（十五）麻醉期间严重过敏反应发生率#（十六）全身麻醉术中知晓发生率#（十七）PACU入室低体温发生率#（十八）麻醉后PACU转出延迟率#（十九）非计划二次气管插管率#（二十）非计划转入ICU率#（二十一）术后镇痛满意率#（二十二）区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率#（二十三）全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率#（二十四）麻醉后新发昏迷发生率#（二十五）麻醉后24小时内患者死亡率#（二十六）阴道分娩椎管内麻醉使用率#二、重症

33、医学专业医疗质量控制指标（2015年版）（-）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率（二）急性生理与慢性健康评分（APAeHEI1.评分）力15分患者收治率（入ICU24小时内）*(65%)（三）感染性休克3h集束化治疗（bund1.e）完成率O（四）感染性休克6h集束化治疗（bund1.e）完成率O（五）ICU抗菌药物治疗前病原学送检率#（六）ICU深静脉血栓（DVT）预防率#（七）ICU患者预计病死率（八）ICU患者标化病死指数O（九）ICU非计划气管插管拔管率#（+）TCU气管插管拔管后48h内再插管率#（十一）非计划转入IeU率#（十二）转出ICU后48h内重返率#（十三）ICU呼吸机

34、相关性肺炎（VAP）发病率#（十四）ICU血管内导管相关血流感染（CRBS1.）发病率#（十五）ICU导尿管相关泌尿系统感染（CAUT1.）发病率#三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）急诊科医患比O（二）急诊科护患比（三）急诊各级患者比例O（四）抢救室滞留时间中位数（五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率O（六）急性心肌梗死（STEM1.）患者平均门球时间及门球时间达标率（七）急诊抢救室患者死亡率（八）急诊手术患者死亡率（九）ROSC成功率（十）非计划重返抢救室率O（一）标本类型错误率（二）标本容器错误率（三）标本采集量错误率（四）血培养污染率（五）抗凝标

35、本凝集率（六）检验前周转时间中位数O四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（七）室内质控项目开展率（八）室内质控项目变异系数不合格率（九）室间质评项目参加率（十）室间质评项目不合格率（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项I1.）（十二）实验室内周转时间中位数O（十三）检验报告不正确率O（十四）危急值通报率（十五）危急值通报及时率五、病理专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）每百张病床病理医师数*(1人)（二）每百张病床病理技术人员数*(1人)（三）标本规范化固定率（四）IIE染色切片优良率O（五）免疫组化染色切片优良率（六）术中快速病理诊断及时率（七）组织病理诊断及时率

36、（八）细胞病理诊断及时率（九）各项分子病理检测室内质控合格率（十）免疫组化染色室间质评合格率（十一）各项分子病理室间质评合格率（十二）细胞学病理诊断质控符合率（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率O（四）多重耐药菌感染发现率O（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率*(60%)（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）T类切口手术部位感染率（十）I类切口手术抗菌药物预防使用率*(30%)（十一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸

37、机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率七、临床用血质量控制指标（2019年版）（一）每千单位用血输血专业技术人员数O（二）临床输血申请单合格率（）受血者标本血型复查率（四）输血相容性检测项目室内质控率（五）输血相容性检测室间质评项目参加率（六）千输血人次输血不良反应上报例数（七）一二级手术台均用血量（八）三四级手术台均用血量O（九）手术患者自体输血率（十）出院患者人均用血量O八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）（一）急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例#（二）急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例#（三）急性PTE患者行危险分层相关检查比例#（四）住院期间行溶栓治

38、疗的高危急性PTE患者比例#（五）急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例#（六）急性PTE患者住院死亡率#（七）急性PTE患者住院期间发生大出血比例#（八）慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例#（九）慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例#（十）慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例#（十一）慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例#（十二）慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例#（十三）慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例#（十四）慢阻肺急性加重患者住院死亡率#（十五）使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者死亡率#（十六）住院成人社区获得性肺炎（

39、CAP）患者进行CAP严重程度评估的比例#（十七）低危CAP患者住院比例#（十八）CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例#（十九）CAP患者住院死亡率#（二十）住院CAP患者接受机械通气的比例#九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版）（一）剖宫产/初产妇剖宫产率#（二）阴道分娩椎管内麻醉使用率#（三）早产/早期早产率#（四）巨大儿发生率O（五）严重产后出血发生率#（六）严重产后出血患者输血率#（七）孕产妇死亡活产比#（八）妊娠相关子宫切除率#（九）产后或术后非计划再次手术率#（十）足月新生儿5分钟APgar评分V7分发生率#（一）掘痫与惊厥魔痫持续状态1.癫痫发作频率记录率#2.抗癫

40、痫药物规范服用率O3.抗癫痫药物严重不良反应发生率#4.癫痫患者病因学检查完成率#十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）5.癫痫患者精神行为共患病筛查率O6.育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率7.癫痫患者择期手术在院死亡率#8.癫痫患者术后并发症发生率#9.癫痫患者术后病理明确率10.癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率#11.惊厥性癫痫持续状态发作控制率#12.惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率13.难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率O14.难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气应用率#15.在院惊厥性崛痫持续状态患者脑电监测率#16.在院惊厥性癫痫持续状态患

41、者影像检查率#17.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率#18.在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率#19.惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率#20.惊厥性癫痫持续状态患者随访（出院30天内）死亡率（二）脑梗死1.脑梗死患者神经功能缺损评估率#2.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头颅CT影像学检查率#3.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验室检查完成率#4.发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率#5.静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例#6.发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率#7.脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率#8.非

42、致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小板药物治疗率#9.不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血栓预防率O10.脑梗死患者住院7天内血管评价率#I1.住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率#12.住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率#13.脑梗死患者吞咽功能筛查率#14.脑梗死患者康复评估率#15.出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率#16.出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压/降糖药物/抗凝治疗率#17.脑梗死患者住院死亡率#18.发病24小时内脑梗死患者血管内治疗率#19.发病24小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率#20.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗9

43、0分钟内完成动脉穿刺率#21.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗60分钟内成功再灌注率#22.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率#23.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部位栓塞发生率#24.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性颅内出血发生率#25.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天mRS评估率O26.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天良好神经功能预后率27.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率#（三）帕金森病1.住院帕金森病患者规范诊断率O2.住院帕金森病患者完成头颅MRT或CT检查率#3.住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率#4.住院帕金森病患者进行临床分期的比例#5.住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率#6.住院帕金森病患者运动并发症筛查率#7.住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率#8.住院帕金森病体位性低血压筛查率#9.合并运动并发