医院日间手术医患沟通与病历书写要求.docx

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1、医院日间手术医患沟通与病历书写要求病历 记录文件政策要求医患沟通与病历记录要求院录程之 入记与病记入院前评估制度：患者根据日间 手术临床路径完成各项检查后， 专科医生（包括麻醉医生）根据 检查结果进行评估，符合日间手 术纳入标准的方可进行日间手 术治疗首次病程记录入临床路径情况和入 院病情评估情况。术前查房记录对照日间手术准入标 准记录术前病情评估情况。入院前管理流程：完成入院前宣 教，包括通识教育、健康教育、 心理疏导、饮食指导、用药指导 及手术注意事项的强化；再确认 手术日期，并通知患者入院。首次病程记录中记录入院前相关宣 教内容院前、院内宣教制度：日间手术 责任医师和责任护士应对预约 手

2、术之后的患者及家属进行相 关知识的宣教，包括日间手术治 疗的方式、术前准备及注意事项 等，打消患者疑虑，保证手术能 顺利进行；病程记录中记录包括日间手术治疗 的方式、术前准备及注意事项等相 关知识的宣教内容。术后评估制度：患者术后即安 排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生 和复苏室责任护士根据标准对 患者进行评估，符合标准者转入 日间手术中心病房或转各专科 病房恢复。病程记录中记录评估结果，需要转 普通病房的应有病程记录说明。出院 记录出院评估制度：专科医生和责 任护士对患者依据PADS评分量 表完成打分；满分10分，评分 29分的患者结合实际情况完成 出院评估，符合出院条件者方可 办理出院手续；出院

3、记录中记录PADS评估结果。出院评估制度：出院前需行出院 指导，对患者进行出院指导及宣 教。出院记录中，根据患者实际病情，出 院医嘱详细记录出院指导及健康宣 教内容和随访要求。出院评估制度：对出院后尚需治 疗者，医生应开具治疗方案，以 出院医嘱形式明确告知患者，患 者理解并签字确认。出院后尚需治疗患者，出院记录中 详细记录治疗方案，告知患者并由 患者本人签字。情意与患通录 知同书医沟记根据患者相关检查的基本情况 完成手术、麻醉术前评估，符合 条件的患者如同意进行日间手 术治疗，由专科医生/日间手术 中心进行登记预约；医患沟通记录中记录患者同意进行 日间手术治疗，并由患者本人签字。院前、院内宣教

4、制度：日间手术 责任医师和责任护士应对预约 手术之后的患者及家属进行相 关知识的宣教，包括日间手术治 疗的方式、术前准备及注意事项 等，打消患者疑虑，保证手术能 顺利进行；手术知情同意书中说明日间手术存 在的医疗风险和注意事项。医患沟通记录中体现宣教内容。特殊转归流程：患者在入院前评 估确认不能进行日间手术治疗 的、在日间手术治疗中或术后恢 复期间出现日间手术临床路径 变异的、出院后发生严重并发症 的，需转普通住院治疗或延长出 院的，由手术医师和麻醉医师评 估并病程记录详细记录后，转普 通住院治疗。医患沟通记录中记录病情评估结 果，并告知患者及家属，由患者本人 签字，同时指导照顾方案。出院评估制度：出院前需行出院 指导，对患者进行出院指导及宣 教。对出院后尚需治疗者，医生 应开具治疗方案，以出院医嘱形 式明确告知患者，患者理解并签 字确认。医患沟通记录中体现出院指导内容 和后续治疗的要求。