康复医学科优势病种中医诊疗方案眩晕（短暂性脑缺血发作后循环缺血）.docx

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1、康复医学科优势病种中医诊疗方案眩晕（短暂性脑缺血发作/后循环缺血）一、中西医病名中医病名：眩晕（TCD编码：BNG070）西医病名：短暂性脑缺血发作（ICD-10编码：G45.900）后循环缺血（ICDTO编码:G45.004）二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分，同时结合实用中医内科学（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年第二版）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2.西医诊断标准

2、参考眩晕（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，2008年第二版），并结合后循环缺血专家共识（中华内科杂志2006年9月第45卷第9期）有关内容制定。诊断要点:（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感,多因头位或（和）体位变动而诱发。（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辕障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。（4）颈椎X线/CT/MRI摄片、经颅多普勒超声等辅助检查有助明确诊断。（5）肿瘤、

3、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。（二）证候诊断1.实证（1）风阳上扰证：眩晕，有旋转感或摇晃感、漂浮感。症来迅速，时作时止。耳鸣，头目胀痛、失眠多梦、肢体震颤，口干，舌红苔黄，脉弦数或弦细。（2）肝火上炎证：头晕，或伴视物不稳，情绪激动易诱发，其势较剧。平素性情急躁，发病时伴头胀痛或巅顶痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。(3)痰湿中阻证：眩晕、头重昏蒙、或伴视物旋转，病程缠绵。伴有恶心呕吐或恶心欲呕、脱闷纳差、食少便澹，舌苔白或白腻，脉弦滑。(4)瘀血阻窍证：眩晕反复发作，时轻时重，或伴视物晃动。头痛、痛处固定如针刺，头昏沉如裹

4、，或伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫细，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。2.虚证(1)气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色吃白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溃，舌淡苔薄白，脉细弱。(2)肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。三、中医药综合治疗方法(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1.风阳上扰证治法：平肝潜阳，熄风定眩(1)方药：天麻钩藤饮加减天麻20g、钩藤10g.石决明18g、川牛膝10g、益母草10g、黄苓10g、桅子IOg杜仲10g、桑寄生10g、夜交藤10g、茯神20go中成药：养

5、血清脑颗粒。(2)针刺治疗：取穴三阴交、太溪、然谷、阴陵泉、太冲、曲池、足三里、等穴，用针刺刺激穴位，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，连续治疗1014天。(3)饮食疗法：宜食辛甘寒，忌食辛辣、油腻、温燥、动火之食物。宜平肝潜阳、清肝泻火之品，如槐花、决明子、菊花、芹菜、玉米须等。2.肝火上炎证治法：清热泻火，平肝熄风(1)方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g、夏枯草10g、丹皮12g、柴胡10g、桅子9g、黄苓10g、生地10g、泽泻10g、车前子IOg(包煎)、当归10g、炙草6g等，并随证加减。中成药：养血清脑颗粒。(2)针刺治疗：取穴太冲、曲池、悬钟、大敦、行间、中封等穴，用针刺刺激穴

6、位，以泻法为主，留针2030分钟，每日1次，连续治疗1014天。(3)饮食疗法：宜食辛甘寒，忌食辛辣、油腻、温燥、动火之食物。宜平肝潜阳、清肝泻火之品，如槐花、决明子、菊花、芹菜、玉米须等。3 .痰湿中阻证治法：化痰祛湿、健脾和胃(1)方药：半夏白术天麻汤加减制半夏10g、白术10g、天麻10g、茯苓15g、生姜10g、陈皮10g、竹茹10g、泽泻10g、砂仁10g、大枣3g。脾虚痰多者，加白芥子，偏眩晕剧烈，伴呕吐者，加点香、旋复花，代赭石。中成药：天麻晕痛胶囊(院内制剂)。(2)针灸治疗：取穴手三里、合谷、足三里、梁丘、中脱、丰隆等穴，用针刺或艾灸刺激穴位，以平补平泻手法为主，每次留针或艾

7、灸2030分钟，每日1次，连续治疗1014天。(3)饮食疗法：宜食清淡，忌油腻辛辣食物。宜清热化痰醒脑之品，如荷叶、蕙及仁、山楂、白扁豆、薄荷、菊花、决明子等。可选菊花茶、决明子茶等。4 .瘀血阻窍证治法：活血化瘀，通络开窍(1)方药：通窍活血汤合涤痰汤加减胆南星10g、半夏10g、枳实10g、茯苓15g、陈皮10g、石菖蒲6g、竹茹6g、麝香3g(冲服，或白芷代)、丹参10g、赤芍10g、桃仁10g、JI10g,红花10g、牛膝10g。中成药：步长脑心通、通心络胶囊、血塞通滴丸、丹赤活血胶囊(院内制剂)。(2)针灸治疗：取穴合谷、三阴交、血海、膈俞、阳陵泉、丰隆等穴，用针刺或艾灸刺激穴位，以

8、泻法为主，留针或艾灸2030分钟，每日1次，连续治疗1014天。(3)饮食疗法：宜食清淡，忌油腻肥甘食物。宜燥湿祛痰、健脾活血之品，如西洋参、山楂、慧及仁、三七、丹参等。可选蕙米党参粥、三七粉等。5 .气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃(1)方药：八珍汤加减人参(或党参)IOg,黄英15g、当归10g、炒白术10g、茯苓15g、川茸10g、熟地黄10g、生白芍10g、肉桂5g、枸杞子10g、怀牛膝10g、炙甘草6g。中成药：归脾丸、人参归脾丸。(2)针灸治疗：取穴关元、气海、气穴、四满、脾俞、胃俞、足三里、百会等穴，用针刺或艾灸刺激穴位，以补法为主要，留针或艾灸2030分钟，每日1次，连续治疗

9、1014天。(3)饮食疗法：宜食甘温，忌生冷、油腻之食物。宜补养气血、健运脾胃之品，如红枣、阿胶、桂圆、枸杞、茯苓、莲子、当归、白木耳、糯米等。可选红枣莲子粥等。6 .肾精不足证治法：补肾填精，充养脑髓(1)方药：六味地黄丸加减。熟地15g、山萸肉10g、山药15g、茯苓15g、泽泻10g、丹皮10g、杜仲15g、枸杞子15g、砂仁6g、陈皮IOg等，并随证加减。遇遗精滑泄者，加覆盆子，沙苑子，莲须；偏眩晕者，加珍珠母、鳖甲、般龙骨、般牡蛎。中成药：肾气丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸。(2)针灸治疗：取穴涌泉、然谷、照海、百会、悬钟、肾俞、太溪等穴，用针刺或艾灸刺激穴位，以补法为主，留针或艾灸

10、2030分钟，每日1次，连续治疗1014天。(3)饮食疗法：宜食甘温，忌生冷、寒凉之食物。宜滋补肝肾之品，如龟板、龟甲、枸杞、何首乌、桑棋、山药、黑豆等。可选甲鱼汤等。(二)辨证选择静脉滴注中药注射液可选用注射用红花黄色素、丹参川茸嗪注射液、灯盏细辛注射液、三七总皂音注射液(血塞通或血栓通)、疏血通注射液等。(三)中医特色疗法1 .磁热疗法暴露患者颈部，选择合适距离，每次治疗30分钟，每日两次。红外线可以透过衣服作用于治疗部位。可穿过皮肤，直接使肌肉、皮下组织等产生热效应。加速血液物质循环，增加新陈代谢、减少疼痛、增加肌肉松弛、产生按摩、缓解眩晕等效果。2 .手指点穴(宗筋疗法)(1)风阳上扰

11、证：循肝经、脾经、肾经循经点穴(2)肝火上炎证：循肝经、胆经、肾经循经点穴(3)痰湿中阻证：循脾经、胃经、三焦经循经点穴(4)瘀血阻窍证：循肝经、胆经、脾经循经点穴(5)气血亏虚证：循脾经、胃经循经点穴(6)肾精不足证：循肾经、肝经循经点穴3 .针刺疗法:主穴：百会、四神聪、风池、三阴交、内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中辨证加减：(1)风阳上扰：太溪、然谷、阴陵泉、太冲、曲池、足三里(2)肝火上炎：太冲、曲池、悬钟、大敦、行间、中封(3)痰湿中阻：手三里、合谷、足三里、梁丘、中脱、丰隆(4)瘀血阻窍：合谷、三阴交、血海、膈俞、阳陵泉、丰隆(5)气血亏虚：关元、气海、气穴、四满、脾俞、胃俞、

12、足三里(6)肾精不足：涌泉、然谷、照海、百会、悬钟、肾俞、太溪4 .隔物灸法：穴取神阙、关元、气海、八髅穴5 .穴位贴敷：合谷、太冲、关元(1)风阳上扰：太溪、然谷、阴陵泉、曲池、足三里(2)肝火上炎：曲池、悬钟、大敦、行间、中封(3)痰湿中阻：手三里、足三里、梁丘、中脱、丰隆(4)瘀血阻窍：三阴交、血海、膈俞、阳陵泉、丰隆(5)气血亏虚：气海、气穴、四满、脾俞、胃俞、足三里(6)肾精不足：涌泉、然谷、照海、百会、悬钟、肾俞、太溪(四)西药治疗根据引起眩晕的不同原因，参照后循环缺血专家共识(中华内科杂志2006年9月第45卷第9期)规范应用抗血小板聚集剂、抗凝剂、扩张血管剂等，同时积极控制危险

13、因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。1.脑代谢剂：敏使朗、胞二磷胆碱注射液、叱拉西坦注射液、前列地尔注射液等。6 .钙拮抗剂：西比灵。7 .抗晕动剂：茶苯海明。(五)护理调摄要点1.情志调理：注意卧床休息，尽可能避免外界环境的各种刺激，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，加强宣教，使患者学会的自我心理调节。2 .饮食护理：饮食宜低盐、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐。四、疗效评价（一）评价标准参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版,2002年）拟定，并制定相应的疗效指数标准。痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数290%；显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩

14、轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数270%,同时90%；有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数230%,同时70%；无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数30%。疗效指数：（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分X100%（二）评价方法1.症状体征评价（1）主症：眩晕（症情轻重、持续时间、发作次数）；（2）兼症：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；（3）发作频率。中医眩晕程度分级评分表症状分级量化标准头晕目眩口0分：无头晕目眩；口2分：尚可忍受,口4分：视物旋转。如坐舟船；口6分：闭目即止；

15、眩晕欲仆，不能站立。恶心、呕吐口0分：无恶心、呕吐；口1分：轻度恶心、呕吐，但不影响日常生活及进食；口2分：影响日常生活及进食；口3分：频繁严重恶心呕吐，需卧床休息。耳鸣耳聋口0分：无耳鸣耳聋；口1分：偶尔出现；口2分：频繁出现，轻度听力下降；口3分：持续出现，影响工作和睡眠，明显听力障碍。倦怠乏力口0分：无倦怠乏力；口1分：乏力，偶有倦怠；口2分：时有嗜卧，乏力倦怠；口3分：整日困卧，对外界事物兴趣下降，坐时即可入睡。汗出异常口0分：无汗出；口1分：皮肤微潮，稍动更甚；口2分：皮肤潮湿，动则汗出；口3分：稍动汗出，如水流漓。发作频率口0分：无发作；口1分：偶尔出现；口2分：经常出现；口3分：

16、持续存在。2.理化指标评价：血脂分析等。3 .经颅多普勒（TCD）等客观检查结果综合评价。（三）临床疗效本专科眩晕方案能明显缓解患者眩晕程度，缩短眩晕发作持续时间，减少眩晕发作次数，患者头晕目眩、视物旋转、恶心呕吐、眼球震颤、耳聋耳鸣等临床症状、体征均较前明显缓解；能明显改善患者兼症：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等;明显改善患者的血脂分析等指标。五、难点分析(一)治疗难点在眩晕的中西医治疗过程中我们发现目前仍存在以下几个方面的难点：1.眩晕的鉴别诊断较为复杂，不同的疾病预后差别很大。(1)中医鉴别诊断：中风：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以口僻、不遂

17、为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢逆冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕人无昏迷、不省人事的表现。(2)西医鉴别诊断：梅尼埃病：病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现:“四大表现”：反复发作眩晕，每次数小时，听力减退(随发作次数而明显)，耳鸣，耳内膨胀感。温度试验可见：半规管功能低下。听力曲线：听力下降。良性位置性眩晕

18、：是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，为常见的前庭末梢器官病变。亦称为管石症或耳石症。多数病例发病并无明显诱因，而可能的诱因则多见于外伤。临床特点：发病特点：时间性及空间（位置）性。眩晕特点：有一定潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状；持续期：渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳；适应性（易疲劳性）；互换性（躺下、坐起均有）。眼震特点：旋转性或水平性、向地性。2 .眩晕伴有呕吐的患者，症状常剧烈持久，内服中药治疗困难。眩晕急性期多伴有恶心、呕吐症状，患者不能口服药物，使疾病不能得到有效的治疗。3 .眩晕是一种复发率很高的疾病，对于中医中药能否有效的降低眩晕的复发率，目前尚无充分的依据。（二）针对难点

19、的中医治疗应对思路1 .对于眩晕的病人要高度重视鉴别诊断，可借助现代影像学及神经电生理学的技术，最大程度上明确诊断，客观的评估预后。2 .对于恶心呕吐明显，服药困难的病人，可予西药止吐治疗后予以中药口服。探索祖国医学中眩晕的外治方法，并试用于临床，客观的评价疗效。积极开展眩晕的非药物治疗，如针灸、推拿、拔罐等，辨证选用中药穴位贴敷方法治疗。对于痰湿中阻、肝火上炎、风阳上扰、瘀血阻窍型眩晕患者，采用中药穴位贴敷治疗，药物组成：当归、川苜、葛根、丹参、延胡索、威灵仙、透骨草、天麻等各等量，研末，醋调糊状，每剂5g。方法：取大椎、翳风、颈百劳、足三里等穴位，将药糊置于胶布上，贴于穴位部位，成人每次贴药时间为2-4小时，每日或隔日1次，7次为一疗程。穴位贴敷法是中医特色疗法，距颅内动脉近距离用药，使药物直达病所，从而扩张血管，改善脑血液循环，达到药到病除之功效。而对于肾精不足、气血亏虚型眩晕患者先采取针灸、手指点穴的方法治疗，待能进食时配合中药辨证治疗，疗效比较好，一般经治疗均能达到明显的效果。3 .对中医中药预防眩晕复发，可以进行一定的尝试，筛选合适的病人，予以长期或阶段性的中药口服，为提高服药依从性，可给予丸剂或胶囊剂。