《社会保险》幻灯片PPT.pptx
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1、社 会 保 险,社会保险 是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因安康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险方案由政府举办,强制某一群体将其收入的一局部作为社会保险税费形成社会保险基金,在满足一定条件的情况下,被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿,它是一种再分配制度,它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。,医疗保险以上海为例,医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等根本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。医疗保险就是当
2、人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗效劳或经济补偿的一种社会保障制度。,城镇居民根本医疗保险,新型农村合作医疗制度,城镇职工根本医疗保险,小城镇医疗保险,适用对象:凡未参加本市城镇职工根本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗,且符合以下条件之一的人员,可以参加城镇居民根本医疗保险以下简称“居民医保。一具有本市城镇户籍,年龄超过18周岁的人员;二具有本市户籍的中小学生和婴幼儿;三根据实际情况,可以参照适用本方法的其他人员。本市原已享受根本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿、大学生,纳入城镇居民根本医疗保险覆盖范围。与本方法的
3、具体衔接问题,由市医保局会同相关部门另行规定。,基金筹集:居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准,按照参保人员的不同年龄分段确定,暂定为:一70周岁以上人员,筹资标准每人每年1500元,其中个人缴费240元;二60周岁以上、不满70周岁人员,筹资标准每人每年1200元,其中个人缴费360元;三超过18周岁、不满60周岁人员,筹资标准每人每年700元,其中个人缴费480元;四中小学生和婴幼儿,筹资标准每人每年260元,其中个人缴费60元。,医保待遇:参保人员门诊急诊含家庭病床、住院含急诊观察室留院观察发生的符合本方法规定的医疗
4、费用,由居民医保基金按照以下比例支付,其余局部由参保人员个人自负:一70周岁以上的人员,住院支付70%,门诊急诊支付50%;二60周岁以上、不满70周岁的人员,住院支付60%,门诊急诊支付50%;三超过18周岁、不满60周岁的人员,住院支付50%,门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的局部支付50%;四中小学生和婴幼儿,住院支付50%,门诊急诊支付50%。参保人员门诊在社区卫生效劳中心或者一级医疗机构就医,由居民医保基金支付60%。,支付管理:居民医保的诊疗工程、医疗效劳设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等,参照本市城镇职工根本医疗保险的有关规定执行。,不予支付的情形:参保人员有
5、以下情形之一的,居民医保基金不予支付:一在国外或者境外发生的医疗费用;二在本市非定点医疗机构发生的医疗费用;三不符合医保诊疗工程、医疗效劳设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用;四因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用;五本市规定的其他情形。,适用范围:本方法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位以下统称用人单位及其职工的根本医疗保险与相关管理活动。本方法所称的职工,包括在职职工、退休人员和其他参保人员。,登记手续:用人单位按照市人力资源社会保障局的规定,向指定的社会保险经办机构办理根本医疗保险登记手续;其
6、中新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理根本医疗保险登记手续。用人单位依法终止或者根本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内,向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。社会保险经办机构在办理本条 前两款规定的手续时,应当根据市人力资源社会保障局的要求进展审核,并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市人力资源和社会保障局。,职工缴费基数的计算方式及缴费比例:在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300的,超过局部不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60的,以上一年度本市
7、在职职工月平均工资的60为缴费基数。在职职工个人应当按其缴费基数2的比例缴纳根本医疗保险费。退休人员个人不缴纳根本医疗保险费。,用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例:用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基数10的比例缴纳根本医疗保险费,并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。,根本医疗保险基金:根本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。用人单位缴纳的根本医疗保险费,除按本方法第十一条规定计入个人医疗帐户外,其余局部纳入统筹基金。,门诊大病和家庭病床医疗费用:职工在门诊进展重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗以下统称门诊大病医疗所发生的医疗费用,在职
8、职工的,由统筹基金支付85%;退休人员的,由统筹基金支付92%。其余局部由其个人医疗帐户历年结余资金支付,缺乏局部由职工自负。职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余局部由个人医疗帐户历年结余资金支付,缺乏局部由职工自负。,在职职工的住院、急诊观察室医疗费用:在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为1500元。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的局部,由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余局部的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,缺乏局部由
9、在职职工自负。,退休人员的住院、急诊观察室医疗费用:退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。2000年12月31日前退休的,起付标准为700元;2001年1月1日后退休的,起付标准为1200元。退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的局部,由统筹基金支付92%。退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余局部的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,缺乏局部由退休人员自负。,统筹基金的最高支付限额及以上费用:统筹基金的最高支付限额为70000元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上
10、的医疗费用,以及门诊大病或者家庭病床医疗费用,在最高支付限额以下的,由统筹基金根据本方法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,其余局部由职工自负。,局部特殊病种的医疗费用支付:职工因甲类传染病、方案生育手术及其后遗症所发生的符合根本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,全部由统筹基金支付。职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过局部的费用由统筹基金支付50%,其余局部以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。,为贯彻?国
11、务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定?,上海实施医保改革方案于今年9月已经市人大常委会会议审议通过。关于改革的主要内容,实施方案提出,建立城镇职工根本医疗保险制度和地方附加医疗保险制度,各类用人单位及其职工均纳入两项保险的覆盖范围,城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业的人员可参照执行。参加根本医疗保险,用人单位须按在职职工工资总额的10、在职职工按本人工资收入的2按月缴费,退体人员个人不缴费。根本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,单位缴费的70左右用于建立统筹基金,其余30根据不同年龄段按不同比例分别计入个人帐户;个人缴费那么全部计入本人个人帐户。,统筹基金用于支付住院含急
12、诊观察室留院观察和门诊大病含重症尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗的医疗费用。住院医疗费设有支付起付标准和最高限额-起付标准:在职职工为上一年度本市职工年平均工资的10,退休人员按今年年底前退休、明年元旦后退休、明年元旦后参加工作并在之后退休分为三类,分别为5、8和10;最高限额那么为上一年度本市职工年平均工资的4倍。门诊大病医疗费,在职职工、退休人员分别由统筹基金支付85、92,支付额纳入最高支付限额范围。个人帐户用于支付一般门急诊以及按规定由个人负担的医疗费用。根据实施方案建立的地方附加医疗保险制度,用于支付个人帐户用完后的职工一般门急诊、统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,用人单位须按在职职工工
13、资总额的2缴纳此项保险费用。支付一般门急诊医疗费时,支付比例根据老人2000年12月31日前办理退休手续、中人分1955年12月31日前出生、1956年1月1日至1965年12月31日出生和1966年1月1日后出生、2000年12月31日前参加工作的三档、新人2001年1月1日后新参加工作以及中人、新人在职时和退休时的不同情况分别确定,最高为85,最低为50左右。支付统筹基金最高支付限额以上的医疗费时,比例为80。实施方案还制订了一系列改革配套措施。实施方案还提出,各级政府要切实加强领导,做好宣传工作和思想政治工作,使广阔职工和社会各方面积极支持、参与医保改革;要抓紧研究、起草和制定配套措施、
14、操作方法等,确保医保改革顺利进展;要积极稳妥地实施改革方案,确保新老医保体制的平稳过渡。,工伤保险以?上海市工伤保险实施方法?为例,工伤保险,又称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹的方法,集中用人单位缴纳的工伤保险费,建立工作保险基金,对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病,并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时,给予劳动者及其实用性法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。这种补偿既包括医疗、康复所需费用,也包括保障根本生活的费用。,适用范围:本方法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体和民办非企业单位、有雇工的个体工商户以下统称用人单位及其从业人员。,
15、基金来源:工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。工伤保险基金在缺乏支付重大事故工伤保险待遇时,由市财政垫付。,缴费原那么:用人单位应当按时缴纳工伤保险费。从业人员个人不缴纳工伤保险费。工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原那么,确定费率。缴费基数:用人单位缴纳工伤保险费的基数,按照本单位缴纳城镇养老保险费或者小城镇社会保险费的基数确定。费率:用人单位缴纳工伤保险费实行根底费率,根底费率统一为缴费基数的0.5%。对发生工伤事故的用人单位在根底费率的根底上,按照规定实行浮动费率。浮动费率根据用人单位工伤保险费使用、工伤事故发生率等情况确定。浮
16、动费率分为五档,每档幅度为缴费基数的0.5%,向上浮动后的最高费率根底费率加浮动费率不超过缴费基数的3%,向下逐档浮动后的最低费率不低于根底费率。浮动费率每年核定一次。工伤保险费率浮动的具体方法由市人力资源社会保障局会同财政、卫生、平安生产监管等部门拟订,报市政府批准后执行。,认定工伤范围:从业人员有以下情形之一的,应当认定为工伤:一在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;二工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;三在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;四患职业病的;五因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的
17、;六在上下班途中,受到机动车事故伤害的;七法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,视同工伤范围:从业人员有以下情形之一的,视同工伤:一在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;二在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;三从业人员原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。从业人员有前款第一项、第二项情形的,按照本方法的有关规定享受工伤保险待遇;从业人员有前款第三项情形的,按照本方法的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。,工伤排除:从业人员有以下情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:一因犯罪或者违反
18、治安管理伤亡的;二醉酒导致伤亡的;三自残或者自杀的。,致残14级待遇:工伤人员因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保存劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:一从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。一级伤残的,为24个月的工伤人员负伤前一月本人缴费工资;二级伤残的,为22个月;三级伤残的,为20个月;四级伤残的,为18个月;二从工伤保险基金按月支付伤残津贴。一级伤残的,为工伤人员负伤前一月本人缴费工资的90%;二级伤残的,为85%;三级伤残的,为80%;四级伤残的,为75%;三工伤人员办理按月领取养老金手续后,停发伤残津贴,享受养老保险待遇。根本养老金低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。工伤人员
19、到达法定退休年龄又不符合按月领取养老金条件的,由工伤保险基金继续支付伤残津贴;四参加本市根本医疗保险的用人单位和工伤人员以伤残津贴为基数,按月缴纳根本医疗保险费,享受根本医疗保险待遇。工伤人员到达法定退休年龄后继续享受根本医疗保险待遇。,致残56级待遇:工伤人员因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:一从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。五级伤残的,为16个月的工伤人员负伤前一月本人缴费工资;六级伤残的,为14个月;二保存与用人单位劳动关系的,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴。五级伤残的,为工伤人员负伤前一月本人缴费工资的70%;六级伤残的,为60%。
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