盐城市森金源再生资源有限公司 2018年“5·24”机械伤害4人死亡事故调查报告.docx
《盐城市森金源再生资源有限公司 2018年“5·24”机械伤害4人死亡事故调查报告.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《盐城市森金源再生资源有限公司 2018年“5·24”机械伤害4人死亡事故调查报告.docx(20页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
1、一、事故发生相关单位概况及有关情况(-)事故发生相关单位概况事故发生单位概况:盐城市森金源再生资源有限公司(以下简称:森金源公司)。统一社会信用代码:91320923MAlT9K0U4C。该公司位于阜宁县罗桥镇工业园区8号(R),成立于2017年11月13日,法定代表人池雪明,注册资本1000万元。池雪明占股60%、王国怀占股40%,现有员工30人(行管14人,工人16人),经营范围为再生物资回收(除危险性废弃物、废旧汽车、废旧电器电子产品);金属废料或碎屑加工处理、销售(除危险化学品)。年具有可实现回收处理废钢铁40万吨的设计能力。设备提供单位概况:山东晨腾再生资源设备有限公司(以下简称:山
2、东晨腾设备公司)。统一社会信用代码:91371300MA3FD23J79。该公司位于山东省临沂市经济开发区华夏路102号2号楼101,成立于2017年8月11日,注册资本1000万元,法定代表人宋加龙。经营范围为研发、生产:冶金机械、化工机械、建筑机械、园林机械、农业机械、五金工具、废钢破碎机。(二)项目情况1 .项目审批和许可情况森金源公司于2017年11月13日取得阜宁县市场监督管理局颁发的营业执照;该公司废钢破碎打包回收项目于2018年1月18日取得阜宁县工业投资项目评审领导小组关于废钢铁破碎回收利用项目的评审意见(阜工评20182号);2018年1月25日取得江苏省投资项目备案证*阜发
3、改2018)11号);2018年3月7日取得再生资源回收经营者备案登记证明(编号:320923000025)o至事发时,该建设项目处于征地预公告阶段,未取得建设用地批准书、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证、生产性废旧金属收购业许可证和环保设施相关审批许可手续等。2 .项目建设情况该项目占地面积55亩,其中新征用地21.2亩(正在报批),租赁用地33.8亩。新增建筑面积10728平方米其中,1#车间、2#车间各4064平方米,办公、生活及其他附属用房2600平方米。厂房于2017年11月底开工建设,2018年3月竣工,截至事故发生时,1#车间、2#车间已建成,并建成约600平方米简易活动板
4、房,用于办公和员工宿舍。3 .废钢破碎设备情况(1)机械传动系统森金源公司使用的废钢破碎设备型号为PSX-2000,生产率为45-65th,主机电机功率为1600Kw2000马力,生产厂家为山东晨腾设备公司。2017年11月16日森金源公司与山东晨腾设备公司签订工矿产品买卖合同,设备总价为428.5万元。2017年11月份,废钢破碎生产线由山东晨腾设备公司开始安装。事发时,废钢破碎设备未投入正式运行。PSX-2000废钢破碎生产线按功能可分为进料区、破碎区和出料区,由机械设备及电气配套系统组成。进料区主要机械设备有焊接式输送机,破碎区主要机械设备有双滚筒进料碾压机和破碎机(包括主机的底座、中间
5、体、上盖和转子组件、锤头、销保护器、销轴、油缸、衬板、排料门等);出料区主要机械设备有出料带式输送机、磁选系统、堆料输送机以及非磁性物质输送机。电气配套系统主要由一台高压(IoKV)电机及若干台三相异步电机(380V)作动力驱动。生产检修原理:压制的物料进入破碎机内后,在锤头的击打下,产生撕剪作用,可得到所需的破碎钢。破碎机维修时需由液压油缸顶起翻盖,将破碎机中间体和上盖翻转打开,进行更换易损件,必要时,通过插入销轴可将转子一起翻转起来。若更换锤头,则由油缸机构控制,找准位置,来进行更换锤头。(2)电气控制系统由于事故单位及设备制造单位未能提供完整的电气原理图、接线图及调试说明,技术组依据获得
6、的部分图纸并结合实物勘察,分析结果如下:破碎机电动机由位于一楼的型号为XGN-1600KW高压运行柜、型号为HRQ-2绕线电阻起动柜控制位于一楼的型号为TBB高压电容补偿柜提供功率因素补偿立于三楼的PSX2000-10000马力废钢破碎生产线电脑操作台(以下简称为总控台)实现远控操作。总控台上由远控起动(常开)、远控停止(常闭)按钮及远控继电器将三楼总控台远控操作信号经电缆传输到一楼高压开关柜中。经检查和试验,电气元件功能有效、性能良好。基本工作原理:当按下远控起动按钮时,远控继电器得电并自保,常开触点接通,高压开关柜中真空接触器得电,高压合闸,电动机起动、运行。按下远控停止按钮后,远控继电器
7、失电释放,常开触点断开,高压开关柜中真空接触器失电,高压分闸,电动机停止运行。4,生产经营情况森金源公司于2018年4月初开始收购废钢铁,至事发时共计收购4000多吨,4月20日左右初步完成设备安装工作并开始调试,5月初开始组织人员试生产,5月5日左右开始销售,共计销售约1800吨库存约600电安装调试、试运行期间,森金源公司废钢破碎设备多次出现卡机故障,山东晨腾设备公司多次派人到现场指导、维护、排除故障。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况(-)事故发生经过2018年5月23日21时左右,森金源公司生产车间工人开始上班,当班共有10名工人,按照分工各人在做开机前物料堆运和车间卫生清理等各
8、项准备工作。其中,王建为夜班现场负责人,龙富圆为带班长负责在三楼控制室总控台操控废钢破碎生产设备,高军跟在龙富圆旁边实习,李从军、安林全负责在进料口拣废料,高富才负责在出料口拣垃圾,曹东军负责驾驶铲车在出料口堆运成品,龙付文负责在车间外清理除尘设备出口排出的灰尘,曾云祥、陈文江负责驾驶挖掘机在进料口上料。24日O时左右,带班长龙富圆在三楼控制室总控台按照开机流程分别开启废钢破碎生产线的相关设备,废钢破碎生产线开始运行,操作人员开始投料生产。24日1时04分左右,废钢破碎机因物料堵塞导致发生卡机停止运行,在一楼巡视的王建发现后,来到二楼向在三楼控制室内的龙富圆喊话,让其断开废钢破碎生产线动力电源
9、。并要求龙富圆和高军一起到一楼参加清堵作业。随后,王建到三楼控制室总控台,启动液压开关将破碎机上盖掀起,并装好上盖插销。1时11分左右,龙富圆、安林全、李从军、高富才、高军陆续进入废钢破碎机破碎腔内开始往外清理堵塞物,王建在废钢破碎机东侧平台上用手电筒为清堵作业人员提供照明。1时30分左右,高军从废钢破碎机破碎腔内爬出并背靠在废钢破碎机西侧电机的连轴器上休息,其他人员仍在继续清理堵塞物。1时32分左右,废钢破碎机突然恢复运转,龙富圆、李从军、安林全、高富才4人被废钢破碎机高速运行的转子组件碾压当场死亡,高军被电机转动的连轴器弹开跌落地面,后经医院检查未发现受伤。(二)事故救援情况事故发生后,在
10、废钢破碎机东侧的王建迅速跑到三楼远程控制室按总控台高压电机远控停止按钮,切断高压电机电源。同时,向值班的生产车间负责人池金灿报告事故情况,池金灿接到事故报告后立即赶到事故现场,同住厂内的公司副总经理池杰得知情况后,于1时45分左右打电话给公司股东王国怀。王国怀接到事故报告后,于1时50分左右打电话给罗桥镇人大主席(分管安全生产工作)张亚洲。接到事故报告后,镇领导在赶赴现场途中分别向阜宁县政府和县安监局报告事故情况,同时指派罗桥派出所所长立即赶赴事故现场进行应急救援处置。因已确认人员死亡,现场未有人拨打120救助电话。接到事故报告后,省安监局相关处室负责人于当天上午专程赶到阜宁县罗桥镇工业园区事
11、故发生现场勘察并现场会办,对事故后续处理工作提出指导意见。市委、市政府主要领导及分管领导亲临事故现场,听取事故情况汇报并分别作出重要指示。市安监局及阜宁县政府主要领导也在第一时间赶赴现场指导救援工作。(三)善后处理情况阜宁县罗桥镇政府在事故发生后迅速成立了由主要领导任总指挥的4个善后工作组,做好死者家属的安抚稳定,积极处理善后工作。至2018年5月25日,企业与死者家属达成赔偿协议,事故善后工作结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(-)死亡人员基本情况事故共造成4人死亡:死者龙某圆,男,24岁,森金源公司废钢破碎生产车间操作工(带班长)贵州省水城县人,身份证号码520*3473;死者李某
12、军,男,41岁,森金源公司废钢破碎生产车间操作工,贵州省水城县人,身份证号码:520*3479;死者安某全,男,47岁,森金源公司废钢破碎生产车间操作工,贵州省水城县人,身份证号码:520*2138;死者高某才,男,20岁,森金源公司废钢破碎生产车间操作工,贵州省水城县人,身份证号码:520*2417o(二)直接经济损失该起事故造成直接经济损失约420万元。(三)事故,性质经事故调查组调查认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故。四、事故原因分析()直接原因在高压电机电源未切断且没有悬挂停电检修警示标志的情况下,维修人员进入破碎机主机腔体内进行清堵作业;卡堵物被清理,高压电机堵转条件消失,破碎
13、机突然启动,导致维修人员碾压致死。(二)间接原因1 森金源公司主体责任不落实,安全管理严重混乱,不具备安全生产条件。建设项目未批先建、未批先产,安全设施三同时工作未开展;未建立健全生产安全责任制,未明确专(兼)职安全管理人员,从业人员未落实相关岗位安全职责,违章作业;未制定本单位安全生产规章制度和操作规程,生产现场无安全生产操作规程和安全警示标志;未制定并实施本单位安全生产教育培训计划,企业主要负责人、管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力,从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能和熟悉生产设备性能,未制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案;风险辨识管理和事故隐患排查治理工作不落实,未及时发
14、现并消除生产现场存在的事故隐患。清堵作业人员未经专门的上岗培训I,未按规定告知清堵作业人员相关危险因素和安全防护措施。2 .山东晨腾设备公司产品质量管理严重缺失。未建立健全产品质量管理机构和管理制度,产品质量控制措施不落实。未严格执行国家有关安全生产和产品质量的法律法规规定,生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的标准和要求的工业产品,未制订PSX-2000型废钢破碎生产线生产技术标准,未按规定报市场监督管理部门备案。该废钢破碎生产线主要设备未安装急停和安全装置,未设置明显的安全警示标志。废钢破碎生产线生产、安装、调试和验收环节管理混乱,事故设备存在设计和安装缺陷,电气安装不规范,高压电
15、机保护系统动作后不能切断远控继电器自保回路。未按规定对使用单位操作人员开展操作技能培训和安全技术交底,未履行产品验收交付手续,对产品存在的质量问题和安全隐患未能及时排查整改。3 .相关职能部门和属地监管工作不到位。阜宁县经信、国土、规划、建设、环保等部门和罗桥镇政府,未能认真履行监管职责,安全生产工作部署、督查、检查不到位,未能及时发现并制止违法建设、违法生产行为,打非治违不力。安全生产监管工作缺失,对企业安全管理中存在的诸多问题未能检查发现和督促、落实整改。五、相关部门及单位履职情况(-)罗桥镇党委、政府罗桥镇党委未认真贯彻落实安全生产方针政策和安全生产党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求,对
16、罗桥镇政府履行土地、规划、建设、环保、安全生产等领域属地管理职责情况督导不力。罗桥镇政府对森金源公司未经土地、规划、施工、环境等许可擅自建设行为制止不力,在该公司组织废钢破碎打包回收项目试生产期间,安全生产工作监督检查不认真、不全面。(二)阜宁县经济和信息化委员会根据废钢铁加工行业准入条件(中华人民共和国工业和信息化部公告2016年第74号)的相关规定,负责会同环境保护等有关部门对废钢铁加工配送企业执行准入条件的情况进行监督检查;公告符合准入条件的企业名单,对符合准入条件的企业实行动态管理,加强事中事后监管。盐城市森金源再生资源有限公司废钢铁破碎打包回收项目于2017年11月份动工建设,201
17、8年4月份基本完成设备安装,至事故发生时处于生产调试阶段,未申请准入公告。经调查,阜宁县经济和信息化委员会未按国家工信部相关废钢铁加工行业监管要求对盐城市森金源再生资源有限公司进行监管,未按管行业必须管安全要求进行履职。(三)阜宁县国土资源局负责项目用地的行政审批、组织查处土地违法案件等工作。经调查,阜宁县国土资源局监察大队执法人员在对罗桥镇开展日常检查中,发现该建设项目未取得用地批准手续,在查处森金源公司未取得建设用地批准书擅自建设行为过程中,行政执法程序不规范,执法文书在直接送达存在困难的情况下,未能采取留置送达等其他法定送达方式将责令停止违法行为通知书送达森金源公司,执法措施未依法落实到
18、位,对森金源公司违法用地行为未能有效制止。(四)阜宁县环保局负责贯彻国家和地方环境保护的有关法律、法规、政策和规章。县环保局环境监察大队依据主管环境保护部门的委托依法对辖区内单位或个人执行环境保护法规的情况进行现场监督、检查,并按规定进行处理。罗桥镇属于县环保局环境监察大队三中队辖区,该中队在日常巡查监管过程中,履行巡查职责不到位,对该公司在未开展建设项目环境保护设施三同时的情况下擅自开工建设并试生产的违法行为未能发现。(五)阜宁县住建局(县规划局)负责监督检查住房和城乡建设相关法律法规和政策措施的执行情况,并对违法违规行为进行调查处理等工作。村镇监察大队负责县城规划区外镇村违法建设的查处和防
19、控工作。罗桥镇属于县住建局村镇监察大队益林中队辖区,该中队未对罗桥镇工业园区进行巡查,未能及时发现并制止森金源公司未取得建设工程规划许可证、建设工程施工许可证擅自施工的行为。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(-)事故相关责任人的处理建议L建议追究刑事责任人员(1汪建,男森金源公司废钢铁破碎生产车间现场负责人。安全意识淡薄,清堵作业前,未告知清堵作业人员相关危险因素和对从业人员进行有针对性的培训I,未确认高压电机电源是否切断和落实安全防护措施,安排未经培训的从业人员进入破碎机破碎腔进行清堵作业,对该起事故负有直接责任。因涉嫌构成犯罪,建议移送司法机关处理。(2)池金灿,男,森金源公司
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 盐城市森金源再生资源有限公司 2018年“5·24”机械伤害4人死亡事故调查报告 盐城市 森金源 再生资源 有限公司 2018 24 机械 伤害 死亡 事故 调查报告

链接地址:https://www.desk33.com/p-344146.html