石大精神医学讲义14躯体治疗.docx

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1、第十四聿躯体治疗一、授课章节及主要内容1、精神药物的分类和主要代表药物。2、抗精神病药物的分类、临床应用原则及常见副作用和处理，锂盐治疗的血药浓度监测及中毒的表现和处理，抗抑郁药的临床应用及副作用；3、精神药物药理作用机制及电休克的适应症、禁忌症和实施方法，抗焦虑药物的临床应用。二、授课对象：临床药学专业学生三、授课学时：3学时四、教学目的与要求（一）掌握：掌握精神药物的分类及用途；掌握抗精神病药的治疗原则和常见的副反应；掌握抗抑郁药、心境稳定剂的用药原则和注意事项。（二）熟悉：熟悉抗精神病药物的分类、临床应用原则及常见副作用和处理，熟悉锂盐治疗的血药浓度监测及中毒的表现和处理，熟悉抗抑郁药的

2、临床应用及副作用；（三）了解：了解精神药物药理作用机制及电休克的适应症、禁忌症和实施方法，了解抗焦虑药物的临床应用。五、教学内容：第一节概述精神障碍的药物治疗：指通过应用精神药物来改变病态行为思维或心境的一种治疗手段。精神药物的种类抗精神病药：主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。抗抑郁药：治疗各种抑郁状态的药物。心境稳定剂：治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。抗焦虑药：治疗焦虑症状，镇静催眠治疗。其他：精神振奋药（PSyChOStimUlantS）脑代谢药（nootropicdrugs）第二节抗精神病药一、分类：1、按药理作用的分类典型抗精神病药：传统抗精神病药或多巴胺受

3、体阻滞剂。代表药：氯丙嗪（低效价）、氟哌。定醇（高效价）。非典型抗精神病药：非传统抗精神病药。5-HT2A和D2受体阻断作用。代表药：氯氮平、利培酮、奥氮平、喳的平。2、按化学结构分类：吩噬嗪类：氯丙嗪、奋乃静硫杂葱类：氟哌噬吨丁酰苯类：氯哌噫醇、五氟利多苯甲酰胺类：舒必利二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平、喳的平其他：苯丙异恶喳类：利培酮二、作用机制传统抗精神病药：4种受体阻断作用，D2、41、Ml、Hlo非典型抗精神病药：阻断5HT2D2受体一部分药物为多受体阻断作用，如氯氮平、奥氮平、喳的平。多巴胺受体阻断作用：D2阻断作用。中脑边缘系统、中脑皮质通路：抗精神病作用有关；黑质纹状体通路：与锥体

4、外系副作用有关。下丘脑结节漏斗通路：与催乳素水平升高有关。5HT2受体阻断作用：潜在抗精神病作用，改善阴性症状，锥体外系症状发生率低。肾上腺素能受体阻断作用：镇静作用、体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等。胆碱能受体阻断作用：抗胆碱能作用，口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍。组胺受体阻断作用：镇静作用和体重增加。加强其他中枢抑制剂的效应、镇吐、降低体温、诱发癫痫、对心脏、血液系统的影响。三、临床应用抗精神病药的治疗作用：抗精神病作用，抗幻觉妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状）；非特异性镇静作用；预防疾病复发作用。（一）、适应证与禁忌证：适应症：治疗精神分裂症和预防

5、精神分裂症的复发，控制躁狂发作，其他具有精神病性症状的精神障碍。禁忌症：严重的心血管疾病、肝脏肾脏疾病、严重的全身感染、甲减、肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、同类药物过敏禁用。白细胞过低孕妇、哺乳期妇女、老年人慎用。（二）、用法和剂量1、药物的选择：主要取决于副作用的差别。兴奋躁动者选镇静作用强的抗精神病药或注射制剂。不服药或服药不合作者，采用长效制剂。2、急性期治疗：首次发作、首次起病或复发、加剧患者的治疗。合作者，口服为主。梯级加量法，12周加至有效治疗量，症状改善后，巩固治疗68周缓慢减量进入维持治疗期。兴奋躁动、不合作、不服药者，注射给药。3、维持治疗；长期维持治疗可以显

6、著减少精神分裂症的复发。维持剂量减至治疗剂量的l4-230首发缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至少23年。反复发作、经常波动、缓解不全的患者需终生服药。四、不良反应和处理1、锥体外系反应：急性肌张力障碍：肌注东葭若碱0.3mg即可缓解。静坐不能：苯二氮卓类药、心得安有效。减少抗精神病药量,类帕金森症：安坦，抗精神病药使用最低有效剂量。迟发性运动障碍：无有效治疗措施，关键在于预防。2、其他神经系统不良反应恶性综合征：临床特征：意识障碍、肌肉强直、高热、自主神经功能不稳定。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不良、合并躯体疾病、气候炎热等可能与恶性综合征有关。处理：停用抗精神病药物，支持性治疗

7、，肌肉松弛剂硝苯。夫海因，促进中枢多巴胺功能的药物淡隐亭治疗。、癫痫发作：抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫痫。氯泉平、氯丙嗪、硫利达嗪常见。氟哌噫醇、氟奋乃静治疗伴有癫痫的精神病患者较为安全。3、自主神经的副作用抗胆碱能的副作用：口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。严重者尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染。肾上腺素能阻滞作用：体味性低血压、反射性心动过速、射精延迟或抑制。粒细胞缺乏：氯氮平发生率高，氯丙嗪、硫利达嗪有偶发的例子。硫利达嗪易产生心电图异常。4、代谢内分泌副作用催乳素分泌增加，女性可见溢乳、闭经、性快感受损。男性性欲丧失、勃起困难、和射精抑制。氯丙嗪抑制胰岛素分泌，导致血糖升高和尿糖阳

8、性。生长激素水平降低，但在儿童中未见生长发育迟滞。5、精神方面的副作用过度镇静、头晕、迟钝（体位性低血压所致）焦虑、激越：哌嗪类吩噬嗪、苯甲酰胺类、维思通有轻度激活和振奋作用。对认知功能的抑制作用，可能与镇静作用有关，抑制精神运动和注意，但不影响高级认知功能。6、其他副作用肝脏：一过性、无症状的ALT升高，胆汁阻塞性黄疸罕见，有时可同时发生胆汁性肝硬化。变态反应：药疹、伴发热的喏喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎。7、过量中毒抗精神病药物的毒性比巴比妥和三环类抗抑郁剂低。过量的最早征象是激越或意识混浊。肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。EKG显示突出的慢波。严重低血压、心率失常、

9、低体温。抗胆碱能作用可使预后恶化，毒扁豆碱可做解毒药。治疗为对症性治疗，大量输液，维持正常体温，应用抗癫痫药控制癫痫。洗胃，使用阿拉明和去甲肾上腺素升压药，禁用肾上腺素。六、常用抗精神病药氯丙嗪,硫利达嗪,奋乃静,氯奋乃静,氟哌噫醇,五氟利多,舒必利,氯氮平,奥氮平,利培酮第三节抗抑郁药目前分为四类：1、环类抗抑郁药2、单胺氧化酶抑制剂3、SSRIS4、其他递质机制的抗抑郁药一、三环类抗抑郁剂：治疗抑郁症的首选药物之一。作用机制：阻断NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，增加突触间隙单胺类递质的浓度，其到抗抑郁作用。长期用药后可以降低受体的敏感性。也具有Ml、Hl、al受体阻断作

10、用。（一）、临床应用1、适应证和禁忌证：适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，如内源性抑郁症、心境恶劣障碍、反应性抑郁及器质性抑郁等。还可治疗焦虑症、惊恐发作和恐怖症。儿童遗尿症。氯丙咪嗪治疗强迫症。禁忌症：严重心肝肾疾病、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头三个月。癫痫和老年人慎用。2、药物的选择米帕明：迟滞性抑郁和儿童遗尿症。氯丙咪嗪：抑郁症和强迫症。阿米替林：激越性抑郁。多虑平：心境恶劣障碍和慢性疼痛。3、用法和剂量12周内逐渐加到最大有效剂量。病人的睡眠首先得到改善，抗抑郁疗效要在23周后出现。急性期治疗46周,以有效治疗剂量继续巩固治疗6个月，进入维持治疗阶段，6个月或更长时间。

11、（二）不良反应及处理1、抗胆碱能副作用；口干、便秘、视物模糊，严重者尿留、肠麻痹。处理：减少抗抑郁药剂量，必要时加拟胆碱能药物。2、中枢神经系统副作用：镇静作用，震颤、诱发癫痫。老年人中易出现药源性意识障碍或瑙妄。还有诱发睡前幻觉、精神病性症状、躁狂等。3、心血管副作用：体位性低血压、心动过速、头晕、心率失常，引起P-R间期和QRS时间延长，引起II度和Hl度传导阻滞。4、性方面的副作用：抑郁症本身和抗抑郁剂均可引起性功能障碍。随抑郁症状的好转和药量的减少，性功能障碍得到改善。5、体重增加：与组胺受体阻断有关。6、过敏反应：皮疹，偶有粒细胞缺乏发生。7、过量中毒：超量服用可发生严重的毒性反应，

12、危及生命死亡率高。临床表现：昏迷、癫痫发作、心率失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳骤停。处理：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.51小时重复给药1mg2mg0及时洗胃、输液、积极处理心率失常、控制癫痫发作。二、单胺氧化酶抑制剂（1）、不可逆性MAOlS:曲类化合物及反苯环丙胺为代表，老一代的单胺氧化酶抑制剂。可逆性MAolS:吗氯贝胺。作为二线药物，用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。三、新型抗抑郁剂（一）、选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀（百优解）帕罗西汀（赛乐特）舍曲林（左洛复）象伏沙明（象伏草胺）西酿普兰（西普妙）（二）、其他递质机制的新型抗抑郁剂1、曲喳

13、酮和奈法喳酮；既阻滞5-HT受体又选择性地抑制5-HT再摄取。：适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁患者。镇静作用较强。2、米安舍林和米氮平：拮抗突触前a2肾上腺素受体，对5HT和Hl受体具有阻断作用。3、万拉法新：剂量依赖性单胺药理学特征，低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞，非常高的剂量有DA、5-HT和NE再摄取阻滞。低剂量：用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁；高剂量：忧郁、严重抑郁和难治性抑郁。4、安非他酮：布普品，DA再摄取抑制作用及激动DA的特性。适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢或假性痴呆、注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求。第四节心境稳

14、定剂治疗躁狂及预防躁狂或抑郁发作的药物。主要包括锂盐、卡马西平、丙戊酸钠等。抗精神病药及苯二氮卓类药对躁狂发作也有一定的治疗作用。一、碳酸锂1、适应症和禁忌症；主要适应症：躁狂症，是治疗躁狂症的首选药物。对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作有预防作用。分裂情感性精神病及精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者，可作为抗精神病药的增效剂。禁忌症：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头三个月、缺钠或低钠饮食者禁用。帕金森病、癫痫、糖尿病、甲低、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用。2、用法和剂量有效剂量范围750mg-1500mgo锂盐中毒剂量与治疗剂量接近，有必要监测血锂浓度。急性治

15、疗阶段，血锂浓度宜为0.81.0mmol/L,超过1.4mmolL易发生中毒反应。3、维持治疗适用于双相情感障碍及躁狂症的反复发作者。维持治疗时间至少一年，剂量每日500mg750mg,保持血锂浓度0.40.8mmolL4、副作用、早期副作用:乏力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等.后期的副作用:持续多尿、烦、体重增加、甲状腺肿大、黏液性水肿、手指细震颤.粗大震颤提示血锂浓度已接近中毒水平.女性患者可引起甲状腺功能减退.锂中毒先兆:呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍.5、锂中毒及其处理症状:共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉

16、抽动、言语不清和意识模糊,重者昏迷、死亡.处理:立即停用锂盐,大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄,或进行人工血液透析.二、具有心境稳定作用的抗癫痫药卡马西平:急性躁狂和预防躁狂发作均有效,快速循环发作的躁狂患者及对锂盐治疗无效的患者效果较好.剂量范围400-1600mgEJ.丙戊酸钠:对混合型躁狂、快速循环型情感障碍以及锂盐治疗无效者.剂量范围8001800mg/日.第五节抗焦虑药苯二氮卓类、丁螺环酮、a肾上腺素受体阻滞剂、部分三环类抗抑郁剂及抗精神病药。不仅可抗焦虑，还常作为镇静催眠药物使用，被滥用的现象较严重。一、苯二鼠卓类药理作用：抗焦虑作用；镇静催眠作用；抗惊厥作用；骨骼肌松弛作用

17、。常用药物：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氯氮卓、阿普喳仑、艾司喳仑、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达喳仑。1、适应症和禁忌症：适应症：治疗各型神经症，各种失眠，各种躯体疾病伴发的焦虑、紧张、失眠，各类伴有焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病，激越性抑郁，轻型抑郁的辅助治疗，抗癫痫，酒精急性戒断症状的替代治疗。禁忌症：严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头三个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用时。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。2、药物的选择:患者有持续性焦虑和躯体症状时：选用长半衰期的药物，地西泮、氯氮卓。焦虑呈波动状，选短半衰期的药物，劳拉西泮、奥沙西泮。抑郁伴焦虑：阿普喳仑。睡眠障碍：

18、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、艾司喳仑。癫痫：氯硝西泮。戒酒：地西泮。缓解肌肉紧张：地西泮、劳拉西泮、硝西泮。3、用法和剂量：每日一次给药即可。病情需要可一日23次给药。34天加到治疗量。4、维持治疗：无须长期用药，撤药应逐渐缓慢进行。5、副作用：嗜睡、过度镇静、智力活动速度减慢、记忆力受损、运动的协调性减低。毒性很小，过量服用常进入睡眠，可唉醒，洗胃输液、即可。6、耐受与依赖：长期应用可产生依赖，包括妪体依赖和精神依赖。妪体依赖多发生在持续使用3个月以上者。突然停药可引起戒断症状；焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛、眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体、胃肠道症状（恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘

19、）。二、丁螺环酮属于呵扎唳隆类，为5-HTIA受体的部分激动剂。常规剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，无依赖性。主要适用于广泛性焦虑、伴有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为、抑郁症O剂量范围：15-45mg,一日3次口服。治疗抑郁；6090mg0第六节电抽播治疗电抽搐治疗，又称电休克治疗（ECT）:以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗的目的。无抽搐电休克治疗；通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，通电后不发生抽搐，更为安全。一、适应症和禁忌症1、适应症；严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，明显自责自罪者；极度兴奋躁动、冲动伤人者；拒食、违拗和紧张型木僵者；精神

20、药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。2、禁忌症：脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤。心血管疾病：冠心病、心机梗死、高血压、心率失常、主动脉瘤、心功能不全者；骨关节疾病：尤其新近发生者；出血或不稳定的动脉痼畸形；有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼。急性的全身感染、发热；严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；利血平治疗者；老人、儿童、孕妇。二、治疗方法1、治疗前准备；详细的体查；获取知情同意；治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药，前4小时禁食水；监测生命体征；治疗前1530分钟皮下注射阿托品0.57.0mg；排空大小便、取出假牙、解开衣带、领扣等。2、治疗次数；一疗程612次，每日或隔日一次。躁狂状态6左右即可，幻觉妄想状态需812次，抑郁介于二者之间。三、改良的电抽搐一无抽搐电休克治疗禁忌症较传统的电抽搐治疗少，老年人可以应用。方法：治疗前肌注阿托品0.5mg；静注1%硫喷妥钠1.0.5mg/kg；通电23秒。