冠心病诊断方法.pptx
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1、冠心病诊断方法,冠心病的无创性检查,详细询问病史全面体格评估心血管危险因素辅助检查:静息心电图、心电图负荷试验(最常用:运动平板试验)、超声心动图、动态心电图、放射性核素心肌显像、血常规检查、生化检查、冠状动脉CT、电子束CT等 诊断冠脉造影及血管内成像是诊断的“金标准”。,冠心病诊断方面存在的问题,缺乏标准和规范,误诊、漏诊与过度诊断,过度治疗等现象。原因:对病人的症状、病史特点与心血管危险因素缺乏全面了解与深入分析,冠心病诊断方面存在的问题,胡大一:冠心病心绞痛诊断泛且滥 2018-12-04 17:26,心绞痛是冠心病的一种临床表现。其诊断最主要是患者的主诉症状,而非依靠任何检查手段。需
2、要认真问诊,包括症状的特征、发生的部位、持续的时间、诱发的因素和终止的方式五个方面。,心绞痛诊断主要的是靠主诉症状,而非检查!,冠心病诊断方面存在的问题,冠心病的无创性检查,重视问诊 方可做好诊断,症状的特征、发生的部位、持续的时间、诱发的因素和终止的方式,病人的症状、病史特点,初步预测冠心病的最有用指标,发病年龄性别疼痛类型,首先年龄与性别。冠心病多见于40岁以上中老年人,49岁以后进展较快。近年来临床发现有年轻化趋势,女性发病率较低,因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用,故绝经期后发病率迅速增加,年龄和性别属于不可改变的危险因素。,急性胸痛的常见原因与鉴别要点,急性胸痛的常见原因与鉴别要点,哪些
3、胸痛不符合心肌缺血性疼痛,呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛,特别呈刀割样或锐痛者。局限于腹部中央或下部的疼痛。左心室心尖局限性疼痛。胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛。持续数小时之久的胸痛(可出现于心梗病人)持续数秒钟的胸痛向下肢放射的胸痛,心肌缺血不典型表现,急性心力衰竭低血压消化不良、胃灼热感或恶心、呕吐。,心绞痛和AMI的鉴别要点,1 高血压2 糖尿病3 吸烟4 遗传因素5 超重和肥胖6 饮酒7 体力活动不足8 社会心理因素9 高盐低钾膳等,心血管危险因素危险因素,心血管危险因素危险因素,脂质异常吸烟精神社会因素高血压,糖尿病腹部肥胖食用水果与蔬菜量酒精消耗量体力活动量,其他各种心血管危险因
4、素在预测冠心病中的力度方面有何差异,下列特征可提高冠心病预测力度:吸烟(在研究的5年期间,每天吸烟10支或至少每年25包)心电图有Q波或ST-T改变高脂血症糖尿病(对危险性增加影响最大),辅助检查-无创,辅助检查:,静息心电图心电图负荷试验(最常用:运动平板试验)超声心动图动态心电图放射性核素心肌显像生化检查冠状动脉CT电子束CT等,静息心电图,静息时心电图记录对显示心肌缺血表现的能力有限,因为约1/2病人冠心病病人静息心电图正常。部分病人可出现非特异性ST-T异常、房室传导阻滞、束支传导阻滞或房性、室性期前收缩等心律失常,但单独出现这些变化不能作为诊断冠心病的依据。如捕捉到心绞痛 发作时的心
5、电图,则有较大的诊断价值。因绝大多数病人在出现心绞痛发作时,心内膜下心肌缺血时,ST段往往压低0.1mV。心绞痛病人如出现左束支传导阻滞一般提示左心室功有不全和多支血管病变;胸导联新出现对称性倒置T波强列提示左冠状动脉前降支近端病变;,心肌缺血的基本图形,ST段改变 T波变化 U波改变 QRS波群的变化 其他改变,ST段改变,T波变化,心肌缺血性与非心肌缺血性ST-T改变,U波改变,R波为主体的导联,T、U波均应直立,QRS波群的变化,1、一过性Q波2、室内传导阻滞,其他改变,1.Ptf-V1绝对值超过0.030.04mm.s2.Q-T间期延长,急性心肌梗死图形演变特点,1.早期(超急性期)2
6、.急性期3.近期(亚急性期)4.陈旧期(愈合期),急性心肌梗死图形演变特点,急性心肌梗死图形演变特点,冠状动脉供血不足的心电图表现,辅助检查:,静息心电图心电图负荷试验(最常用:运动平板试验)超声心动图动态心电图放射性核素心肌显像生化检查冠状动脉CT电子束CT等,心电图运动负荷试验,心电图运动试验,亦有称心电图运动负荷试验,是通过一定量的运动增加心脏负荷,观察心电图变化,对已知或怀疑患有心血管疾病,尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)进行临床评估的方法。与冠状动脉造影相比,虽然该试验有一定比例的假阳性与假阴性,但由于其简便实用、费用低廉、无创伤、符合生理情况、相对安全,因而被公认为是一项重
7、要的临床心血管疾病检查手段。运动试验引发心肌梗死和死亡几率为0%0.005%,是比较安全的。近来几个大规模病例报道,运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为0.2%,0.04%和0.01%。尽管如此,仍需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。此外,运动试验应在训练有素的内科医生监护下进行,试验中需严密观察患者的反应,及时预防和阻止意外事件的发生。一旦发生不良反应,应立即终止试验。,心电图运动负荷试验,原理在生理情况下,由于运动时肌肉组织的需氧量增加,为满足这部分增加的需求,心率相应加快,心排出量增高,冠状动脉血流量增加;而心脏做功增加必然伴有心肌耗氧量的增加。当冠状动脉存在一
8、定程度的狭窄(非重度狭窄)时,患者在静息状态下可以不发生心肌缺血,但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时,冠状动脉血流量不能满足相应需求,因而引起心肌缺氧、缺血,心电图上可出现异常改变。,心电图运动负荷试验,试验类型1.平板运动试验是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让患者在类似跑步机的平板上走动,根据所选择的运动方案,仪器自动调整平板的速度及坡度以调节运动负荷量,直到患者心率达到次极量负荷水平,分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。2.踏车运动试验在装有功率计的踏车上作踏车运动,以蹬踏的速度和阻力调节运动负荷大小。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录,进行分析作判断。这种方法的主要优点
9、是可以根据受试者的个人情况,达到各自的次极量负荷。此外,还可用于部分不适宜进行平板运动试验的患者,如关节炎、外周血栓性疾病等的患者。3.Master二级梯运动试验30年代由Master创建。按年龄、性别、体重不同,以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。该方法虽简单、易行、经济、安全,但由于负荷量小,敏感性较差,因而假阴性率较高。目前,这一方法已基本淘汰。,运动负荷量的确定运动负荷量分为极量与次极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为(220-年龄数);
10、次极量是指心率达到85%90%最大心率的负荷量,在临床上大多采用次极量运动试验。,心电图运动负荷试验,适应证1.对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。2.已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性、心脏负荷能力和预后的评价。3.急性心肌梗死出院前预后评估、制定运动处方。4.评价冠心病的药物或介入手术治疗效果。5.进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。,禁忌证1.绝对禁忌证急性心肌梗死(2天内);高危的不稳定型心绞痛;未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常;有症状的严重主动脉狭窄;临床未控制的心力衰竭;急性心肌炎或心包炎;急性主动脉夹层分离;急性肺栓塞或肺梗死;急性非心脏性功能失调影响
11、运动试验或被运动试验加剧;躯体障碍影响安全性或运动量。2.相对禁忌证冠状动脉左主干狭窄;中度狭窄的瓣膜性心脏病;血清电解质紊乱;严重高血压(收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg);快速性心律失常或缓慢性心律失常;肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心脏病;高度房室传导阻滞;精神或体力障碍而不能进行运动试验。,心电图运动负荷试验,运动试验时的监测1.导联的选择推荐应用12导的运动心电监测分析系统。此外,还发展了CM5双极导联,以增强检测的敏感性及稳定性,尤其对某些参数如QTc、ST/HR斜率等。2.心电血压监测运动中应通过监视器对心率、心律及STT改变进行监测,并按预定的方案每3分钟记录心电
12、图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后,使预期最大心率保持12分钟再终止运动。运动终止后,每2分钟记录1次心电图,一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形,应继续观察至恢复。3.临床情况的监测试验过程中应注意观察受试者有无心绞痛、呼吸困难、疲劳、苍白、皮肤湿冷、跛行及下肢关节疼痛。必要时应及时终止试验,终止运动试验指征运动试验常常在患者达到最大预测心率时终止。此外,在运动试验过程中,有可能发生不良反应,应考虑及时终止试验。1.终止试验的绝对指征ST段抬高1.0mm;收缩压下降10mmHg,并伴有其他心肌缺血征象;中重度心绞痛;逐渐加重的神经系统症状(如:共济失调、
13、眩晕或晕厥前期);低灌注体征(发绀或苍白);持续性室性心动过速;因操作障碍而难以监测心电图或血压;受试者要求终止运动。2.终止试验的相对指征ST段或QRS波群改变,如ST段水平型或下垂型压低2mm或明显的电轴偏移;收缩压下降10mmHg,但不伴有其他心肌缺血征象;胸痛加重;乏力、呼吸困难、下肢痉挛或跛行;除持续性室性心动过速以外的心律失常,包括多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速、室上性心动过速、传导阻滞等缓慢性心律失常;反应性高血压(无明显症状,但收缩压250mmHg和/或舒张压115mmHg);面容的变化:湿冷或发绀。,心电图运动负荷试验-试验结果分析,1.分析的内容:包括运动能力、临床症
14、状、血流动力学和心电图改变的分析。2.运动试验的阳性标准最重要的阳性心电图表现是ST段压低和抬高J点后6080m的ST段水平型下垂型压低或抬高是否1mm,并持续2分钟以上;上斜型ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果。运动试验时出现的缺血性胸痛,特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重要的临床意义。运动能力异常、运动时收缩压反应和心率反应也是重要的阳性表现。3.影响结果分析的因素(1)洋地黄类药物运动试验时可引起ST段异常改变。试验前至少应停药34个半衰期,以避免其对心脏复极的作用。(2)静息时已有ST段压低无论是否是冠状动脉缺血性心脏病患者,静息时ST段压低都是预测心脏事件的重要指标。对于这些患者
15、,运动诱发的ST段压低2mm或恢复阶段下斜型压低lmm是诊断冠状动脉缺血性心脏病非常特异的指标。(3)左心室肥大伴复极异常使运动试验特异性降低,但不影响敏感性。因此,运动试验对此类患者仍有一定价值。(4)左束支阻滞运动试验诱发的伴有左束支传导阻滞的ST段压低,不提示心肌缺血。(5)右束支阻滞运动试验诱发的伴有右束支传导阻滞(V1V3导联ST段压低),与心肌缺血无关。但在左胸导联(V5和V6)或下壁导联(II和aVF),右束支传导阻滞的存在并不降低运动试验对心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。(6)受体阻滞剂尽管受体阻滞剂对运动最大心率有明显的作用,但对可能的冠状动脉缺血性心脏病评价并无显著影响
16、。对于常规的运动试验,没有必要在患者在试验前停药。,心电图运动负荷试验运动试验的临床意义,1.对冠心病的诊断价值运动试验的敏感性是指冠状动脉缺血性心脏病患者经运动试验发现异常的百分比,特异性是指无冠状动脉缺血性心脏病患者运动试验正常的百分比。运动试验中ST段水平型或下垂型压低1mm的敏感性和特异性分别是50%和90%。2.对确定冠状动脉病变部位的意义目前研究显示,运动诱发的ST段改变,在单支血管病变时不能准确反映冠脉病变部位。但如运动试验引起ST段在多导联同时出现显著改变,则能较准确地提示多支冠脉病变。3.对冠心病预后的判断现有研究提示,运动试验的结果对于对冠心病患者的心绞痛、心肌梗死或心脏死
17、亡的发生率和5年生存率有良好的判断价值。因此,运动试验可用于冠心病患者的预后判断,并可用于指导治疗方案的选择。,辅助检查:,静息心电图心电图负荷试验(最常用:运动平板试验)动态心电图超声心动图生化检查血常规检查冠状动脉CT放射性核素心肌显像电子束CT等,动态心电图,动态心电图是通过动态心电图仪在患者日常生活状态下连续24小时或更长时间记录其心电活动的全过程,并借助计算机进行分析处理,以发现在常规体表心电图检查时不易发现的心律失常和心肌缺血等,为临床诊断、治疗及判断疗效提供重要的客观依据。动态心电图仪由美国Holter1949年首创,故又称Holter心电图,目前临床上已由单导、双导发展为12导
18、联全记录。,动态心电图,临床意义1.对心律失常及心肌缺血的定性、定量诊断。2.对阵发性晕厥、眩晕和心悸原因及性质的确定。3.评价心脏病患者预后。4.评估心脏病患者日常生活能力。5.抗心律失常和治疗心肌缺血药物疗效评价。6.起搏器功能评定。,注意事项1.与动态心电记录仪接触的皮肤部分应无局部感染,保持卫生。2.避免X线、CT、磁共振、超声、脑电图、肌电图等影响动态心电图监测结果的各项检查。应远离强力电源和磁场。3.检查期间防止雨、水等液体进入记录仪内,以免影响检查结果。4.做动态心电图期间不能洗澡,佩带记录仪后,日常起居与佩带前一样,应做适量运动,但尽量避免剧烈运动和双上肢剧烈活动,以减少 各种
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