精神科临床护理观察.pptx

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1、,精神科临床(ln chun)护理观察 与记录,第一页，共五十页。,临床护理(hl)观察学,第二页，共五十页。,临床护理(hl)观察目的,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,是为了护理(hl)活动的开展，防止护理(hl)行为的主观性和片面性，以适应千差万别的和无时不在变化的病情之护理(hl)需要。,第三页，共五十页。,护士做好护理(hl)观察的准备,思想认识的准备(zhnbi),专业知识的准备(zhnbi),技术才能的准备,第四页，共五十页。,感官器官(qgun)直接观

2、察法,视觉的观察(gunch)听觉的观察触觉的观察嗅觉的观察,第五页，共五十页。,观察(gunch)与问诊相结合法,是护士运用各种感觉器官进行观察时，把观察出来的客观现象，再结合询问病史和主诉症状，互相参考分析，来帮助对疾病的发生、发展经过和病情变化情况以及对心理状态得到进一步的了解。问诊的内容？问些什么？要对具体病人作出具体分析。,第六页，共五十页。,生命(shngmng)体征观察法,是指护士观测病人的体温、脉搏、呼吸、血压而言。由于生命体征的变化是受着重要器官的控制，因此，它的变化情况对观察病情来说，就成为一个重要的“指征”。甚至能表现病情的恶化或好转。,第七页，共五十页。,护理观察(gu

3、nch)其他方法,深入性护理(hl)观察法对比性护理观察法预见性护理观察法先兆性护理观察法,第八页，共五十页。,重点定向护理(hl)观察途径,是指护士根据具体病人作出具体分析后，根据病情而预先确定的重点观察对象。观察的目的和内容是既明确又具体。,第九页，共五十页。,临床(ln chun)护理观察的内容,一般(ybn)情况观察,病情(bngqng)的观察,特殊治疗、检查后的观察,病人及环境安全的观察,用药后的观察,病人心理的观察,第十页，共五十页。,一般(ybn)情况观察,全身有无外伤：个人卫生情况：生活(shnghu)自理程度：接 触：对人态度：,生命体征：睡 眠：饮 食：排 泄：对住院(zh

4、 yun)的态度,第十一页，共五十页。,病情(bngqng)的观察,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,精神方面：现存、潜在的病情，动态发展和转归过程，严重(ynzhng)程度，自知力躯体方面：生命体征、合并症等,第十二页，共五十页。,用药及服药(f yo)后的观察,病人对服药的合作程度(chngd)；治疗效果；,药物的副反应；病人对用药的顾虑(gl)和信心。,第十三页，共五十页。,特殊治疗、检查(jinch)的观察,治疗、检查(jinch)前、中、后的表现，是否顺利及

5、结果。例如:常见的电休克治疗的观察护理,第十四页，共五十页。,病人及环境(hunjng)安全的观察,病人是否有自伤、伤人的观念(gunnin)或行为,病人床单元，病区有无安全隐患，护理人员有无违反(wifn)有关安全规章的行为。,第十五页，共五十页。,病人(bngrn)心理的观察,病人的心理(xnl)需求；,病人急需要求解决的问题和心理负担(fdn)的有关因素；,心理治疗或心理护理后的效果,第十六页，共五十页。,临床护理观察(gunch)的要求,整体性客观性目的性、计划性：,第十七页，共五十页。,临床(ln chun)护理观察的要求整体性：,要对病区患者进行全面观察，掌握(zhngw)每个患者

6、的主要特点。,要对患者住院期间各个方面的表现(bioxin)都了解观察，包括病态的和正常的。,对重症患者做到心中有数。,第十八页，共五十页。,临床护理观察(gunch)的要求客观性：,护士在观察病情时，要将客观观察到的事实进行交班与记录，而不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员对患者(hunzh)病情的了解和掌握。,第十九页，共五十页。,临床护理观察(gunch)的要求目的性、计划性：,护士(h shi)工作很繁忙，必须有计划进行观察。,观察要在患者(hunzh)不知不觉中进行,第二十页，共五十页。,临床(ln chun)护理观察的方法,直接(zhji)观察：,间接(jin ji)观察：

7、,第二十一页，共五十页。,直接(zhji)观察,指护士与患者直接接触进行面对面交谈或护理体检来了解患者的情况。护士通过直观患者的言语、表情、行为及护理查体等，从而获悉患者的心理需要，精神症状与躯体(qt)状况。,第二十二页，共五十页。,间接(jin ji)观察,从侧面观察病人独处或与人交往时的精神活动(hu dng)表现。如工娱疗活动(hu dng)，与其他病人接触，与亲友、家属的交往等,第二十三页，共五十页。,护理(hl)观察的四要素,护理观察首先应该明确(mngqu)观察的目的,积极的思维是护理(hl)观察的灵魂,护理观察必须以丰富的基础理论知识为指导,需要处理的必然关系,第二十四页，共五

8、十页。,影响观察(gunch)效果的因素,护士(h shi)的职业责任感 护士敏锐的观察力,护士(h shi)的同情心 护士的交流能力和语言表达能力,护士的专业技能 善于思考和对比,临床经验：,第二十五页，共五十页。,精神科临床护理(hl)记录书写,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,护理记录是医疗文件的一部分，是护士(h shi)对病人病情观察到的结果及进行的护理过程客观记录。以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看出病人病情演

9、变的过程。,第二十六页，共五十页。,表格式护理文书(wnsh)类别,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,第二十七页，共五十页。,护理(hl)文书内容及要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互(xingh)统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。,第

10、二十八页，共五十页。,护理文书内容(nirng)及要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别(xngbi)、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。,第二十九页，共五十页。,护理文书内容(nirng)及要求,welcome to use these PowerPoint templates,

11、New Content design,10 years experience,（二）长期医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中(qzhng)，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,第三十页，共五十页。,护理文书(wnsh)内容及要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,（三）临

12、时医嘱单。内容包括患者姓名、科别(k bi)、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,第三十一页，共五十页。,护理文书(wnsh)内容及要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,（四）手术清点记录。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护

13、士和巡回护士签名等。手术清点记录应当(yngdng)在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。,第三十二页，共五十页。,护理(hl)文书内容及要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,（五）病重（病危）患者护理记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断(zhndun)、记录日期和时间。根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护

14、理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,第三十三页，共五十页。,护理(hl)记录书写要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用(tngyng)的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第三十

15、四页，共五十页。,护理(hl)记录书写要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除(q ch)原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。,第三十五页，共五十页。,护理记录(jl)书写要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years e

16、xperience,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时(xiosh)内据实补记并加以注明。,第三十六页，共五十页。,护理记录(jl)书写要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。患者(hunzh)有权复印或者复制其门诊病历、住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录

17、单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,第三十七页，共五十页。,护理记录(jl)书写要求,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,护理记录(jl)是医疗病历的主要组成部分。护理记录为客观资料 病人/家属可复印、复制，即可为双方的证据。,第三十八页，共五十页。,一般病人护理(hl)记录危重病人护理记录,第三十九页，共五十页。,一般(ybn)病人护理记录,对象(duxing),病情稳定(wndng)的一级护理病人 二级护理病人,第四十页，共五十页。,一

18、般病人护理(hl)记录内容,病情观察护理措施效果(xiogu)评价阳性化验结果,健康(jinkng)教育告知临时治疗措施,第四十一页，共五十页。,例1：某晚上护士的记录(jl)：病人晚上入睡困难，遵医嘱给予氯氮平25mg。,如果病人发生什么意外，该记录存在什么问题？用药后无病人的反应（缺乏完整性），一旦发生什么不测，恰恰(qiqi)最容易发生医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本拿不出证据说明自己的护理措施是恰当、规范。,第四十二页，共五十页。,例2：在护士连续多日的记录(jl)中都如此描述病人：,病人情绪低落，多一人呆在室内，阵时伤心哭泣，流露出想死念头，进食少，睡眠差。数日后该病人出现自杀(zs

19、h)行为，引起医疗纠纷，请问这份护理记录中存在了什么问题？,第四十三页，共五十页。,护理记录中反应了病人病情的演变过程，但是却忽略了护理措施的记录。在记录中虽然记录了病人情绪低落、有消极念头等，但是未及时记录有关防范病人自杀的护理措施，如心理疏导、加强安全管理等。如果病人一旦(ydn)发生自杀行为，护士没有证据说明已经采取了有效的防范措施。,第四十四页，共五十页。,例3：护士记录：病人吵闹、拒绝服药和打针，有冲动行为，给予(jy)反复劝说和保护性约束。该记录存在什么问题？,护理记录中有病人问题、有护理措施(cush)，但是却无效果评价。效果评价是护理程序收尾之作，有点睛之效。,第四十五页，共五十页。,危重病人护理(hl)记录,对象(duxing),医嘱：病危、抢救、危重、病重随时(sush)需要抢救者、须严密观察病情的病人。,第四十六页，共五十页。,危重病人护理(hl)记录内容,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,生命体征药物使用出入量病情观察护理措施效果(xiogu)评价,有专科特点健康教育告知临时治疗措施异常化验(huyn)结果,第四十七页，共五十页。,