肺结节医学课件.pptx
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1、肺结节的影像处理指南,肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现,近年来,通过CT扫描发现的肺结节明显增多,但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手,甚至需花费大量的时间和经历去研讨,最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经历而不是有足够的证据支持。Fleischner学会也于2012年底推出了肺内亚实性结节的推荐处理意见。如何遵循指南,结合国情达成中国专家共识,对亚实性结节做出正确处理,对于减轻患者和社会负担、改善患者预后都非常重要。,定义,国内外对孤立性肺结节的定义是:单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变,没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结
2、节。磨玻璃结节(GGN)指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高结节影,但病变密度又缺乏以掩盖其中走行的血管和支气管影。,影像检查方法,CT是显示肺结节的首选方法,推荐采用低剂量胸部CT扫描,根据不同BMI(体质量指数)还需要做一定的调整,尤其需要显示肺结节的细微征象,到达定性诊断需求时,应提高扫描剂量以保证图像质量。连续薄层CT1 mm层厚扫描以确认病灶是否为真实的肺结节,尽可能防止仅在厚层图像通常是5 mm以上上读片,以免漏诊较小的肺结节,或将实性结节误判为亚实性结节。,后处理,建议采用多平面重组(multi-planner reformation,MPR)处理日常胸部CT薄层图像,能更好地
3、发现结节和显示病变的形态学特征。联合使用窗技术的变化来观察病变边缘及内部构造特征。,肺结节的良恶性鉴别,结节大小,结节越大恶性可能性越大,5mm及以下考虑AAH,5-10mm为AIS,10-15mm为MIA,15mm以上多考虑IA;结节直径小于5 mm、510 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%28%和64%82%。当结节直径大于8 mm时,孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。AAH:不典型腺瘤样增生,癌前病变.AIS:原位腺癌,对周围组织间质无侵犯.MIA:微浸润腺癌,对周围组织间质侵犯程度5毫米.IA:浸润腺癌,对周围组织间质有侵犯,易转移,结节位置,多数恶性结节位于肺上叶
4、,右肺上叶较多见,大约三分之二的转移瘤位于肺下叶,约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。靠近肺裂的非钙化性肺结节的恶性概率较低。胸膜下结节,特别是位于肺中叶或肺下叶的结节,需要警觉肺内淋巴结的可能。,肺内的淋巴结逐渐被认为是良性结节。它的特征性CT表现有:,1、36mm大小,呈咖啡豆状2、分布于胸膜下15mm以内3、单发或串珠状分布4、线样阴影连接于胸膜增厚的小叶间隔5、常发生于肺内位置较低处,结节边缘,光滑边缘的结节通常是良性的,约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑,某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状
5、边缘高度可能为恶性,可能性分别为 58%和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察,恶性病变分叶状征象出现的比率很高。弦距与距长之比2/5为深分叶;肺癌常见深分叶,错构瘤及结核球可呈浅分叶;炎性假瘤多呈不规那么形状。良性病变根本没有分叶征象。,结节边缘,约90%毛刺结节为恶性结节,密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断,良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏,但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚,但不一定光滑也不一定看到毛刺。,结节空洞,当较大结节伴有空洞时,空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞,并且常伴有纵
6、隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均,内壁不规那么、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞,其次为腺癌和大细胞癌,而小细胞癌极少出现空洞性表现。当空洞壁厚度小于1 mm时,全部结节均为良性;空洞壁厚度515 mm时,约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性;空洞壁厚度大于15 mm时,约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。,结节周边构造改变,肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷,典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉,向病灶方向凹陷,两侧为弧形,整个形态像喇叭口,喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。,结节密度,纯磨玻璃结节p
7、GGN:病灶的全部均为磨玻璃密度,没有软组织成分,CT增强检查没有明显强:,PET-CT检查代谢不活泼。绝大局部为良性病变或癌前期病变AAH,但少数可能为原位癌。混杂性磨玻璃结节mGGN:结节的一局部为软组织密度,一局部为磨玻璃密度,如果软组织成分较大5 mm,CT增强可能有强化,PET-CT可能代谢活泼。mGGO大局部为恶性,所以必须薄层扫描,仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。,结节CT值,要仔细测量CT值,平扫CT值明显偏高倾向良性,CT增强后恶性病变常常有强化,但强化幅度很大或无强化常为良性,恶性结节的平均CT值为40.0 Hu,范围为20108 Hu,良性结节的平均CT值为
8、12.0 Hu,范围为-458 Hu。增强CT前后CT值改变大于15 Hu提示有恶性倾向,应缩短随访间隔时间或穿刺活检,小于15 Hu那么提示良性可能性大,其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77%。PET-CT检查,恶性病变SUV值升高,良性病变SUV值不高或显著升高。,小气道改变,病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断,但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。,结节钙化,没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的,但中间密度增高牛眼征、弥漫的、分层的或爆米把戏的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。钙化范围不超过10%
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