2023连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（最全版）.docx

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1、2023连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南(最全版)【摘要】连续性肾脏替代治疗(continuousrena1.rep1.acementtherapy,CRRT)是一项持续的血液净化技术，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生，不仅导致CRRT治疗中断、治疗效率下降、血细胞消耗,而且导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。因此，安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键。故而，中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南工作组。指南工作组通过对此领域文献的系统全面检索、数据分析及专业讨论从CRRT抗凝评估与监测、局部枸椽酸抗

2、凝CRR1.系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南。该指南基于CRRT抗凝的循证医学证据及临床经验,有利于规范CRRT抗凝技术，减少CRRT患者的抗凝相关并发症,延长体外循环寿命。【关键词】连续性肾替代疗法；血液凝固；抗凝药；指南；局部枸椽酸抗凝连续性肾脏替代治疗(continuousrena1.rep1.acementtherapy,CRRT)被广泛应用于临床危重症的救治。体外循环的凝血是CRRT所面临的一个重要问题，频繁的凝血不仅会缩短宝贵的治疗时间，增加治疗成本和医护人员的工作量，同时会造成患者丢失较多的血液和需要更多地输血，因此，减少体外循环的凝血、延

3、长滤器及管路的寿命具有重要的临床意义。为防止血液在体外凝固，需进行预防性抗凝治疗。抗凝剂能很好地预防体外循环凝血的发生，但过度抗凝又会导致出血，因而，理想的抗凝措施应该易于实施和监测，且具有较少的不良反应和较高的成本效益。但是目前国内尚没有关于CRRT抗凝的指南，使得CRRT抗凝无行业标准可循。CRRT作为急危重症患者治疗的重要组成部分，目前有必要且有条件基于循证证据和专家意见制订CRRT抗凝的管理指南，以合理利用CRRT抗凝技术,规范国内CRRT临床操作。2020年5月中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南小组，其成员由肾脏内科及重症医学科构成。指南小组通过召开网络工作会议，讨论指

4、南相关问题。根据既往工作经验、会议讨论和互审结果，确定了CRRT的抗凝管理指南应包括4个方面内容，即CRRT抗凝评估与监测、局部枸椽酸抗凝CRRT.系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRTe指南小组继而成立专题组，每个专题组由2名或3名成员组成，负责其中一个方面的内容，完成相关文献的查阅、意见收集和指南条目撰写初稿。每个专题组有1名成员负责专题内涵的科学性、临床定位以及与其他专题的协调一致性。经过6轮网络会议的讨论,指南小组最终形成了4个专题的CRRT抗凝管理体系。参考推荐意见分级的评估、制定及评价(gradingofrecommendationsassessmentdeve1.opmentand

5、eva1.uation,GRADE)方法1确立本指南的证据质量及推荐强度原则(表1),根据CRRT抗凝管理指南条目的理论依据、科学性、创新性及可行性进行综合考虑，对推荐意见的强度和循证医学证据的质量进行评估,基本符合GRADE系统证据质量及推荐强度原则。于2020年7月起，CRRT抗凝管理指南小组召开多次指南会议集中讨论，记录每位发言者对指南的意见和建议。随后,4个专题小组对指南初稿进行互审，所有参与专家针对每个指南条目进行点评并提出修改建议。接着，指南小组根据互审意见，再次修改及增补最新文献，并于2021年8月完成CRRT抗凝指南的撰写工作。表1本指南的证据质垦及推荐强度级别证据评价及来源推

6、荐强度I级（强推荐）级（弱推荐）IB级（无推荐）证据质量A级B级C级D级肯定有效、无效或有害.明确利大于弊.M于A级证据或专家高度致的指南可能有效、无效或有害,利弊不确定或利弊相当.基于B、C级证据或专家共识不确定有效、无效或有害.其于D级证据或专家共识多个随机对照试验的VeS分析或系统评价:多个随机对照试脸或I个样本量足够的随机对照试脸（卷质量）至少1个较高质St的随机对照试验虽未随机但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究无同期对照的系列病例分析或专家共设一、CRRT抗凝评估与监测推荐意见1 .患者需要CRRT之前才隹荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂

7、的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案（工A%2 .对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍,且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（IB）OCRRT抗凝的目的是防止体外循环中的滤器或管路发生凝血，减少患者血容量丢失,使CRRT顺利进行。但是CRRT抗凝可能带来的益处必须与出血风险和经济问题（如工作量和成本）进行权衡2。凝血功能受损（如血小板减少、凝血酶原时间延长等）的患者由于潜在疾病（如肝衰竭等）的影响，可能无法从CRRT抗凝中获益。有研究显示，进行无抗凝剂模式的CRRT患者大多数为凝血功能障碍或出血高风险的患者3-5,滤器寿命平均为1248h6.对于大多

8、数伴有基础疾病（如人工心脏瓣膜、急性冠状动脉综合征等）的急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）患者需要全身抗凝，这些患者大多数不需要额外的CRRT抗凝治疗，但应个体化进行评估。推荐意见3 .进行CRRT时,只要患者无使用枸椽酸禁忌,推荐使用局部枸椽酸抗凝,而不是肝素（IA1.4 .进行CRRT时，如果患者存在使用枸椽酸禁忌且无出血风险，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物（I1.CI此推荐符合2012年改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingG1.oba1.Outcomes,KDIGO）指南关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐2。多项纳

9、入随机对照试验（randomized-contro1.1.edtria1.s,RCT）的系统评价指出，局部枸椽酸抗凝的体外循环寿命优于其他抗凝模式，而且出血风险更小7-10。在枸椽酸代谢稳定性方面，高钠血症、低钙血症、代谢性碱中毒等并发症可得到迅速控制且不引发严重后果11。近期一项大样本多中心RCT发现，对于合并AKI的重症患者，局部枸椽酸抗凝的抗凝效果明显优于普通肝素（体外循环寿命47h比26h,P10mmo1./1.)与重症患者的不良预后相关48-50,由于ACD-A液中的葡萄糖浓度明显高于生理水平，因此对于血糖大于10mmo1./1.的重症患者，不建议使用ACD-A血液保存液作为枸椽酸抗

10、凝剂。采用含钙置换液的后稀释治疗模式时，稀释点(空气探测器-静脉壶)处的游离钙水平高于常规滤器后测定点的游离钙水平是否会导致空气探测器-静脉壶处的凝血事件增加有待进一步研究。推荐意见17 .局部枸椽酸抗凝时，建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH,应保证滤过分数控制在25%30%以内(CI18 .局部枸椽酸抗凝时，采用1.5mmo1./1.的含钙置换液时，仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子，起始钙离子补充速度建议为1.0mmo1.h-11.-1(C滤过分数反映血液经过滤器时的浓缩程度，滤过分数越高，提示滤器凝血的风险越大51。2012年KDIGO-AKi指南2及2016年国

11、际急性疾病质量倡议组织(AcuteDiseaseQua1.ityInitiative,ADQI)制定的CRRT专家共识52健议将滤过分数控制在25%30%以内。由于在相同剂量下CVVHDF与CVVHD的滤过分数明显彳氐于CVVH采用局剖胸椽酸抗凝时，建议采用CVVHDF或者CWHD的治疗模式。若采用CWH治疗模式,应控制滤过分数在25%30%以内。采用含钙置换液(钙离子1.5mmo1./1.)进行局部枸椽酸抗凝时，前瞻性研究发现，仍然需要补充钙剂才能维持体内的总钙及钙离子平衡，补钙速度可根据置换液的补入速度进行调整42。补充钙剂时，可采用10%葡萄糖酸钙或者5%10%的氯化钙注射液从外周或体外

12、循环回路补充钙离子,起始钙离子补充速度建议为10mmo1.h-11.-1三、系统性抗凝CRRT推荐意见19 .以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为20003000IU(30-40IUkg),维持剂量为510IUkg-1h-1(UD1建议监测活化部分凝血活酶时间(activatedpartia1.thrombop1.astintime,APTT),目标是维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达至(J4560s(BI20 .以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为1525IUkg,维持剂量为5IUkg-1h-10以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为3040IUkg,

13、维持剂量为35IUkg-1h-10建议监测抗凝血因子Xa活性,目标值为0.250.35Im1.o(C)普通肝素及肝素类抗凝药物的使用主要参照了2012年KDIGO-AKi指南)2及2020年中国血液净化标准操作规程(征求意见稿)53o普通肝素仍是CRRT目前最为常用的抗凝剂，其通过增强抗凝血酶In的活性而抑制凝血酶a因子和Xa因子。CRRT以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为20003000IU(3040IUkg),维持剂量为510IUkg-1h-1,同时建议监测APTTz目标是维持APTT延长至基础值的1.21.5倍2,54-55o普通肝素常见的并发症包括出血、HIT、脂代谢异常、骨质疏松、

14、低醛固酮血症等，其中出血为最常见的并发症6。CRRT以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为1525IUkg,维持剂量为5Ikg-1h-155-56o以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时,建议首剂量为3040IUkg,维持剂量为35Ikg-1h-1o建议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0.250.35Im1.55-56o推荐意见21 .以阿加曲班作为抗凝剂时，建议首剂量为0.1-0.2mg/kg,维持剂量为0.1mgkg-1h-1,对于肝衰竭患者减量至0.05mgkg-1h-1(C),建议维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560s(CI22.以甲磺酸蔡莫司他(naf

15、amostatmesy1.ate)作为抗凝剂时,可应用于出血高危患者(B),建议首剂量为0.10.5mg/kg维持剂量为0.10.5mgkg-1h-1,建议维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560s(C阿加曲班是用于H1.T患者的第二代直接凝血酶抑制剂，与来匹卢定不同，它由肝脏代谢,可通过检测APTT监测抗凝作用，建议其首剂量为0.10.2mg/kg,维持剂量为0.1mgkg-1h-1,对于肝衰竭患者减量至0.05mgkg-1h-1,推荐维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560s55-57o甲磺酸蔡莫司他是一种合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，可对凝血系统、纤溶系统、补体系

16、统的多种酶产生抑制作用。在出血高危患者接受CRRT时,两项RCT分别比较甲磺酸蔡莫司他与无抗凝剂模式的抗凝效果及安全性，发现甲磺酸蔡莫司他能显著延长体外循环管路及滤器的寿命,而两组间出血并发症差异并无统计学意义58-59。以甲磺酸蔡莫司他作为抗凝剂行CRRT时推荐其首剂量为0.10.5mg/kg维持剂量为0.10.5mgkg-1h-1,建议维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560So四、无抗凝剂CRRT推荐意见23 .对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂CRRT,但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生（IAI24 .建议用肝素生理盐水对管路

17、和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化（IC25 .成人患者行无抗凝剂CRRT时，在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200m1./min（B26 .建议置换方式为前稀释（UB）,也可采用前后联合稀释治疗模式（m27 .透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（B关于无抗凝剂CRRTz目前研究多建议用肝素生理盐水对CRRT的管路和滤器进行预冲来减少凝血，其原理是当肝素生理盐水流经管路和滤器时，肝素分子带有大量负电荷，管路和滤器高分子材料表面带有正电荷，正负电荷通过静电作用靠离子键方式结合,即在管路和滤器内面形成肝素涂层60o一项回顾性观察性研究发现，

18、较高的血流量可以延长滤器寿命，但是没有推荐具体的血流量61。一项荟萃分析显示，虽然无抗凝剂模式下血流量与过滤器寿命没有显著关联，但是相比较低的血流量，较高的血流量对延长滤器寿命有优势62。置换液稀释方式有前稀释和后稀释法,vanderVoort等63比较了CVVH模式单独使用前或后稀释方式，发现前稀释法可以延长滤器寿命(46.7h比15.1h,P=0.005最近一项观察性研究发现，采用无抗凝-CVVHDF模式时，与后稀释比较，前稀释能显著延长体外循环管路及滤器的使用寿命，可能是前稀释使血液在进入滤器前得到了充分稀释，经过滤器时红细胞比容下降，因此前稀释能够延长滤器寿命64。目前对透析中使用生理

19、盐水冲洗管路和滤器能否延长无肝素CRRT的管路使用时间尚存在争议，一项小样本RCT发现,在无肝素抗凝CRRT中用生理盐水冲洗管路和滤器并不能延长滤器寿命65,而国内研究也发现高频率生理盐水冲洗可能无助于改善患者凝血功能，而且可能会增加体外循环血流感染的风险66。参考文献1GuyattG,GuttermanD,BaumannMH,eta1.Gradingstrengthofrecommendationsandqua1.ityofevidenceinc1.inica1.guide1.ines:reportfromanAmericanCo1.1.egeofChestPhysicianstaskfor

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