出院在院病历排列顺序.docx
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1、XX县中医医院病历排序(2020版)归档病案排序:XX县中医医院住院病案质量三级控制评分表、住院病案首页及附页、入院证(入院通知单)、出院记录(或死亡报告书)、入院病历(再入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录)、首次病程记录、日常记录(上级医师查房、危急值处置记录、特殊级抗生素使用记录、会诊记录、病历讨论记录:术前讨论记录、死亡讨论记录、疑难讨论记录、危重讨论记录、感染病例讨论记录、转出(入)记录、阶段小结或大于30天住院评估等记录,根据时间顺序排列于术前或术后日常记录之中)、术前病程记录、术前小结、术后首次病程记录、术后日程记录、会诊记录单(包括外院会诊记录单)、新生儿转科记录
2、表、病危通知单、病危确认书、危重病人评分表(新生儿危重病例评分表)告知书及同意书:危重病人外出检查告知书、XX县中医医院拒绝或放弃医学治疗告知书、自动出院或转院告知书、死亡通知书、病情告知书(医疗措施)、知情同意书、授权委托书(特殊声明)、药物治疗同意书(溶栓治疗知情同意书、华法林使用知情告知书、利伐沙班使用知情同意、糖皮质激素知情同意书、氨基糖甘类药物知情同意书、免疫抑制剂治疗同意书、麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书、使用碘水制剂知情同意书等各种药物治疗同意书)、阴道试产告知书、自然分娩知情同意书及各种术前谈话、手术治疗同意书(手术告知同意书)、麻醉医师术前查房记录、手术安全核查表、手术
3、风险评估表、麻醉同意书、麻醉记录单、术中医嘱、手术清点记录单、手术中器械清点记录单、手术室护士术前、术后护理访视单、麻醉访视记录、麻醉术后镇痛记录、麻醉效果评价表、分娩、产褥等记录(产程曲线记录单、声场记录等)、手术记录、气管插管和机械通气知情同意书、气管切开知情同意书、镇静镇痛知情同意书、无创检查治疗同意书(留置内支架病情告知书、支气管镜检查同意书、胃镜检查知情同意书、肠镜检查知情同意书、乙状结肠检查知情同意书)、创伤性检查治疗知情同意书(中心静脉穿刺置管知情同意书、中心静脉穿刺置管拔管知情同意书、腹腔穿刺术知情同意书、胸腔穿剌知情同意书、腰椎穿刺知情同意书)、新生儿疾病筛查知情选择书、特殊
4、治疗记录单、理疗治疗卡片、血透室(血透专用签字类医疗文书、患者病情告知(沟通)书、血液净化知情同意书、使用自费药品和医用高值耗材告知同意书、血液透析记录单)、植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书评估表:入院病情评估表、再评估表及出院病情评估表(新生儿住院病人病情评估表和新生儿住院病人病情再评估表)、脑血管评估、格拉期哥昏迷评分表、疼痛评分表、康复评估及治疗记录、房颤的卒中风险、出血风险评估、改良AShWorth痉挛评定量表、简易精神状态检查(MMSE)报告、植物神经功能评定表、日常生活动(AD1.)功能评估报告、GRACE评分24小时内、GRACE评分出院前一周、体质辨定表、SOFA评分表、AP
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