医科大学五年制医学生皮肤性病学见习指导手册.docx
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1、皮肤性病学临床见习指导手册医学教务处第一章皮肤性病的临床表现与诊断1第二章皮肤病的外用药物疗法3第三章皮肤科门诊病历书写4第四章皮炎和湿疹5第五章瘙痒性皮肤病10第六章尊麻疹12第七章药疹14第八章病毒性皮肤病17第九章细菌性皮肤病21第十章真菌性皮肤病23第十一章疥疮27第十二章红斑及红斑鳞屑性皮肤病28第十三章结缔组织病30第十四章大疱性皮肤病33第十五章皮肤附属器疾病34第十六章白瘢风36第十七章梅毒37第十八章淋病、非淋菌性尿道炎39第十九章尖锐湿疣41第二十章皮肤科常见临床技能见习42第一章皮肤性病的临床表现与诊断一、目的要求(-)初步掌握皮肤性病常见的症状和体征。(二)初步掌握皮肤
2、性病的一般诊断步骤和方法。二、指导内容(一)自觉症状:患者主观感觉到的症状,与皮肤性病的性质、严重程度以及患者个体差异有关。常有瘙痒、疼痛、烧灼、麻木等。特别要认识瘙痒的特点及影响瘙痒的因素。瘙痒的特点可持续、间断、全身性、局限性。影响瘙痒的因素:疾病的种类、个体敏感差异、环境、天气等。(二)他觉症状:可用视觉或触觉检查出来的客观病变。1、原发疹:由皮肤性病的组织病理变化直接产生的皮肤损害。对皮肤性病的诊断与鉴别诊断有特别重要的价值。常见皮疹有斑疹、斑块、丘疹、风团、水疱、脓疱、结节、囊肿。2、继发疹:是原发性损害自然演变或由治疗及机械性损伤所致。常见有鳞屑、痂、糜烂、溃疡、抓痕、瘢痕、级裂、
3、萎缩、苔薛样变、浸渍等。着重皮疹之间的区别与相互之间的关系如糜烂进一步发展则可变溃疡。()诊断1、病史:一般资料、主诉、现病史、个人史(特别注意性活动史)、既往史(注意药物、食物过敏史)、家族史。2、体格检查:注意光线、温度,必要时可借助放大镜、皮肤镜等仪器对皮肤进行认真细致的检查,包括视诊、触诊及其他必要的临床检查。伴系统性损害的皮肤病,还需按内科要求进行系统检查。视诊:了解皮肤损害的性质、大小、数目、颜色、边缘、界限、形状、表面、基底、内容、部位、分布、排列等。触诊:了解皮损是坚实或柔软,是浅表或深在,与皮下组织是否粘连,局部温度是否异常,有无压痛,有无浸润增厚、萎缩变薄,有无感觉过敏或减
4、低,附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。其他特殊手段a、斑片压诊:主要用于寻常狼疮的结节检查。b、皮肤划痕试验:用钝器以适当压力划过皮肤出现三联反应,常用于检查人工性尊麻疹。c、棘层松解征即尼氏征(NikOISkySign):用手指将疱轻轻加以推、压,可使疱壁扩展水、疱加大;或稍用力推擦水疱之间视为正常的皮肤,可使其表皮脱落;或牵扯己破损的水疱壁时可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离,称尼氏征阳性,常用于检查天疱疮等。d、薄膜现象:常用于检查银屑病的皮疹,轻刮皮疹的鳞屑后可见半透明薄膜,此为薄膜现象。实验检查a、真菌检查(1)真菌直接镜检:10%KOH法,可在低倍的光镜下找到真菌菌丝或饱子。-(2
5、)真菌培养:取病变物质直接接种于葡萄糖蛋白琼脂培养基上,置室温或37。C下培养13周以鉴定菌种。b、革兰氏阴性菌检查:主要用于淋病的病原菌初筛。采用革兰氏染色方法,在光镜下可以检查有无细胞内革兰氏阴性双球菌,阳性可初步诊断,阴性不能排除,培养阳性可确诊。c、疥蟠的检查:用于诊断疥疮。采用刮片法、针挑法,取疥疮的丘疹、丘疱疹、水疱,最好采集疥疮隧道盲端,光镜下寻找虫体、卵、虫卵碎片或疥虫粪便。d、毛囊虫的检查:用于检查毛囊虫皮炎、座疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎等。采用刮片、挤压法、粘贴法等方法采集上述疾病的丘疹、粉刺等,10%KOH制片,直接光镜下寻找毛囊虫虫体。第二章皮肤病的外用药物疗法一、目的要求
6、:(一)了解皮肤病外用药物的种类和剂型。(二)初步掌握外用药治疗原则与使用方法。二、指导内容(一)外用药物种类1 .清洁剂:用来清除皮损上的渗出物、鳞屑、痂和残留药物,常有溶液、油剂和软膏等,可以直接洗涤或封包后再洗涤。2 .保护剂:具有保护皮肤、防止外来刺激和减少摩擦作用,常用滑石粉、氧化锌粉、炉甘石、植物油或护肤霜等。3 .止痒剂:主要对感觉神经末梢起麻醉作用或因清凉而减轻痒的作用,不宜大量及大面积应用。4 .抗菌剂、抗真菌剂及抗病毒剂:具有杀灭或抑制细菌、真菌或病毒的作用。5 .糖皮质激素制剂:有抗炎、止痒和抗增生作用,按作用强度可分超强、强、中、弱效四类。6 .角质促成剂:能促进表皮角
7、质层正常化,常伴有收缩血管、减轻炎症作用,常用3%5%硫磺软膏。7 .收敛剂:能凝固蛋白、减少渗出,常用0.2%0.5%硝酸银。8 .角质剥脱剂:促进角化过度的角质层细胞松解脱落,常用5%-10%水杨酸软膏。9 .腐蚀剂:能破坏和去除增生的肉芽肿组织及赘生物。如30%50%三氯醋酸。10 .遮光剂:能吸收或阻止紫外线穿透皮肤,有遮光和防晒作用。(二)外用药伽勺剂型I.溶液2.酊和醋剂3.粉剂4.振荡剂(洗剂)5.油剂6.乳剂7.软膏8.糊剂9.硬膏10.涂膜剂11.凝胶12.气雾剂(三)外用药的治疗原则1、正确选择外用药的剂型:按炎症的临床症状及皮损特点选择。急性期渗出多时选用溶液湿敷,渗出不
8、多时可选用糊剂,无渗出时可选用粉剂或洗剂;亚急性期渗出不多者,可用油剂、糊剂或乳剂;慢性期可用乳剂、软膏、硬膏、酊剂或涂膜剂等。2、正确选择外用药物的种类:根据病因、发病机制及自觉症状而选择。3、注意事项与湿敷方法(1)药物浓度。(2)性别、年龄及部位。(3)开放性冷湿敷方法:将68层纱布浸泡药液内,取出拧至半干,放置皮损处,一般每日湿敷23次,每次30分钟,为防止药液蒸发可定时加滴药液于敷料上保持湿度。第三章皮肤科门诊病历书写一、目的要求(一)病历是对病人进行诊断和治疗的依据,其内容必须真实、详细和客观,书写要有较好的条理性、逻辑性和科学性。(二)掌握皮肤科门诊病历书写的格式,文字通畅清楚。
9、二、指导内容(一)示范病史询问:包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和流行病学史。(二)示范体格检查:重点检查专科情况和必要的系统检查。()示范书写一份专科门诊病历:应包括病史、体格检查、实验室检查、初步诊断、处理方案、医生签名和口期。附:皮肤科门诊示范病历患者XXX,男,23岁。主诉:全身皮肤起风团伴瘙痒1天。现病史:患者昨天中午进食海鲜后始于双上肢出现少量风团,伴瘙痒,自服“扑尔敏一片”后无好转,皮疹逐渐增多并扩及全身,昨晚在外院静脉推注“地塞米松IOmg”后皮疹曾大部分消退,但今晨起床后皮疹再发伴剧烈瘙痒,遂来诊。发病以来,患者无发热、头晕、胸闷、气促,无腹痛、腹泻,精神食
10、欲好,二便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。体查:Bp1.2080mmHg,一般情况好,面、躯干、四肢散在大量风团,大小不等,钱币至成人手掌大小,形态不规则,呈淡红色或苍白色,部分皮疹表面呈橘皮样外观,无抓痕、结痂等。初步诊断:急性尊麻疹处理:1、苯海拉明注射液20mgX1.维丁胶性钙注射液2m1.X1.用法:各1支肌注每天1次2、氯宙他定片10mgX3用法:1Omg每天1次3、嘱禁食易致敏食物,不适随诊。XXX医师2015.4.17第四章皮炎和湿疹第一节接触性皮炎一、目的要求(一)熟悉本病的病因及发病机理。(二)初步掌握本病临床表现与防治方法。二、指导内容(一)接触性皮炎的定义皮肤粘膜接触
11、某些外源性物质后,在接触部位发生的急性或慢性炎症反应。(-)病因及发病机理1 .病因:接触物可为动物性、植物性或化学性。2 .发病机理:(1)原发性刺激;(2)变态反应:IV型变态反应。()临床表现及诊断要点1 .发病前有刺激物或致敏物接触史。2 .皮疹部位与接触部位一致。3 .急性接触性皮炎的临床表现:境界清楚的水肿性红斑、丘疹、水疱或大疱,严重者可出现糜烂或溃疡:亚急性和慢性接触性皮炎的临床表现:亚急性皮损可表现边界不清的红斑、丘疹,慢性皮损呈苔薛样变。4 .特殊类型接触性皮炎:化妆品皮炎、尿布皮炎、漆性皮炎和空气源性接触性皮炎。5 .患者自觉有瘙痒或灼痛感。6 .脱离接触后,病程有自限性
12、。7 .可作斑贴试验检测可疑过敏物。8 .注意与湿疹相鉴别。(四)治疗和预防治疗原则:寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理。1 .系统药物治疗:可给予抗组胺药物或钙剂,严重者可使用糖皮质激素。2 .外用药物治疗:急性期:红肿无糜烂、渗出者用炉廿石洗剂,有糜烂、渗出者用3%硼酸溶液湿敷:亚急性期:氧化锌油或糖皮质激素糊剂外用:慢性期:糖皮质激素软膏或硬膏外用。有感染时可加用外用抗生素。3 .避免再次接触致敏原,以免复发。第二节湿疹一、目的要求(一)了解湿疹的定义及可能的致敏因素。(二)初步掌握各期湿疹的临床特点。()初步掌握各期湿疹的治疗方法及用药原则。二、指导内容(-)湿疹的定义是由多种内、
13、外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症,有对称性、多形性皮损,急性期有渗出倾向,慢性期以苔薛样变为主,易反复发作。(二)病因1 .内因:神经精神因素、内分泌及代谢障碍、血液循环障碍、慢性感染病灶及遗传因素等。2 .外因:食物、吸入物、生活环境(气候、干燥)、搔抓、摩擦、动物皮毛、各种化学物质(洗涤用品、化妆品、人造纤维)等刺激诱发或加重。(三)各期湿疹的临床特点1 .急性期:水肿性红斑、丘疹、丘疱疹,严重者可出现小水疱、糜烂、渗出,皮疹常边界不清。2 .亚急性期:由急性期转化而来,红肿、渗出减轻,皮疹以丘疹、鳞屑、结痂为主。3 .慢性期:皮疹表现为浸润肥厚、苔薛样变。(四)特殊类型湿疹的临床特点1
14、.手部湿疹:角化性斑块、辍裂、鳞屑,以指背、掌面为多,常与洗涤剂等刺激有关。2 .乳房湿疹:乳头、乳晕、乳房暗红斑、丘疹、丘疱疹、糜烂、渗出或鳞屑、皴裂,常见于哺乳妇女。3 .外阴、阴囊和肛门湿疹:瘙痒剧烈,可表现为红肿、糜烂,或局部浸润肥厚、苔薛样变、色素沉着。4 .钱币状湿疹:表现为亚急性期改变,皮疹为钱币大小的红斑、丘疹、丘疱疹,表面轻度糜烂、渗出、鳞屑或结痂。(五)诊断与鉴别诊断1 .诊断:主要根据瘙痒剧烈,皮疹具有多形性、渗出性、对称性、复发性的特点诊断。2 .鉴别诊断:急性湿疹与急性接触性皮炎鉴别;慢性湿疹与慢性单纯性苔薛鉴别;手足湿疹应与手足癣鉴别。(六)治疗原则1 .避免各种可
15、疑致病因素。2 .全身治疗:(1)抗组胺药物或钙剂,因湿疹病因较复杂,应慎用糖皮质激素。(2)继发感染者,可加用抗生素。3 .局部治疗:根据外用药使用原则选择合适的药物及剂型。急性期:红肿无糜烂、渗出者用炉甘石洗剂,有糜烂渗出者用3%硼酸溶液湿敷;亚急性期:氧化锌油或糖皮质激素乳剂、糊剂外用;慢性期:糖皮质激素软膏、硬膏或局部糖皮质激素封闭治疗。第三节感染性湿疹样皮炎与自身敏感性皮炎一、目的要求(-)了解这两种皮炎的概念。(二)初步掌握其临床表现及治疗原则。二、指导内容(一)感染性湿疹样皮炎1 .定义:发生在感染性病灶周围皮肤,因病灶脓性分泌物外流,使周围皮肤对细菌毒素或组织分解产物致敏而发生
16、湿疹样改变。2 .临床表现(1) 感染性病灶周围皮肤红斑、丘疹、水疱、脓疱、糜烂、渗出或结痂。(2)瘙痒剧烈,伴局部淋巴结肿大,严重者可发热及全身不适。3 .治疗原则(1)积极抗感染治疗。(2)可短期小剂量使用糖皮质激素。(3) 余同湿疹治疗原则。(-)自身敏感性皮炎1 .定义:因原有皮肤的湿疹或皮炎病变处理不当或搔抓等,使患者对自身组织产生的某种物质敏感性增高而引起的病变附近或远隔部位的全身性、泛发性、对称性的皮肤炎症反应。2 .临床表现(1)原有皮疹加剧,范围扩大。(2)数日后全身对称性、泛发性散在或群集性丘疹、丘疱疹、水疱及脓疱。(3)瘙痒剧烈,严重者伴全身不适及发热等。3 .治疗原则(
17、1)积极治疗原发病灶。(2)瘙痒明显者可内服抗组胺药,严重者可短期使用小剂量糖皮质激素。(3)局部处理同湿疹治疗原则。第四节特应性皮炎一、目的要求(一)了解本病的遗传因素及变应原。(二)熟悉本病各期的临床表现及诊断标准。(三)初步掌握本病的治疗原则。二、指导内容(一)病因1 .遗传因素:家族中常有过敏素质。2 .免疫功能紊乱:皮损Th2细胞升高,外周血IgE水平升高及嗜酸性粒细胞增多等。3 .环境因素:对吸入变应原或外来刺激过敏。(二)临床表现1 .婴儿期:称婴儿湿疹A.额、面颊部红斑、斑丘疹、小水疱、糜烂、渗出、结痂。B.严重者发展至全身。2 .儿童期:常由婴儿期转变来,亦可直接发病。A.多
18、发于肘窝、胴窝。B.皮疹与亚急性、慢性湿疹相似,为红斑、干燥、鳞屑或苔薛样变。3 .青年及成人期:A.由前两期转变而来或直接在青春期后发病。B.皮疹表现为慢性湿疹或泛发性神经性皮炎。C.皮疹广泛,以屈侧为重。4 .伴发症状:幼年白内障、鱼鳞病、眶周黑晕、干皮症、掌纹症、毛周角化等。()诊断依据WiniamS诊断标准:具有持续12月以上的皮肤瘙痒,加上以下5条中的3条或3条以上:1 .身体屈侧皮肤受累(包括肘窝、胭窝、踝前或颈部,10岁以下儿童包括颊部);2 .个人有其他过敏性疾病如哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有过敏性疾病史);3 .全身皮肤干燥史;4 .身体屈侧可见湿疹样皮
19、损(或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹);5 .2岁前发病(适用于4岁以上患者)。(四)鉴别诊断:与湿疹、慢性单纯性苔麻、婴儿脂溢性皮炎鉴别。(五)治疗原则1 .避免诱发和加重因素;恢复和保持皮肤屏障功能。2 .内用疗法(1)抗组胺药物和细胞膜稳定剂:根据不同的病情和用药对象可选择第一代或第二代抗组胺药。(2)抗感染药物:合并感染者,可短期给予抗感染药物。(3)变应原特异性脱敏疗法。3 .外用疗法:同湿疹。第五章瘙痒性皮肤病第一节慢性单纯性苔薛(神经性皮炎)一、目的要求(一)初步掌握慢性单纯性苔薛的临床特点。(二)初步掌握慢性单纯性苔薛的治疗方法。二、指导内容:(一) 扼要阐述本病
20、的病因及病情加重的诱因。(二) 临床特点1 .好发部位:颈项部、背部、腰骨氐部、四肢伸侧、会阴、阴囊及肛周等部位。2 .皮疹为苔薛样变。3 .瘙痒较剧烈,呈阵发性。4 .临床分为局限性和播散性二种类型。5 .慢性病程,反复发作。(三) 诊断和鉴别诊断本病根据典型临床表现容易诊断。需与慢性湿疹、特应性皮炎、扁平苔薛、皮肤淀粉样变等鉴别。(四) 治疗1 .避免搔抓、摩擦等各种刺激,辅以心理治疗2 .外用药物治疗:根据皮损的类型、部位等,合理选用药物种类和剂型。可考虑局部糖皮质激素封闭治疗。3 .系统药物治疗:可口服抗组胺药物、钙剂、维生素C;严重者可用普鲁卡因静脉封闭,皮损泛发者可口服雷公藤多苜片
21、。第二节急性单纯性痒疹(丘疹性等麻疹)一、目的要求(-)了解本病的病因。(二)熟悉本病的临床表现。(二)初步掌握本病的诊断依据与鉴别诊断。(三)熟悉本病的防治。二、指导内容(一)病因:与节肢动物如蚤、蛾、螭、臭虫等叮咬、肠道寄生虫及某些食物有关。(二)临床表现:易于温暖季节发病,多见于儿童,好发于腹、腰背、臀及双小腿,皮损为淡红色梭形风团样丘疹,中央可有小水疱,自觉瘙痒,12周消退,可遗留暂时性色素沉着。(三)诊断要点1 .与昆虫叮咬、肠道寄生虫及某些食物有关,多见于儿童。2 .多发于腰背、腹、臀和小腿。3 .皮损为典型的梭形风团样丘疹,遗留色素沉着。(四)鉴别诊断:与尊麻疹、水痘鉴别。(五)
22、治疗1 .去除各种致病因素(如虫咬、胃肠道功能素乱等)。2 .系统药物治疗:可口服抗组胺药,严重者可短期使用小剂量糖皮质激素。3 .外用药物治疗:以止痒、消炎为主,可局部外涂1%炉甘石洗剂或糖皮质激素霜。第六章尊麻疹一、目的要求(-)了解本病的定义。(二)熟悉本病的诱发因素及发病机理。(三)初步掌握本病的临床表现。(四)初步掌握各种物理性尊麻疹及特殊类型尊麻疹的临床表现。(五)初步掌握本病的诊断依据与鉴别诊断。(六)熟悉本病的治疗原则。二、指导内容(-)定义:是由于皮肤粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。(二)诱发因素:食物、药物、感染、物理因素、呼吸道吸入物及皮肤接触
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