医院医疗质量与安全管理委员会会议记录.docx

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1、XX中医院2010年医院医疗质量与安全管理委员会第一季度会议记录时间：2010年4月3日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员2010年4月3日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，现召开2010年第一季度会议，会议由医院医疗质量与安全管理委员会主任张海英主持，各医院医疗质量与安全管理委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。存在问题：一、病员反映服务态度欠佳的情况1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意；2、药房工作人员的告知说明方面欠

2、详细；3、门诊医技科（检验科及B超室）工作人员态度生、冷、硬等。二、主管医生及责任护士查看病人次数不够1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难；2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答；3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有？”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。三、上级医生查房记录不详细1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够；2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容；3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析,缺乏指导意义；4

3、、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。四、合理用药方面1、住院病人使用抗生素时间较长；2、部分药物书写不规范，无剂型、用法；3、配伍药物缺少依据。五、医患沟通有待进一步落实1、门诊医师在与病员交流时，告知欠详细，致使病员诊疗后“埋怨”离开。2、出院病人签字时，医师告知内容很少，直接让其签字。3、住院病人在入院后，医师告知病情不详细；个别医师直接询问病员意愿就让其签字决定诊疗方式。4、病人在诊治过程中转变治疗方式时，医生与之沟通的内容欠简单易懂，病员认为医生“说啥就啥”。整改措施：1、医院将不断完善医疗质量和医疗安全管理规章制度及各种规定，不定时地检查落实，及时发现问题，积极整改。2、加强教

4、育和培训，提高医务人员的整体素质。医疗质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医德规范。要大力开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，狠抓在职医务人员“三基”培训、考核制度，不断提高医务人员的业务素质。要加强护理队伍的建设，提高护理入院素质，规范护理人员各项操作。3、面对恶劣的医疗环境,号召全院职工对安全医疗一定要有所警示!进一步增强自我保护意识,努力做到“三个尊重”（尊重病人的人格,尊重自己的人格权），“五个会”（会说话,会写,会请,会

5、选,会选择）。4、加强环节管理,尤其是对重点科室，重点人群，重点时间，重点环节，易发诱因的管理,确保我院的医疗安全，并与绩效挂钩。5、建立健全质量监控体系，创新质量管理机制。根据基础质量、环节质量和终末质量三级质量管理结构的要求完善院控、科控和自控的三级质量控制体系。各小组对医疗质量与医疗安全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期质量信息通报、定期召开质量控制例会，不断总结经验教训，及时改进工作，促进医疗质量不断提升。6、全院职工人人熟记熟背14种核心制度。不定时地抽考，成绩记入档案，其分数与年终奖金挂钩。XX中医院2010年4月3日XX中医院2010年医院医疗质量与安全管理委员会第二季度会议

6、记录时间：2010年7月5日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会议议题：1、医疗质量存在的问题及整改措施；2、各质量小组汇报制度的落实情况；3、李院长做总结讲话。医疗：张海英副院长：医疗管理中存在的主要问题对大家做一个通报：1.各科室制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案；2.三级检诊各科室普遍存在不规范，主要表现在上级医生查房内容体现不具体，不能客观反映三级制度执行情况。3.病历书写和及时性有待提高。个别病历缺少重要的医疗记录，书写不够严谨，无针对病情和诊治的具体分析讨论，危及医疗安全；4.处方书写不规范,虽有处方点评制度，但未开展处方点评和干预措施；5.科室质控工

7、作不到位，没有及时提出改进建议，即使有改进措施，也存在执行不力现象。针对第一季度督导发现的问题，我们建议：1、各级医生应努力学习业务知识,加强责任心；2、医务科要从医院的客观实际出发，依据院部颁发的标准制度，认真进行定期检查考评，严格按照病历书写质量的要求，组织学习辅导，从根本上提高病历书写的质量；3、医务科及科室质控小组应当加强对新招聘和调入人员的岗前培训，不断提高上述人员对医疗质量和医疗安全核心制度的认识4各科室应当加强质控管理，对检查发现的质量问题，质控部门及被检科室都要按规定加以记录，被检科室应高度重视，认真分析，制定整改措施并加以落实。护理：杨院长汇报如下成绩：护理已执行新的护理文书

8、书写格式；成功举办“建高地、亮绝活、争先锋”护理技能比赛。缺陷：三查七对制度落实不好，责任心欠佳；夜班有玩电脑游戏现象。整改：强调三查七对制度与措施；整顿护理队伍,出台“提高护理质量、保证护理安全、树立服务相象措施”；优化整合护理队伍。下一步重点仍是提高护理质量，加强院内感染。医技：整改措施1.送检标本要符合要求，并及时送到检验科。2.对可疑结果与医技部门沟通，及时复查。3.申请单上姓名、性别、年龄一定要清楚，重要手术史、用药史一定要写详细。4.临时用药较多时，提前与药剂科沟通。5.门诊药房储备少，希望非急诊用药能及时在上班时间取药。后勤：后勤部门人员自身医院感染意识观念淡漠，认识程度差、重视

9、不够。采取措施：1、加强医院感染管理的制度建设，行政后勤人员进入门诊或病区时应按要求穿戴整齐、穿隔离衣等.2.病区门诊的室内及走廊地面采取湿式清扫，定时开窗通风，保持空气新鲜，定期对行政办公楼的空气、物表进行清洁消毒。每月对行政办公楼的空气、物表、工作人员手实施医院感染监测最后李院长充分肯定了2010年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识，强调加强法律法规的学习，加强督导力度，严格把好执业准入关，做到诊断有标准，治疗有依据，进一步改善服务态度，提高服务质量，提高后勤院感意识，杜绝跑、冒、滴现象，做好临床的后盾支持，构建和谐的新型医患关系。XX中医院2

10、010年医院医疗质量与安全管理委员会第三季度会议记录时间：2010年10月9日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会议内容：2010年10月9我院召开医院医疗质量与安全管理委员会三次会议，会议讨论2010年第三季度全院医疗质量中存在的问题，并吸取各质量控制小组对医疗质量与安全管理工作制度的落实情况的汇报，会议由张海英副院长主持,全体委员参加。医疗质量管理汇报：一、医疗质控管理近况：医务科除了每月对各科实施例行检查外，还不定期对重点科室、重点目标进行了抽查。将检查结果以医疗质量简报形式及时实行了双向反馈，要求各科室对存在的问题及时整改。经过共同努力，各科室的医疗质控自查力度得

11、到了加强，广大医务人员对执行医疗质量标准的严肃性也有了比较理性的认识。现存不足与缺点。病案质量整体提升仍不明显，三级医师查房流于形式，没有严格遵循查房要求进行，记录内容甚为简陋。各类知情同意及其他医疗记录不完备，不注重细节，签名不及时等等。本质上基础质量无明显改善，上述种种都存在相当大的医疗安全隐患。临床路径管理尚未全面开展，很多方面缺乏经验，不够成熟，需要逐步完善。科室质控小组未能发挥应有的作用，有些科室流于应付检查，对质控过程没有详细记录，对一些存在的问题也没有认真查找原因进行持续改进。问题原因分析。部分人员对核心制度掌握不够、对病历书写规范不熟悉、在日常工作中缺乏责任心是造成病历质量提升

12、不快的原因。科室质控不够给力。下季度各科室将中医药治疗率和中药使用率纳入科室目标责任制考评内容。二、护理质控汇报：考评不够深入，流于形式，体现不出工作改进；病房管理不到位，责任护士不能真正履行职责，白班护士掌握病人情况不完整；无菌包使用与管理不到位，存在安全隐患。改进措施：1、严格各种护理制度的执行。2、护士加强规范化查房。3、强化科室质控管理力度，有效提高护理质量。对现存的问题与不足要加强整改。三、医技汇报：检验科.血培养皿急需时领不到；标本送检要交接签字。急诊报告、危急值报告不及时。药剂科临时用药、部分抢救用药在门诊药房备足；.制剂室自制药品不足，炉甘石洗剂缺货；影像科：床边摄片质量差。四

13、、王书记汇报后勤方面主要强调医院信息建设；本季度迟到现象好转，各服务窗口形象较好。医院的信息化建设已逐步从建设以经济管理为中心的医院管理信息系统向以病人和临床为中心的数字化医院发展，信息管理系统各个模块的信息反馈和运用为医院领导及相关管理人员提供动态信息，为管理调控和决策提供依据，从根本上消除中间环节效率低、手段不敏感、反馈时间长等制约医院发展的核心问题，进一步提高经济效益。院长总结讲话中指出医疗安全贯穿在我们整个医疗工作之中，科室管理不能是粗放型的，要精细化管理，做到科主任对科内哪些病人会有风险要做到心中有数,对危重病人，有基础性疾病的病人，老幼病人，过敏史的病人等要加倍警惕，要健全预警机制

14、，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒；护理部进一步组织学习护理工作核心制度，并进行认真考核，各科室要继续执行护理安全隐患排查制度，每月无论有无缺陷都要人人进行排查，及时发现隐患，尽力将缺陷消除在事前，护士长要认真履行岗位职能，勤检查，勤督促，对差错隐患早发现，早杜绝。后勤要加强经营管理，降低医疗成本，更好地为临床服务。XX中医院2010年医院医疗质量与安全管理委员会第四季度会议记录时间：2010年12月26地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会议内容一、会议首先由医务科刘主任汇报第一季度全院医疗质量控制情况。1、各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按

15、照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够，归档病历中存在很多问题，主要以病历书写欠规范为主，如病史确认及沟通记录较差、门诊病历空白、病历首页印病历常有出错现象。2、抗菌素应用。部分科室未严格掌握指征存在滥用情况。3、门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。原因分析，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题，包括一些老问题，得不到及时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。整改措施：1。督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊

16、疗护理规范和操作常规。2、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。3、加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。4加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。5严格“三基”、“三严”考核和考试。激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业

17、务素质。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合，每周不少于1小时集中学习。二、杨院长汇报护理检查记录，护理缺陷有：1.输液缺陷:执行“三查七对”不够，误将输液瓶签贴错或不贴瓶签；2.配置药物的缺陷：还有个别的护士抽取药液不干净，造成用药剂量不够准确，也有遗漏加药；3.护理观察及记录缺陷：有的出入量记录未填写到体温单相应栏内；有的皮试结果没有及时记录在体温单栏内。4.消毒隔离缺陷：有的科室周消毒液更换做的不及时；有的科室无菌物品浸泡消毒液面不够；有的紫外线灯管接触不良未及时更换。5.护理应急能力：有的病人输液出现药物反应时不能准确判断，应急能力较差；个别护士发生化疗外渗出不能准

18、确判断及汇报处理。整改措施1.护理部进一步组织学习护理工作核心制度，并进行认真考核。2、继续加强护理三基理论和技能培训，苦练基本功，不断提高自己的业务水平。3、继续开展优质护理服务，一切为了病人。使病人满意。4、提高护理安全意识，杜绝一切差错发生。确保全年无大的差错发生。三、医技科室落实情况：门诊管理，外一门诊：一贯保持环境整洁，就诊秩序良好；急诊科：一张处方签名工号印章不一致。药品管理，药品发放两人核对执行不到位，处方无核对签名；医技管理，医技科室制度、职责全面，执行情况好。个别科室无申请单反馈记录，各种报告单书写规范，送达及时。CT、放射、特检诊断符合率符合要求，报表及时。四、王书记汇报本

19、月行政查房、查岗情况。强调员工不论请假时间长短，均应当面履行书面请假手续；若是病假则视情须出示正规医院的病历及建议休息证明。确因不能事先请假者，可在返院后向直接领导说明情况并按请假程序补假，补假后应在当日将假条交于人事科，若返后2日内未补假条的，一律作旷工处理。最后李院长充分肯定了2010年第四季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。总之请科主任在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作切实提高

20、我院医疗质量服务水平。XX中医院2011年医院医疗质量与安全管理委员会第一季度会议记录时间：2011年3月29日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会议内容：一、会议首先由张海英副院长汇报第一季度全院医疗质量控制情况。1、部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录与首次病程记录相同者多，术前讨论记录不规范上。2、抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征，给药次数不够。3、科室业务学习中医讲课次数偏少。二、业务副院长张良臣针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析：导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和

21、责任心问题，集中在以下几个方面：1 .缺乏医疗质量安全意识,忽视医疗质量安全管理,所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓,狠抓核心制度的执行,狠抓工作规范的落实；2 .医疗服务不够细致，医患沟通不到位,所以要严格按规范来开展诊疗活动,注重每一个医疗环节,做好和患者的沟通与交流,沟通；3 .重点科室、重点环节管理不够,所以我们各个科室,特别是急诊科、妇产科、儿科等都要认真分析、总结,寻找出医疗环节上的薄弱点,加强薄弱环节的管理；4 .对事件反应不敏感,应对不及时,所以我们要提高警惕,保持警觉,对一些纠纷的苗头要高度敏感,科主任要在第一时间介入,摸清情况,做好补救措施,做好沟通、

22、解释工作。整改措施：1、加强法律法规的学习，加强督查力度,严格把好执业准入关,使各级医务人员自觉依法行医,依法执业。2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量,做到诊断有标准,治疗有依据。3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量,规范门诊病历书写工作。4、改善服务态度,提高服务质量,构建和谐的新型医患关系。三、王书记汇报：各部门必须加强消防知识的学习，熟悉各类消防器材的性能和使用方法，明确本部门区域内的易燃点和救火方案。牛院长充分肯定了2011年第一季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行

23、”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，各相关科室主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒，持续提高我院医疗质量。XX中医院2011年医院医疗质量与安全管理委员会第二季度会议记录时间：2011年7月2日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会议纪要医务科长刘曙光提出对优势病种中医治疗率、各科疑难病讨论制度制定相关的要求，强调了归档病历的要求，并指出病历中存在的具体问题。病例讨论存在汇报病历不简练，专业术语不准确，不按时组织病例讨论等现象；各种记

24、录本中交班记录书写不及时，内容不精练、专业术语不到位，对病情变化分析不完整，中医内容少。护理：回顾上季度的医护质量管理情况及如何进一步抓好第三季度的医疗质量管理工作。二、存在问题1、护理工作个别不认真；2、手卫生意识差；3、个别医疗废物处理过程记录不完整。三、改进措施1、加强我院质量管理管理工作。2.开展质量管理工作要注重实效，职能部门要主动深入临床，加强执行力，提高管理水平。门诊：门诊登记齐全，内容完整。门诊就诊秩序良好，大部分科室就诊环境有较大的改善，但个别科室有环境乱、差的现象。开诊不及时及空岗现象存在较普遍，造成不好影响。化验单存放不严格，随意放置桌子，容易造成丢失，不利于保护病人隐私

25、，望各科室重视；处方管理：剂量不规范，如“盒”、“瓶”等。各科申请单：物理检查缺如或不详尽等。改进措施:医技科室都要不断强化和熟练各项书写操作，技术上精益求精，才能更好地为伤病员服务，减轻病人的痛苦，使病人对我们有信心。后勤：强调各部门领导教育职工要养成良好习惯，下班或离人时要关好办公室的门窗，切断水、电源；任何科室和个人严禁在办公室、操作间、休息室、集体宿舍等地使用电炉、大功率电器和私拉乱接电线；节假日期间；各部门必须重视值班纪律、加强防火、防盗工作，值班人员必须坚守工作岗位，保证节日安全。最后牛院长强调：医务科多下病房抽查病历，发现问题及时反馈。定期进行病历书写规范培训及病历评审标准的培训

26、；邀请业务院长及相关专业科主任随机参加某科室病例讨论，督促大家重视病例讨论，认真准备，踊跃发言。加强药品管理，合理使用、合理保存；护士基础礼仪贯穿整个护理过程，塑造护士良好形象；责任护士加强安全评估意识，及时采取安全措施，确保病人安全。XX中医院2011年医院医疗质量与安全管理委员会第三季度会议记录时间：2011年10月5日地点：小会议室人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会议内容：一、会议首先由医务科科长刘曙光和门诊部主任李忠娥汇报第一季度全院医疗质量控制情况。1.部分归档病历首页无科主任签名、病历医嘱涂改等；2.部分科室门诊处方临床诊断不规范。3.目前存在的病历问题主要是记录不及时、不详

27、细，对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录。4.部分科室仍存在劳动纪律较差问题。服务台到岗不及时、服务质量差。相关科室的室内、外环境卫生较差保洁人员出现惰工现象，打扫不及时，门诊医疗垃圾存放不符合要求，严重影响医院形象。5.院感方面院感重点提出医疗垃圾运输问题，医院要尽快解决医疗垃圾运输车问题，没有专车运输主要是污染环境，同时还不利于群众的健康。整改措施：1督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等，发现问题及时制止，提出改进措施。3加强重点环节、重点部门的管理对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作

28、。4加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。5严格“三基”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动,不断提高整体业务素质。二、护理工作：特色;责任护士职责清晰，能按护理级别对病人实施责任制整体护理，包括：病情观察、基础护理、治疗、健康指导等.各科室职责制度健全,资料保存完整；责任护士能掌握专科病种的中医护理知识，并能有效的向病人做中医健康宣教；各科护理人员均能熟练掌握专科中医技术操作；科室优势病种中医护理常规、健康教育处方均完成；各科室入院评估填写齐全，能体现辨证施护不足：部分科室走廊、病室地面及床头桌不清洁；甘露醇

29、放暖气片上不符合药品存放要求；开关门礼仪实施不到位。整改：进一步规范护理文书的书写，根据卫生厅山东省护理文书书写要求及格式的要求，组织护士长进行学习和讨论对书写的细节进行了规范，并抽调专人进行随机检查，每月组织护士长到病案室查看病历，发现问题及时纠正，使护士的书写水平不断提高，以确保病案资料科学、完整、真实。同时针对不同层次进行护士培养，全面提高护理人员素质。三、医技管理汇报：强调医技科室的检查报告常常对临床疾病的诊治产生决定性影响。因此,要求每项检查结果一定要精确无误。这主要需要做好三方面的工作：（1）自我控制:要加强医技人员素质培训I,提高人员的质量意识、知识水平。这不仅要求医技科室的工作

30、人员精通自己的专业技术水平，还应熟悉临床医疗情况；（2）逐级质控:按质量控制系统自上而下逐级负责,层层把关；（3）横向质控:也称同级质控,主要是医院职能部门、临床科室与医技科室之间的相互质控。四、后勤汇报：强调未经科室领导同意，公用被服一律不准外借。丢失、损坏被服者，要按有关规定赔偿；工作间要保持整齐清洁，每天下班前打扫卫生，每周定期搞一次大打扫。牛院长指出，医务科要全面落实14项医疗核心制度和病人安全目标。根据“XX中医院科室考核细则”的要求，每日下临床跟随查房，当场监督，当场督促;不定期检查病历，保证了运行和终末病历符合病历书写规范，同时落实各项核心制度，不断提高了医疗质量和医疗安全；为强

31、化“三基”训练，提高医护人员的医疗水平；护理部进一步开展优质服务，提高服务品质，打造医护理品牌；医技科室协调好与临床科室的关系（1）临床科主任与医技科主任应多加强沟通和联系,采取直接对话的方式研讨问题；（2）对重点、疑难、危重病人坚持随访制度，了解诊断符合情况，跟踪治疗效果；（3）定期向临床科室发放征求意见书，依据临床提出的问题认真研究，改进工作。同时还要充分利用每月的考评工作，搜集临床信息并及时反馈给医技科室。XX中医院2011年医院医疗质量与安全管理委员会第四季度会议记录时间：2011年12月27日地点：小会议室人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会议内容：一、张海英院长汇报医疗情况。工

32、作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的创建，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，进一步加强医患沟通和投诉接待工作。根据以上工作经验，我觉得各科室应该高度重视以下几项管理重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队

33、合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度危重病人抢救制度会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。三是重点科室、重点环节管理不够所以我们要求各个科室，特别是急诊科、妇产科、儿科等，都要

34、认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理。二、护理成绩：坚持了护士长例会制度：至少每二周召开护士长例会一次，内容为：安排工作重点，表扬先进，总结工作中存在的优缺点，每月初对大检查发现的问题和病人满意度情况，向各护士长反馈，提出改进措施，持续改进护理工作；开展整体护理，健康教育，对住院病人发放满意度调查表，（定期或不定期测评）满意度调查结果均在9896以上，并对满意度调查中存在的问题及时进行整改。全面提高护士素质，加强了护士的培养，对全院护士进行每月一项护理技能测试,分别进行了心电图、简易呼吸器、气管插管、除颤器的使用、鼻饲、口腔护理、导尿、吸痰、静脉留置针、皮内注射和测血压

35、培训与考试。提高了护士护理技术操作水平，并对全体护士进行礼仪培训，提高护士综合素质。三、医技科室：建立建全了各项规章制度，实行情况良好，把医疗上的技术优势运用到工作实践中开展了药疗、中医理疗、电疗、心理健康、抗疲劳护理等特色项目，带来了可观经济效益。、下一步继续重视对外窗口形象工程，在狠抓微笑服务，亲情服务的同时，积极同临床科室搞好关系。四、室外生活垃圾应袋装倒入垃圾箱内，由清洁工统一清扫，并及时将散落在垃圾箱四周的垃圾清扫入箱，各科室的厕所要随时做好清洁工作，地上有污垢、有血渍要及时冲洗，随时检查马桶水箱是否漏水，下水道是否阻塞，保证厕所清洁、无臭味。最后院长宣读了2011年度医疗安全工作中

36、的先进集体和先进个人名单并组织颁奖，充分肯定了2011年第四季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，各相关科室主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，进一步提升护理质量，做好护士示范病房，加强医技科室建设，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告给临床，决不可隐瞒，共同构造和谐医院。XX中医院2012年医院医疗质量与安全管理委员会第一季度会议记录为建立健全医疗安全管理制度，分析和解决医疗安全方面的问题，安排部署今年全院的医疗安全工作，进一步增强全院工作人员的医疗安全意识，有效防范医疗纠纷，构建和谐医患关系，我

37、院召开了2012年第一季度医疗安全工作会议。时间：2012年4月4日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员会上，首先由张海英副院长对全院2011年度的医疗安全情况进行了总结分析;指出2012年第一季度存在如下问题：中医设备使用率偏低；运行病历质量：查房中上级医师中医查房记录过简或无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，病程未双签，手术同意书术者未签字，缺病程记录，入院记录盖章签名未填写时间、首程格式不规范、生命体征空项，检查结果记录分析不全、中医内容少，未体现中医优势病种的诊疗方案等等；终末病历：医嘱单与报告单及拒绝检查协议书内容不相符；质量病例讨论：科主任提问

38、较少，病例讨论记录不全、等；业务学习内容简单、签名不及时迟到等现象存在。同时指出下一步计划:继续坚持依法执业，认真学习卫生法律法规，增强法制观念，督促执业考试、资格考试、上岗考试；严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，坚持医疗质量抽查、评估和指导制度,交接班制度、查房制度、病例讨论制度；加强医务人员“三基”培训考核规范医疗护理操作，不断提高人员业务技能严格落实人员岗位责任制，注重科室质量的控制，着眼事前预防为主、规范为重、着力实现“零缺陷”管理；护理工作：1.健康教育手册修订工作没完成；2.ICU布局与工作流程不利于工作开展；3.责任护士不能充分利用治疗车。改进意见1.针对本专业病人把该宣教指导

39、的内容都列入手册，以助更好的做好宣教工作，6月份完成；2.1CU整改建议继续整改完毕；3.责任护士推治疗车输液，规范治疗。集中换瓶阶段，推治疗车带药品、物品巡视，换瓶处理及时，减少按铃，节约人力；结合我院实际情况，由护理部质量管理委员会制定护理文件书写规范（试行），并对全院护理人员进行培训，于3月15日正式实施.严格落实护士分层次培训计划，有针对性进行不同年资护士培训、考核。于5月、11月对全院护理人员进行理论、操作考核，要求合格率达90%以上。医技要求：门诊室内卫生差，希望改正；门诊开诊不及时；病人的化验单积存在门诊，管理不到位，；处方管理：剂量不规范，中成药、西药开一张处方；药品用法书写潦

40、草，中药处方比例40.8%O计划：进一步加强门诊监管力度，加强对处方、病历等文书质量管理。具体：门诊部每月不定期组织对门诊病历、处方、合理检查合理用药情况进行抽查，对违规者进行公示、处罚及上报。并及时反馈到个人及科室，有效保证了门诊病历及处方的合格率，促进合理用药。同时进一步规范门诊麻醉药物、精神类药品使用规定、处方的领用，同时建立好其病历档案。后勤：王书记汇报本季度迟到现象明显减少，各科室服务态度较好，服务质量明显好转，指出：后勤保障一是要抓好环境卫生整洁，落实环境卫生长效管理机制，巩固环境卫生成绩，进一步加强环境卫生中的细节与死角管理,；二是加强医院后勤管理工作，改善供应不足、供给不及时问

41、题，做好与临床衔接，满足医护技等各方面工作的需要。坚持下收、下送等工作，减少中间环节，以利于各种工作的衔接，减少医护人员的工作量；三是加强对水、电、暖等后勤设备的经常性检修工作，杜绝安全隐患，保证供应及时有效，从源头上杜绝跑冒滴漏。牛院长对全院下一季度的医疗安全工作进行了具体的安排部署。指出，目前全院工作重点是“看好病、服务好”。“看好病”就是抓医疗质量安全工作，；“服好务”要做好“优质护理服务示范工程”，提升医院整体服务水平；各科室要以“二级中医医院评审”为契机，积极构建和谐医院，提升医院内涵。会议最后，由牛院长做了题为“增强医疗安全意识、有效防范医疗纠纷”的讲话，提出，要在转变服务观念，落

42、实岗位职责，加强重点部门、重点环节安全管理和强化院内感染控制的同时，进一步提高医疗安全意识，继续开展“学习、反思、回顾、查找”的工作模式。计划招聘本科以上学历中医临床20人，护理10人，中药学人员5人。计划派出10人左右到省级医院进修学习，兼及内、外、妇、儿、五官、中医等各个专业，进一步优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设。他要求：迅速传达会议精神。会后，各部门、各科室要迅速组织召开专门会议，不折不扣地传达会议全部内容。全力抓好制度落实。要对照各自岗位职责，层层落实制度。对工作中薄弱环节认真梳理，进行医疗安全隐患大排查。切实明确安全责任。科室主任是本科室医疗安全第一责任人。各部门、各科室

43、要切实加强对医疗安全工作的组织领导，建立一级抓一级，一级对一级负责,层层抓落实的工作责任制。医务科继续经常深入临床一线，及时发现安全隐患，认真解决排除。会后牛院长与各科室负责人分别签订了医疗安全责任书。XX中医院2012年医院医疗质量与安全管理委员会第二季度会议记录时间：2012年7月1日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员医疗汇报：上季度在院长的指导下健全了规章制度，重新制定了知情同意制度、医嘱师制度等一系列规章制度，使各临床科室就病人病情及治疗方案及时与病人沟通，病人能够及时了解病情，同时规范了医疗行为。加大了临床医疗质量检查力度，在医务科每月不定期的检查下，临床科室病

44、历书写、各项知情同意书的签订等基本符合山东省医疗文书书写规范。帮助中风病、肝胆病申报山东省中医药特色专科（专病）项目的资料准备；存在问题：中医术语少或简单，各科室报表不能及时上报，上报各项数字不准确,影响医院的统计结果。业务学习中医内容少，下一步继续组织中医知识的学习，管床医师对病情变化分析较少，汇报病历不够精炼，年轻大夫发言少。改进措施:建立起医院质量管理的考核一一反馈一一整改一一评价机制，从医疗质量、服务态度、病人满意度等多方面对医疗质量实行有效管理和监控，有效防范医疗事故的发展；狠抓重症医学、急症医学、康复医学培训，确保病人的院前急救、住院治疗、出院康复各环节不出细漏。在占领“院中”病人

45、的同时，抢先抓住“院前”病人和留住“院后”病人。张海英副院长指出，工作注意事项：进一步严格执行院科两级质量管理，科室负责人是医疗质量管理第一责任人。深入抓好基础质量:人员、技术、信息等；环节质量：查房、病案书写、抢救、危重病人的护理等；终末质量：出入院诊断符合率、病床使用率、病床周转率（住院床日）、确诊时间、疗程长短、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、有无并发症、院内感染率等三级结构建设。健全并落实医院各项规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等，进一步完善业务考核奖惩条例。门诊医技考核：门诊病历：门诊就诊病人，抽查未发现

46、不书写门诊病历的现象；各种申请单还是有空项。计划：严格落实首诊负责制，挂牌上岗，总服务台随时为患者提供便民服务，尽量缩短病人在挂号、交费、取药窗口排队时间；2、设置意见簿，并每天检查意见簿，对患者提出的意见建议，给予及时答复；3、提供无障碍通道，加强应急培训。护理检查：护理文书1.无重点内容观察记录；2.执行医嘱不及时签字；3.卫生清扫不彻底：纱窗、床边、把手、床腿、方凳、门、开关。要求：除监督指导保洁工全日保洁外，科室列出日清扫计划，让保洁工能够按顺序逐项彻底清扫,护士长及责任护士抽查。王书记:本季度无划错价格、拿错药物等漏洞，希望继续保持；全院干部职工要时刻树立勤俭节约的思想，发扬以院为家

47、的主人翁精神。节约水、电、煤，笔墨纸张、卫生耗材、后勤物资，节约所有成本，节省时间及招待费用。最后牛院长：此季度医疗质量检查组认真细致、高度负责，找问题准，检查结果明显；医疗质量总体有所提高，各科室医疗质量意识增强。各科室要进一步提高认识，按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，发挥中医特色。XX中医院2012年医院医疗质量与安全管理委员会第三季度会议记录时间：2012年10月7日地点：小会议室参加人员：医院医疗质量与安全管理委员会成员医疗汇报：临床路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进。协议书项目填写不全如授权委托书、输血同意书、拒绝检查协

48、议书，上级医师签字不及时，手术安全核查表术者未签字，会诊记录内容书写不及时；病例讨论情况：准备不充分，讨论气氛不高，汇报病历重点不突出，不积极发言，其他医生对病情掌握不到位，主持人提问少。交班情况：交班内容简单，对病情变化分析不全面；医疗服务质量，医患之间或者医生与家属之间交流少，交待病情太简单，出院医嘱交代不详细，甚至管床医生不值班时，其他医生代办时不给病人交代出院注意事项，仅仅就是让病人或家属签字。责任心不强，沟通力度不够，不知道及时请示主任，部分能住院患者留不住，部分住院患者提前出院。涉及其他专业的病人不知道请专业医生及时会诊，病人留不住。门诊管理：门诊开诊不及时，门诊登记仍有部分科室不登记患者联系方式，卫生、空岗有所好转，门诊病历书写质量明显好；药房管理不合格处方无反馈或反馈不及时；报表管理排班表迟交或不交。护理考核：病房管理病室通风不良；护理文书记录床号与实际不符；安全目标中中医技术操作无医嘱存在安全隐患；本季度开展中医讲座15次，全体护士长参加，并负责回科组织学习。改进意见1.学礼仪、用礼仪、让礼仪渗透到工作的每个环节，每个细节，让病人能够体会得到，塑好天使形象，塑好医院形象；2.科室经