医院员工迎检应知应会手册印刷版.docx

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1、目录第一章等级医院评审基础知识-1-笫二章医院常用质量管理工具54-第三章医疗质量与安全管理75-笫四章护理质量与安全管理116-第五章医院感染管理127-第六章医院综合管理142-第七章医院文化15O-笫八章医院评审相关法律法规、部门规章规定、行业规范159第一章等级医院评审基础知识1 .等级医院评审的概念等级医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2 .医院评审原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3 .医院评审方针以评促度

2、、以评促改、评定并举、重在内涵。4 .医院评审内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5 .医院评审目标通过等级医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。6 .医院评审周期4年。7等级医院评审医院自评周期不少于6个月。8 .湖北省等级医院评审需要的申报材料8.1 湖北省医院评审申请书；8.2 湖北省医院自评报告；8.3 评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；8.4 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据

3、信息（在HQMS平台填报）；8.5 卫生行政部门规定提交的其他相关材料。9 .等级医院评审资格审查卫生计生部门在接到医院评审申请材料后，应对评审申请材料进行初步审核，发现申报医院存在以下情况的，暂不受理：9.1 与当地医疗机构设置规划不符的；9.2 存在超范围执业，或医务人员违法执业的；9.3 少于6个月自评的；9.4 核心条款自查有不合格项的；9.5 评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；9.6 近三年在市级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的；9.7 被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的；9.8 卫生计生行政部门

4、认定有其他不适宜开展评审的情况。10等级医院评审的方式医院评审包括周期性评审和不定期重点评价。11 .周期性评审医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等四个方面的综合评审，上述四个方面的分值比例为224:2。12 .不定期重点评价不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心日常质量枪查和行业不正之风检查等。不定期重点评价结果纳入医院周期性评审的书面评价部分。13 .湖北省等级医院评审评分标准13.1 书面评价（20分）13.1.1 评审申请材料（5分）申请书、自评报告内容与医院实际情况相符。13.1.1.1 信息一致性（

5、2分）。医院自评与现场评价结果进行一致性检验（K叩Pa检验，取值0-1）,云0.75,两者一致性较好，0.75-0.4,两者一致性一般，0.4,两者一致性较差。该项得分=KaPPa检验值X2。13.1.1.2信息真实性（3分）。以评审为目的虚报数据或者编造数据的每处扣0.5分，扣完为止。13.1.2不定期重点评价结果及整改情况报告（8分）13.1.2.1 评审周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况（2分）。发现的问题全部整改到位得2分，一项未整改到位扣0.5分，扣完为止。13.1.2.2 评审周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况（4分）。包括医疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安

6、医院创建活动、优质护理服务创建活动等，活动中发现的问题一项未整改到位扣0.5分，扣完为止。13.1.2.3 评审周期内其他有关部门开展的安全检查情况（2分）。如火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等，发现的问题一项未整改到位扣1分，扣完为止。以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相关部门报告，并出具证明。13.1.3完成医改相关工作（7分）13.13.1开展分级诊疗工作（4分）。医院签订有分级诊疗协议且执行到位的，的4分；签订分级诊疗协议但未执行到位的扣3分；未签订分级诊疗协议的扣4分。13.132开展临床路径工作（3分）。医院开展临床路径不少于15个专业60个病种，达不到要求的不得分；

7、患者入组率250%,入组后完成率270%,上述两项指标一项不符合扣0.5分。13.2医疗信息统计评价（20分）以评审前三年的平均统计数据为依据。13.2.1HQMS数据上报质量（2分）。数据检验完整度和准确率，95%得2分；95-90%得1分；90%不得分。1322医院运行指标（7分）。1.1.1.1 均住院日（2分）。按平均住院日排序，排序前20的得2分；21-40的得1分。1.1.1.2 2住院患者手术率（3分）。手术率30%的得3分；25-30%的得2分；20-24%的得1分；V20%的不得分。1.1.1.3 3药品收入占医疗收入的比例（2分）。基准值为40%,40%以下的得2分。1.1

8、.3 3负性重返类指标（2分）。患者出院2-31天内非计划再次住院率（）,基准值为3.2。3.2%以下的得2分。1.1.4 4负性事件（4分，下列每一项不符合扣1.3分）。13.2.4.1手术患者手术并发症发生率（）,基准值为0.1。13.2.4.2择期手术患者肺部感染发生率（）,基准值为0.2o1.1.5 3出院患者压疮发生率（%）,基准值为0.05。1.1.6 5重要病种（2.5分）和重要手术（2.5分）综合评分。将重要病种和重要手术的例数、病死率、2-31天重返率、平均住院日（中位数）、医疗费用（中位数）进行综合评价并得分。13.3 现场评价（40分）基本标准中符合C级290%,符合B级

9、260%,符合A级220%；核心条款符合C级达到100%,符合B级五70%,符合A级220%。符合上述2个条件，得40分。现场评价中，对于基本标准中C、B、A级达标比例相差在8%以内，或者核心条款B、A级达标比例相差在5%以内的医院暂缓评分，可给予3-6个月限期整改，待申请复核后，以复核结果评定；核心条款C级达不到100%的，一票否决。13.4 社会评价（20分）社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者满意度调查总分20分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调查得分中扣除，无负面影响不扣分。13.4.1 患者满意度调查。由卫生计生部门委托第三方进行出院患者满意度调查。患者满意度评分=患

10、者满意度调查结果（%）X20分。13.4.2 负面影响13.4.2.1 出现下列情况之一的扣4分。国家卫生计生委等有关部门通报批评的；省委省政府、省纪委（省监察厅）通报批评的。13.4.2.2 出现下列情况之一的扪3分。省卫生计生委等有关部门通报批评的；市委市政府、市纪委通报批评的；中央或国家级媒体报道负面事件并经核实的。13.4.2.3 出现下列情况之一的扪2分。市卫生计生委等有关部门通报批评的；县委县政府、县纪委通报批评的；省级媒体报道负面事件并经核实的。13.4.2.4 出现下列情况之一的扣1分。县卫生计生局等有关部门通报批评的。14 .等级医院评审结果认定医院评审采取百分制，其中，书面

11、评价20分，医疗信息统计评价20分，现场评价4（）分，社会评价20分。14.1 甲等标准医院评审结果同时满足下列条件，可评为甲等。总分不低于90分；现场评价40分。14.2 乙等标准医院评审结果同时满足下列条件，可评为乙等。总分不低于80分；现场评价40o14.3 不合格医院评审结果符合下列条件之一的，认定为不合格。总分低于80分；现场评价低于40分。15 .三级综合医院评审标准及文件依据医院评审办法；三级综合医院评审标准；三级综合医院评审标准实施细则;湖北省医院评审工作实施办法。16 .三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）指标体系本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至

12、第六章共67节342条636款标准，其中核心条款共49项；第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全的监测与追踪评价。16.1 核心条款（49款）核心条款是指为保持医院的医疗质量和患者安全，必须做好的标准条款。16.1.1 坚持医院公益性（共4款）I、131.1.将对口支援县医院和乡镇卫生院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.1.1 .2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥体系，负责医院应急管理工作。3、1.431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。4、1.4.3.2编制各类应急预案。1.1

13、.2 医院服务（共5款）1.232.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2、2.322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。3、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施、医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。4、2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。5、2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。1.1.3 患者安全（共4款）、3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查

14、对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2.33.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。4、3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。16.1.4医疗质量安全管理与持续改进（共28款）1.4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。2、4.352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。3、4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4、457.5对住院超过30天的患者进行管理与评价。5、4.6.8.2医院对手术科室有

15、明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。6、4.6.83有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。7、4.751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。8、4.752有麻醉复苏室患者转入、转出标准和流程。9、4.843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。10、4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。11、491.1.2重症医学科床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。12、4.9.2.1有重症医学

16、科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程，重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分13、4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。4、4.1552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。15、4.15.53落实各类手术(特别是I类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。16,4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。17、4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。18、4.15.6.2有完善的突发事件药事管理

17、应急预案，药学人员可熟练执行。19、4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。20、4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。21、4.1952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。22、4.19.5.4有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录。23、4.2032有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。24、4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。25、4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

18、26、4.2053有预防多重耐药菌感染措施培训。27、4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD1.o与手术操作分类ICD9-CM-3,对出院病案进行分类编码。28、4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。16.1.5护理管理与质量持续改进（共2款）【、5.321优质护理服务落实到位。2、5.33.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。16.1.6医院管理（共6款）1.6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。2、6.13.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对

19、口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。3、6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。4、682.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。5、6.8.7.1消防安全管理。6、696.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。16.2共同条款（30项，其中带*号为核心条款）医院现场评审中，医疗药事组、护理院感组、综合管理组的交叉标准条款。I、1.431*开展灾害脆弱性分析，明确医院需

20、要应对的主要突发事件及应对策略。2、1.432*编制各类应急预案。3、1.441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。4、2.6.1.1*患者有知情选择的权力。有制度保证医务人员履行告知义务。5、2.7.U*实行首诉负责制，指定部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。6、2.851执行无烟医院机构标准。7、3.1.2.1*在诊疗活动中，严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作。8、3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求。9、351.2有高警示药品的贮存与识别要求。10,3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高

21、危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。11、3.8.1.1有压疮的风险评估和报告制度，有压疮诊疗及护理规范。12、391.1*有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。13.3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。14,3.1021主动邀请患者参与医疗安全活动。15、424.2落实患者安全目标。16,4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训和教育，至少掌握1-2种质量改进方法和质量管理改进，改进质量管理工作。17、4.261有全员质量与安全教育和培训。18、468.1由科主任、护士长与具备资格的人员组成质量与安全管理小组，并有开展

22、工作的记录。19、4.15.2.4执行特殊管理药品管理的有关规定。20、4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。21、42041.执行手卫生规范，实施依从性监管。22、4.20.5.2*有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。23、42063围术期抗菌药物的预防性使用规范。24、523.2对护理人力资源实现弹性调配。25、551.3.1手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理的安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件应急预案。26、664.2健全医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。27、6.6.5.1建立详细的药品和高

23、值耗材采购制度和流程，有严格的管理和审批程序。28、687.1*消防安全管理。29、687.3加强危险品管理。30、6.962*用于急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态。17 .三级综合医院评审标准实施细则的项目分类基本标准；核心条款；可选项目。18 .评审表述方式A-优秀：B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。19 .评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求；要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。特别说明：对标准的评审判定符合某档标准时，应符合该档所列所有条目的要求。20

24、.标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即PIan,D即do,C即CheCk,A即action）,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。21 .等级医院复审的领导组织机构医院成立“三甲复审工作领导小组及三甲复审办公室”。22 .本周期医院评审截止时间2017年。23 .医院评审的特点23.1 突出医改和医院公益性；23.2 突出依法执业和规范诊疗；23.3 体现质量持续改进（PDCA循环）；23.4 突出医院服务系统性；23.5 突出质量管理，患者安全；23.6 体现三个转变三个提高。2361三个转变：在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；

25、在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。2362三个提高：提高效率，通过资源合理流动提升服务体系整体绩效水平；提高质量，以临床路径、单病种质量管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇调动医务人员积极性。24 .医院评审现场评价的方法评审员通常按照医疗药事组、护理院感组、综合管理组分工开展现场评价。评审员在现场评价期间，70%的时间用于现场走访，与员工或患者交流，访查科室占执业科室的80%以上；30%的时间用于文件查阅。24.1 追踪检查，包括个案追踪和系统追踪。24.2 文档查阅。24.3

26、实地访视。24.4 调查访谈。24.5 抽查考核。25 .个案追踪一、适用范围I、医疗药事组；2,护理院感组；3、综合管理组。二、病人选择原则：接受不同学科或复杂服务，与多个科室存在联系的患者，以评估服务的连贯性，包括：1、急危重症病例；2、手术/介入病例；3、肿瘤/疑难病例；4、非手术病例等。标准：满足以下2条标准即可，但不限于以下标准。1.手术后5-7天可以接受访谈的患者；2、手术全麻或术后进入ICU接受呼吸机治疗与血气分析的患者；3、体现科室服务能力（三类技术、新技术新项目）的手术患者；4、术前经多学科讨论的手术后患者；5、实施恶性肿瘤（乳腺癌、胃痛、结直肠痛、宫颈癌）手术（术前涉及放疗

27、、化疗）的患者；6、从科室推荐的病例中选择；7、需寻找证据确认巳发现但未最终确定问题的病例，参照如下标准：（1）有相似/相同诊断/检查；（2）患者即将出院；（3）相同诊断但不同主管医生；（4）相同检查但不同地方；（5）同年龄或性别；（6）住院时间长短。三、方法追踪患者个案入院前至入院后在医院接受诊疗服务的过程，着眼于医院内不同部门和员工所提供的服务，以及不同部门之间患者信息和服务的传递，以评估医院的诊疗服务活动是否符合评审标准。四、目的【、以“患者”的视角评价医院整体的服务品质，是否贯彻了“以病人为中心”的服务理念。2、追踪患者在医院医疗护理系统中的经历和感受，评价医院服务整体的连贯性。3、评

28、价患者在接受诊疗服务过程的品质、环境设施，医院感染控制，患者安全，患者权益和隐私保护。4、评价医院对评审标准的依从性（对规章、制度、流程、诊疗操作规范、临床路径等文件的执行力）五、医院参与者1.医院陪同管理人员1-2人。2、追踪患者个案涉及的诊疗服务提供者，包括医师、药房、护士、医技人员及其他支持患者诊疗的员工。六、实施步骤1.评审专家与负责提供该患者诊疗服务或照护的医院参与者回顾病历，涉及临床营养问题的包括营养师。2、回顾该患者评估、诊断、治理计划制订与审核的过程，如何为患者制定最佳住院诊疗计划或方案。（1）患者评估与再评估。（2） 了解如何选择患者进入临床路径的过程。（3） 了解如何使用临

29、床诊疗指南、诊疗操作规范、药物临床营养指南、临床路径等，规范诊疗行为。（4） 了解对疑难、危重、恶性肿瘤实施多学科联合诊疗。3、直接观察对患者的服务。4,观察医技检查项目的应用适宜性、服务时限计划执行过程。5、观察给药流程。（I）抗菌药物的规范使用；（2）肠道外营养的规范使用；（3）激素类药物与血液制剂的规范使用；（4）肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。6、观察医院感染控制问题。7、观察诊疗计划执行过程。8、讨论质量监测数据如何形成和使用，如何基于监测数据开展持续质量改进活动。9、如何形成和使用单病种过程质量指标，监控临床诊疗质量。10、观察影响安全的问题及员工在减少风险中承担的角色。11,访

30、谈患者或家属，关注诊疗服务进程，确认在追踪检查中发现的问题。12、在访问急诊期间，应关注急诊管理和患者流动问题，患者流动问题在辅助科室及其他服务单元可能被追踪；如患者需要输血，评审员可访问血库。13、访谈员工。14、在个案追踪中发现的系统问题，可再做系统追踪。26 .系统追踪26.1 医院感染控制系统追踪（护理院感组）一、目的、确定医院在感染管理工作中的优势和亮点。2、发现医院在感染管理工作中的薄弱环节，确定医院感染暴发风险及其对医疗质量和安全的影响。3、提出改进措施和建议。二、医院参与者1、主管医院感染的院领导。2、医院感染管理部门专职人员。3、负责医院消毒隔离方面工作的护理部副主任。4、临

31、床药师。5、从事微生物检测的检验科工作人员。6、参与感染管理的兼职临床医务人员。7、负责环境清洁消毒和医疗废物管理的人员。8、负责医疗用品采购、医院改扩建的后勤装备部门人员。三、追踪检查方法和路径1.通过抽取检查下列病种的住院病历，评价患者在医院接受诊疗过程中、实施各类操作中，遵循评审标准的程度，对各单个因素进行追踪评价，如诊疗计划制订、围手术期感染预防和控制、参与的辅助部门、数据信息等。(I)人工籁关节、膝关节置换术患者。26.2 CABG患者。(3)入住ICU发生VAP患者。(4)血液净化伴乙肝、丙肝等特异性感染患者。(5)住院期间发生多重耐药菌感染患者。(6)伴乙肝、丙肝等特异性感染的阴

32、道分娩或剖宫产患者。2、确定医院感染管理系统中潜在的危险因素，参照所选择主题在实现过程中涉及的各诊疗单元，追踪评价各诊疗单元卫生技术人员遵循评审标准的程度，访谈相关人员对评审要求与目标的知晓程度。（1）外科手术部位感染的预防与控制。（2）留置导尿管相关泌尿系感染的预防与控制。（3）血管导管相关血源性感染的预防与控制。（4）呼吸机相关肺炎的预防与控制。（5）多重耐药菌感染的预防与控制。（6）血液透析相关感染的预防与控制。（7）医务人员的标准防护。（8）传染病的医院感染管理。四、访谈与讨论I、评审员从医院感染控制系统追踪或标准执行检查的经历、医院感染监测数据和其他感染控制相关数据设定与医院讨论的案

33、例情景，包括如下内容。（1）如何定义感染患者和医院感染患者。（2）感染患者如何被考虑为医院感染控制的对象。（3）没有感染的患者如何被考虑为医院感染控制的对象。（4）不低于12个月的感染监测活动。（5）如何分析感染控制数据，包括纵向和横向比较结果。（6）感染控制数据的报告，医务人员报告的依从度、准确性、频道和报告对象。（7）具体感染预防与控制活动（培训、健康教育、卫生清洁程序、手卫生、抗菌药物管理等）中的亮点，存在的不足和潜在风险。（8）改扩建环境是否考虑感染控制的需要。（9）根据医院感染监测结果是否采取了控制行动，是否取得预期效果，没有取得预期效果的原因。（10）医院感染控制组织针对问题和缺陷

34、是如何采取行动的，哪些建议为院长采纳，针对性修改了哪些文件，谁负责监管成效。2、讨论涉及感染监测数据和感染报告活动的，由评审员另外设定案例情景讨论，鼓励医院展示突出不同方面的感染控制项目监测案例进行讨论，包括如下。（1）不明原因发热住院患者感染控制如何应对。（2）术后患者感染如何应对。（3）患者术后再次住院如何应对。（4）如何给患者开具新的抗菌药物（培训、实验室检查）（5）如何根据患者的感染性疾病诊断给予患者恰当的隔离措施或预防措施。（6）紧急突发事件（不明原因肺炎、腹泻、脑膜炎、传染病等）时的感染控制活动。（7）使用免疫抑制剂的患者应该采取的隔离或预防措施。（8）新进或大修后的灭菌装置的感染

35、控制措施。（9）清洗、消毒、灭菌出现问题时的感染控制措施。（10）活动性肺结核患者门诊、入院时的感染控制措施。五、感染控制数据获取和分析1.医院感染控制相关数据的监测方法和可靠性。2、医院是否建立和实施监测系统并评价监测质量，应用监测数据影响感染控制政策的修订和开展改进。3、在监测过程中使用标准化的定义。4、监测结果的反馈和通报。5、基于数据结果采取的预防措施。6、评审细则”4.20应用感染管理与持续改进”明确要求的监测计划。7、至少提供医院开展自我评价前、后各6个月对照数据，业绩优秀的医院应能提供连续3年的监测数据，包括：（1）医务人员手卫生依从性、洗手正确率。（2）围手术期预防感染监测指标

36、。（3）医院感染控制质量监测指标，如VAP、留置导尿管相关泌尿系感染、血管导管相关血行感染、手术部位感染（按手术感染风险分类）。8、对数据进行溯源，根据报告系统记录的信息与住院病历记录的一致性，评价数据的可信度。9、医院感染控制紧急突发事件从发生确定控制措施一实施控制措施的周期时间（可用案例表达）。26.3 药事管理和药物使用系统追踪（医疗药事组）一、目的I、评价医院是否将医改和抗菌药物临床应用专项整治指标是否纳入医院药事管理与药物治疗工作重点和执行效果。2、医院在药事管理和药物临床应用管理中的亮点。3、医院在临床治疗、预防用药过程中的薄弱环节，并确定其对医疗质量和安全的影响。4、提出改进措施

37、和建议。二、医院参与者1.主管医院药事管理和药物临床应用管理的院领导、职能部门和药学部领导。2、直接与药品管理流程相关的人员，如医师、护士、治疗师、营养师或其他员工。3、药剂师和临床药师，负责对员工和患者进行药品安全知识教育的药师。4、对药物治疗有独特观点的医师、护士。5、负责抗菌药物临床应用和分级管理、药品不良反应与药害事件监测的人员。6、病原学与抗菌药物检测实验室人员。7、负责输液泵、注射泵安全使用和维护的人员。8、涉及药品管理流程相关的科室或部门的人员。三、追踪检查方法和步骤医院药事和药物使用管理的相关条款分布在整个评审细则中的所有章节，医院药事和药物使用管理的缺陷可能存在于各医疗、护理

38、、医技领域，追踪起步基于个案追踪或问题核查的扩展。1.由分管院长以某一个药事和药物临床使用质量管理和持续改进典型案例，向评审员解释医院现行的药事和药物临床使用管理模式和质量改进方法。2、现场查访评审员通过小组讨论、门诊或住院患者药品信息追踪等方法，评价药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效监测等符合标准的程度，发现医院在药事和药物临床使用中存在潜在风险的环节和区域，并提出改进措施和预期改进结果应该达到的程度。3、实施方法（I）评审员与被检查科室指定医师共同审查病历，根据需要可能与其他员工交流。（2）观察患者诊疗过程及患者安全目标相关条款的执行力。

39、（3）观察从医师处方或医嘱，至转抄、核对、取药、执行、观察等用药全过程。四、被追踪药物的选择I、通过病案或病历记载的信息，选择某一种药物（如高危药物、限制性抗菌药物、肿瘤化学治疗药物、激素类药物、肠道外营养药物等）评价医院在药物临床使用中所涉患者在各个服务单元的服务品质，符合医院评审标准的程度。2、根据小组访谈的内容或个案追踪的过程（如严重感染、严重用药错误、严重药物不良反应、肿瘤化疗或肠道外营养、实施临床路径或单病种管理等）中发现的问题或疑点，进行系统追踪检查。（1）选择药品追踪通过追踪药品，评价从医生处方或医嘱延伸到患者的用药管理、安全监控、临床药学服务（2）扩展追踪探讨特定药品在医院的流

40、动路径，评价从药品选择、购入、处方、副作用监控等药品管理全过程，对小组讨论或患者追踪中所发现的缺陷进行扩展追踪。（3）评价医院药品管理过程和过程之间的连贯性符合标准的程度，包括以下工作。a.被选择药物的管理过程。b.被选择药品的管理流程，是否关注缺陷，是否分析原因，采取的解决方案。c.探讨药品管理流程的连续性，配套程序和系统的关系。d.找出药品管理系统中潜在的问题和改进措施。e.找出需要进一步探讨的具体药品管理问题，并追踪检查。f.用药错误报告/药事管理体系中的问题和缺陷。g.从结构、过程到结果层面的数据采集、分析、评价体系和采取的措施。h.对患者和医务人员的安全用药教育。i.药品相关信息管理

41、，患者参与药品管理。五、访谈与讨论1.访谈和检查药品管理流程和管理流程中的交接点。（1）通过参加小组讨论的员工介绍医院药品管理的内容，考察医院的药品管理流程。a.所在部门/岗位质量与安全隐患的具体表现。b.所在部门/岗位质量与安全隐患的直接或间接原因。c.可能的解决方法。（2）考察药品管理制度与流程的连贯性，与其他支持系统制度、流程之间的关系。（3）确定医院药品管理系统潜在的问题及需要实施的改进措施，确定在后续追踪检查或其他检查活动中涉及药品管理的内容。（4）医院在实施临床路径、肿痛化学治疗等诊疗活动中药学技术与支持的层次和能力。（5）开展药事和药物临床使用管理方面质量管理与持续改进活动的方式

42、和成效。2、抗菌药物临床应用管理。（I）抗菌药物临床应用管理是否纳入医院质量管理工作重点；组织机构、职责、工作制度和监管机制是否健全。（2）感染专业医师、微生物检验专业技术人员、临床药师在抗菌药物临床应用管理中如何发挥支掾作用。（3）是否有明确的限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序，执行情况如何。（4）抗菌药物购用品种数量得到严格控制，逐步下降。（5）抗菌药物临时采购程序。（6）开展抗菌药物临床应用指标监控，是否达标。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗住院患者的微生物检验送检率。（8）抗菌药物处方点评。（9）参加省级抗菌药物应用和细菌耐药监测网。（10）

43、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。六、药品管理数据采集与分析1.医院药品管理系统和流程的绩效数据采集，包括趋势、已确定的问题、改进结果回顾。2、医院药品管理数据的采集应与医院服务、服务对象、已确定的风险点相关。在数据基础上评价的风险点包括：（I）药房干预的次数，及向临床反馈后改进成效的评价。（2）门诊处方点评结果，及向临床反馈后改进成效的评价。（3）从下达医嘱到患者用药的时间周期（如肺炎的抗菌药物、心肌梗死与脑梗死的溶栓药物、肿瘤的化学治疗药物等），特别是保障夜间、周末和节假日的服务措施。（4）药品不良反应与药害事件从发生到确定预防措施的信息，传递到实施者的时间周期（可以用案例表达）

44、。（5）监测指标a.抗菌药物处方数/每百张门诊处方；b.注射剂处方数/每百张门诊处方；c.药费收入占医疗总收入的比重；d抗菌药物占西药出库总金额比重；e.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检骁送检率；f.医院抗菌药物品种数：g住院患者抗菌药物使用率；h.抗菌药物使用强度；i.围手术期预防性使用抗菌药物指标。26.4 设施设备管理系统追踪（综合管理组）一、目的【、为评价医院设施设备管理和安全风险管理提供指导，包括明确医院在医学装备管理与后勤管理流程的优点；2、确定医院在医学装备管理和后勤管理流程中的缺陷，提出改进意见和建议；3、评价医院对相关评审标准的遵从程度。二、内容1.医院设施，医疗和其他设备，

45、高压容器管理和运行情况。2、患者和探视者安全的管理。3、与就诊流程和医院感染控制相关的设施设备管理。4、消防和安全管理。5、危险品管理。三、医院参与者1、主管后勤支持部门工作的院领导；2、医院安全保卫管理部门的负责人员；3、医院设施与设备管理部门的负责人员；4、医疗设备管理与维护部门的负责人员；5、医院就诊环境管理部门的负责人员；6、医院基本建设管理部门的负责人员。四、追踪检查方法与路径1.评审员用2/3的时间巡查患者服务区域和非患者服务区域的设施设备，根据访谈或讨论过程中获得的信息，评估现场设施设备安全的主要风险，并与现场工作人员面谈，了解医院如何管理设施设备。2、评审员观察主要风险的管理流

46、程实施情况，或追踪检查一个或多个主要风险，查看医院如何进行管理。（1） 了解既往发生的风险事件、报告程序、应急行动、改进措施。（2）评价医院应急管理机制与实施应急管理预案过程（医院应急工作领导小组责任、应急事件定义、启动响应、优先措施、恢复和成效评估）符合评审标准的程度。（3）评价应对公用系统故障的应急预案。（4）观察设备接地防雷击、火灾报警器的测试，医院建筑控制火灾、医院感染风险的情况。（5）对医院设施的风险因素（与设施设备相关的有害物质或废物）扩散情况追踪检查。（6）医院信息系统故障等应急管理与演练情况。3、评审员应对下列设施进行巡查，但不限于：（1）中心供氧和氧气瓶存放室；（2）开水房；（3）应急发电机房、高低压控制室；（4）药品、器材、棉织品、后勤物资中心仓库；（5）洗衣房；（6）食物供应/厨房；（7）洗衣车和垃圾车；（8）锅炉房、冷气房、电梯；（9）污水处理；（IO）救护车；（I1.）火警预报与控制系统、消防器材存放处、房间隔断；（12）安防值班室、监控系统；（13）员工更衣室、被服室以及其他被锁房屋。4、评价医院对评审