医院疾病分类编码员办事细则.docx

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1、目录第1章疾病分类编码作业1-11. 1目的1-11.2 作业细目及作业方法1-11.3 解释名词2-2第2章疾病分类医疗数据查询提供2-32. 1目的2-32. 2流程2-3第3章死亡及肿瘤病例登记报告作业2-43. 1目的3-44. 2肿瘤病例直报作业3-43. 2.1报告肿瘤范围3-44. 2.2上报方式3-43. 3死亡病例上报3-43. 3.1死亡医学证明书填写项目3-44. 3.2死亡医学证明书死因信息报告方式3-45. 3.3死亡医学证明书填报补充说明3-56. 3.4孕产妇及5岁以下儿童死亡上报3-5第4章公共安全卫生4-64. 1安全卫生4-64.1.1 安全卫生政策4-64

2、.1.2 5S清扫、清洁、整理、整顿、教养4-64.1.3 1.3紧急通报4-64.1.4 消防安全4-74.1.5 病历资料隐私保护4-7附件：医疗数据查询申请表第1章疾病分类编码作业1.1目的(1)提供医疗、研究和教育的疾病案例。(2)提供管理及经营决策分析统计资料。(3)提供本院医疗服务状况分析与统计。(4)提供医疗付款凭证。(5)临床流行病学的研究作用。(6)提供国内与国际交流的平台。1.2作业细目及作业方法出院病历划回后，交疾病分类员予以编码，依病历住院病案首页所记载的诊断及手术，参照出院记录、病程记录、手术记录、检验检查异常及其它相关病历内容，依疾病分类原则一一编写代码。(1)疾病

3、分类码：A.依住院病案首页记载的诊断，查国际疾病分类第十次修订本(ICD-IO)BJ-临床版工具书确定六位码，并辅以病历内容及疾病分类规则逐一据以分类编码。B.若住院病案首页的记载与出院记录不一致时与医师确认。C.若诊断或处置有二个以上，需以医疗资源耗用情况选择出适当的主、次要诊断及主、次处置。D.若疾病分类工具书未找到代码，经与医师讨论或经疾病分类资深人员指导取得代码者，须于疾病分类输入屏幕的备注栏内将诊断或处置代码等数据输入，以备今后必要时修改、调整与查询。(2) 球(处置编码使用国际疾病分类(ICD-9)手术及医疗操作分类BJ-病程记录中记录的各种手术处置，依国际疾病分类(CD9)手术及

4、医疗操作分类BJ临床版查找六位编码，并辅以病历内容及疾病分类规则逐一分类编码。A.腾颉、手特原单、闹生瑛中的有趣目谴附潮确或未记载时，必要时与医师确认。B.国际疾病分类书籍找无代码、相近代码不明确、无法分类或医师记载不明确者，必要时与医师确认编码，并在备注栏里注明。C.若发现检查结果(例如病理)与出院诊断不一致时，必要时与医师确认。I).假O稼首页、院1球、IW电球缄轲商S行！外(分害原因分类，依国际疾病分类第十次修订本(ICD-IO)BJ-临床版工具书以分类编码。E.手术记录单有送病理的记载或I病案首页有病理诊断的记录时，需依病理组织报告单的肿瘤型态查国际疾病分类第十次修订本(ICD-IO)

5、BJ-临床版工具书予以肿瘤型态代码的分类。F.若病理组织报告单的肿瘤型态与！住院病案首页或出院记录中描述不一致时，必要时与主治医师或病理科医师确认。G.将分类员小职章盖于病案首页编码员处，以明确责任归属。H.完成疾病分类后，将诊断码、处置码、组织型态、外因码与相关诊疗数据等，输入计算机，并输入疾病分类员代号以做为品质管理依据。(3)未完成病历复检若出院病历已完成但记载简略不完整,(如遗漏使用高额医疗资源的诊断及处置、病程记录未按时记载等)夹入“病历联络单”，勾填不完整项目或待确认的诊断,视同未完成病历输入计算机管制,再跟催医师补更完整。1.3解释名词(1)主要诊断：在本次住院中，选择对患者健康

6、危害最大，花费医疗费用最多，住院时间最长，医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断(第一诊断)(2)主要操作：选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作为主要操作(第一操作)第2章疾病分类医疗数据查询提供2. 1目的(1)提供医师或医疗相关部门论文发表或临床医学研究。(2)提供医疗品质指标数据。3. 2流程(1)医师填写疾病、手术、研究主题、内容等数据于医疗资料查询申iJ(如附件)并于申请人字段签字，呈核科主任同意核签后送病案室，经疾病分类人员填写疾病分类代码、查询方式、相关条件等范围，呈主办核签后邮件寄送给申请人。(2)接到医师查询疾病分类数据，需与医师(或医疗相关部门人员)充分沟通分

7、析所需查询内容，再由疾病分类系统查询及转存数据。(3)I医疗查询申请表若未经科主任核签者，需告知申请人依作业流程补送核签完成后再出数据。第3章死亡及肿瘤病例登记报告作业3. 1目的提供疾病预防控制中心死亡及肿瘤病例疾病数据，建立统一的信息数据库，完善信息监测工作。3. 2肿瘤病例直报作业3.1.1 报告肿瘤范围(1)恶性肿瘤：ICD10编码为Coo.0C97(2)原位肿瘤：ICD10编码为D00.0D09.9(3)脑脊膜良性肿瘤：ICD-10编码为D32.0-D32.9(4)脑和中枢神经其他部位的良性肿瘤：ICD-10编码为D33.0D33.9(5)骨髓造血系统的特指恶性肿瘤：ICD-10编码

8、范围为D45、D46.0D46.9、D47.1和D47.3o3.1.2 上报方式XX市二级及以上医院每月通过“XX市卫生局信息统计系统”上报出院病人调查表，凡出院诊断为3.2.1范围内的病例，均分流至“XX市肿瘤登记信息系统”。XX市肿瘤登记处专业人员下载数据包后，对数据进行排序、删除外阜病例、纠错、查重和补充信息后，与历史数据进行查重，再与XX市疾控中心提供的肿瘤死亡病例比对，补充患者转归和往年漏报病例，最终将确认的新发肿瘤病例入库并利用统计软件分析。4. 3死亡病例上报4.1.1 死亡医学证明书填写项目(1) 一般项目：姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作

9、单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、联系电话。(2)致死的主要疾病诊断：按照其导致死亡的顺序(直接死因、间接死因)分别填写在第I部分，其他重要医学情况填写在第部分。(3)其他项目：住院号、医师签名、单位盖章、填报日期。4.1.2 死亡医学证明书死因信息报告方式(1)死亡医学证明书通过中国疾病预防控制信息系统平台上的全国死因登记报告信息系统进行网络直报。(2)报告程序、时限医疗机构指定专人每工作日收集本院内死亡医学证明书，并由病案室在5天内完成对卡片的审核和网络报告。网络填报时，需要将死亡医学证明书死因

10、链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码。4.1.3 死亡医学证明书填报补充说明(1)居民死亡医学证明(推断)书要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得涂改。用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，请在应选项数字上打“J。(2)民族、国家或地区分类采用以下国家标准：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T33041991)世界各国和地区名称代码(GB/T26592000)(3)省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、区(县、旗)、街道(乡镇)：指死者户籍所在的省、市、县、乡镇名称。(4)新生儿或无名尸身份证号可填“无”。(5)婴儿年龄填写实际存活的

11、月、日、小时。(6)死亡日期：填写死者的死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。(7)离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。(8)生前主要疾病最高诊断依据：“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中、缥吠、赭W、第岬?t蚂(9)死者生前工作单位：如果没有，则填写“无”，并网报与之对应；如果为农民，则填写为工作地名或填“无”；学生填写学校名称。但如在个人身份一栏中勾选了某一职业，则必须填写曾就职的工作单位。(Ic)常住、户籍地址要详细到门牌号码。(ID除死亡地点为医院病房，其他病例均要填写死亡调查记录。(12)补发死亡医学证明书时：A.已办理户籍注销及殡葬手续的，仅补发第三联；B.未办理户籍注销

12、及殡葬手续的，补发第二至第四联；C.补发后急诊医事人员需在补发联“医疗卫生机构盖章”栏注明“补发”及补发时间。D.补发后疾病分类员需在第一联及补发联“医疗卫生机构盖章”栏注明“补发”及补发时间。4.1.4 孕产妇及5岁以下儿童死亡上报孕产妇及5岁以下儿童死亡个案，经治医师除填写死亡医学证明书外，还应依照院内孕产妇5岁以下儿童死亡报告制度时限上报医政组，并按评审要求填写相关表单上报昌平区妇幼保健医院。第4章公共安全卫生5. 1安全卫生目的:确保健康、安全的工作环境持续改善、达成灾害归零目标5.1.1 安全卫生政策尊重生命、创造安全卫生环境建立制度、落实安全卫生措施全员参与、养成安全卫生习惯5.1

13、.2 5S清扫、清洁、整理、整顿、教养(1)清扫清洁A.病案室工作人员每天早上提前十分钟到办公室做清扫清洁工作。具体内容：由病案室负责人根据每日排班情况制定卫生值日表，并对5S责任区进行分配，将5S工作责任到人，由病案室负责人进行监督检查。B.晚上下班离开办公室前，做好扫尾工作，个人负责整理好自己的办公桌椅。最后一位离开办公室的人员应负责检查门、窗、灯等设备是否关好，若无，则应予以完成。C.病案库房的整理一一由病案室负责人安排特定时间，病案室工作人员每月对病案库房进行一次大整理。包括病历架的清洁和病历的整理等。(2)整理整顿A.定位明确一一对办公区内不同的物品、资料，应分门别类划分特定的区域进

14、行存放，并贴上标签，便于存放。B.更衣室中个人物品应摆放整齐，长久保持是根本。(3)教养A.严格遵守各项工作制度，做到不迟到、不早退，工作时间不扎堆聊天、不溜班。B.爱惜公共物品，勤俭节约(如纸张、水电的使用)力求零故障、零浪费。5.1.3 紧急通报发现火灾，需拨9119紧急医疗需人力支持，应拨XXX(号码待定)联络总机广播。紧急事件需警卫协助处理时，应拨：9110o当有设施异常，需工务科协助时，应拨：8800o(1)本院紧急广播代号所要传达的讯息：XXXX(代号待定)：表示火警动员XXXX(代号待定)：表示重大灾难动员XXXX（代号待定）：表示疑似重大灾难动员XXXX(代号待定)：表示院区内

15、紧急医疗救护CPCR(2)通报时效：院区内发生意外事故(含人员伤亡、设备安装施工发生重大财务损失、天然灾害发生医疗作业停止时,事故部门主管通报处理时效：口头报告:应于1小时内完成书面资料呈报:应于4小时内完成4.1.4 消防安全灭火器、消防水箱操作步骤详见安全卫生工作手册。4.1.5 病历资料隐私保护(1)疾病分类新进人员需签署协议书保护病患隐私遵守病历安全的相关法规与守则。(2)疾病分类人员因业务知悉或持有病人病情或健康信息，不得无故泄露,也不应该和不相关人员讨论。(3)随时保护病历的完整性，防止被偷窃、盗印、毁坏等事件，若发现可疑时，应立刻向有关人员报告，以便及时处理。(4)使用疾病分类作

16、业相关信息或其它医疗信息须确实保障医疗信息的安全及私密性。(5)疾病分类数据未经院方正式申请核准，不得任意查询复制提供。(6)病案室严禁烟火，以保护病历安全完整。(7)病历档区非工作人员禁止出入。患隐私六、查询数据期间：年月至年月所需数据内容：口病历号口病患姓名口性别 口年龄 口住出院日期声口科别口诊断码口处置码 口肿瘤码主治医师明其它（请说明:）七、需要日期：年月日病-医师病历科医师一 式二份.医师病历科I (信息管理处病历科)附件：XXXXXX医院医疗数据查询申请表（第一页）申一、医疗数据申请目的：口研究需求（请续确认下述选项）口教学需求请部二、科别：门申请数据范围：口限本人诊治口同科别跨科别口其它四、查询疾病（或手术）名称:申请人声明陶吓冽珞事项：1 .在蜘翔凿嫉彻,徊洞理的电阶A1.私利娜敞院亦改铁营?咱的蝌。2 .尊镯据礴贝于必要江作M且不以任何左走!镯据刘悔解渗与栅究噂应他人雌。3 .数据文f钺提理合共同参与之研究员申请人负责监督其遵守本12初定，申请人愿翻损连带保证责任如违反上述规定所致一切后果，由申请人负全部责任。申请人签名：科主任:XXXXXX医院医疗数据查询申请表（第二页）疾病分类编码主管：主办：执行复预计完成日期实际完成日期其它会办会办部门：执行回复预计完成日期实际完成日期主管:主办:XXXXXX医院2129.7CM2015年6月制A917