听力损害法医临床学鉴定难点分析及对策.docx
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1、听力损害法医临床学鉴定难点分析及对策医学科学的发展,为法医临床学的发展打下了良好的基础。X线、CT.MRI.ABR,以及其它临床新的诊断技术,为法医临床学鉴定提供了客观依据,促进了法医临床学的不断发展。本文仅从听力损害法医临床学鉴定角度谈谈其鉴定的难点及对策,希望能给法医同仁提供一定的参考。1听力损害法医临床学鉴定相关标准存在的问题现行损伤程度鉴定标准和伤残(残疾)鉴定标准中均有涉及听力损害的条款,但涉及听力损害的条款表述不一。有的标准中对听力损害条款量化精确,但实际操作很难精确判断。如现行人体重伤鉴定标准第十七条规定“损伤后,-耳语音听力减退在91分贝以上”、第十八条“损伤后两耳语音听力减退
2、在61分贝以上。GB/T16180-2006职工工伤与职业病致残程度等级十级“双耳听力损失226dB,或一耳256dB”。91、61、26、56分贝数字很精确,但缺乏精确的、客观的检测方法。有的标准看似考虑周到,实质上不合理。如GB186672002道路交通事故受伤人员伤残评定4.2.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致:d)双耳极度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失,另一侧耳廓严重畸形;等等。但临床常见的中重度听觉障碍很少伴有耳廓缺失,耳廓缺失并不是中重度听觉障碍的原因,因而该类条款形同虚设。2临床诊断技术及其客观钾价目前临床医学对听力损害的常用诊断技术有:电测听
3、、声导抗、听觉脑干诱发电位(ABR)、40HZ频率跟随反应、耳声发射、伪聋测听,以及与听力损害有关的临床专科检查、影像学检查技术等。尤其是声导抗、ABR、40HZ频率跟随反应等打上“客观测听法”的烙印后,为听力损害法医临床学鉴定打了一针强心剂。而法医对听力损害鉴定过渡依赖“客观测听法”的检查结果,亦常导致错误鉴定的发生。下面就常用临床检查技术的各自特点及鉴定中的作用,简析如下。2.1 主观测听法检查仍然十分重要临床主观测听法主要采用纯音测听。自从有了“客观测听法”,法医对主观测听法检查结果大都有怀疑,认为主观测听法有赖于被鉴定人的配合,如果被鉴定人不配合,其结果是不可信的。这种认识的前提是建立
4、在被鉴定人为了自身利益可能不配合检查的基础上。但我们不能忽视老老实实配合检查的被鉴定人,更不能忽视主观测听的重要价值。对主观测听法检查结果需要审慎判断无可厚非,但有时主观测听法检查却起到了“客观测听法”无法替代的作用。一是主观测听法在配合良好的情况下能反映被鉴定人的真实听力水平,误差通常5dB.如主观测听结果优于客观测听结果时,采用主观测听结果更能反映被鉴定人听力损害的实际情况。二是主观测听时可以采用反复测听、伪聋测听等来判断被鉴定人是否有弄虚作假、不配合的现象。三是主观测听可为客观测听结果的分析提供重要参考。因此,不能因为纯音测听属主观测听法而忽视之。2.2 “客观测听法”存在的缺陷2.2.
5、1声导抗。通过鼓室压图判断中耳结构是否存在异常;通过镜骨肌反射大致判断其主观听阈值,但判断主观听阈的误差较大,通常临床给出的参考差值为7075dB引出镜骨肌反射,判断其听力大致在正常范围;但未引出镜骨肌反射并不能判断其存在严重听力损害,同时也可能存在技术性问题,如耳塞未塞紧、被鉴定人高度紧张、某些药物的作用等。因此,声导抗判断中耳结构有一定优势,但作为预估其听力损害程度有局限性。2.2.2听觉脑干诱发电位(ABR)OABR对预估高频听力损害有较好的相关性,但对低频听力损害相关性较差。笔者曾对高频听力损害严重,低频听力损害较轻的临床听力检查进行统计学分析,发现以ABR测听结果预测其听阈值与主观测
6、听结果相关性很差。一般临床给出的参考值是阈上IOT5dB,即以CIiCk声刺激得到的客观听阈值减去10T5dB,为其听力的预估值,但对高频听力损害严重、低频听力损害较轻的被鉴定人,判定的结果误差较大,如仅以ABR听力预估值作为鉴定依据,有可能不能反映其真实的听力。另一方面,ABR检测还受到被检测者身体状态的影响。笔者曾对一例30余小时未唾眠的受试者进行检测,刚检测时,其阈值很高,在检测过程中,患者呼噜声不断,待其睡醒后再次检测,阈值已恢复到正常范围,因此,如被鉴定人在过渡疲劳的状态下,检测结果也未必可信。2.2.340HZ频率跟随反应。从统计学分析来看,40HZ频率跟随反应对IOOOHz以上频
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