抑郁障碍诊疗规范2023版.docx

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1、抑郁障碍诊疗规范2023版抑郁障碍(C1.epressivedisorder)是指一一组以抑郁症状群为主要临床特征的心境障碍。美国精神疾病诊断和统计手册(第5版)(DSM-5)中提出抑郁障碍包括：破坏性心境失调障碍、持续性抑郁障碍(恶劣心境)、经前期烦躁障碍、物质/药物所致的抑郁障碍、躯体疾病所致的抑郁障碍。但国际疾病分类(第11版)(1CD-I1.)中，抑郁障碍仅包括抑郁症和恶劣心境障碍，与双相障碍、环性心境障碍一起归在心境障碍(mooddisorder)中，属于心境障碍的亚型。抑郁症是抑郁障碍中最常见的亚型，本章介绍抑郁症和恶劣心境障碍。第一节抑郁症的疾病特点抑郁症(majordepres

2、sivedisorder,MDD)又称重症抑郁障碍，是指抑郁发作至少2周，以显著的抑郁症状群为特征的一种心境障碍。抑郁症状群包括情感症状、认知症状、动作行为症状和躯体症状等，抑郁发作时明显影响患者的日常生活功能，有痛苦感。【流行病学】抑郁症是常见的精神隙碍之一，根据黄悦勤等2019年发表的我国31个省、自治区、直辖市精神障碍流行病学调查资料显示,抑郁障碍的年患病率为3.6%,终生患病率为6.8%；其中抑郁症的年患病率为2.1%,终生患病率为3.4%。2010年WHo发表了由18个国家参与的世界精神卫生调查研究(WMH)结果提示，发达国家的抑郁症年患病率为5.5%,发展中国家为5.9%o抑郁症发

3、病的危险因素包括女性、早年不良生活经历、负性生活事件、社会经济地位低、收入少、失业、离婚、分居和丧偶者等。存在抑郁症家族史会增加患抑郁症的风险，并与抑郁症的严重性有关。共病在抑郁症中常见，约3/4的患者一生中至少共病一种其他精神障碍或物质滥用。WMH资料显示抑郁症常与躯体疾病共病，常见的躯体疾病有季节性过敏、哮喘、慢性疼痛、头痛、溃疡等。共病加重了抑郁症发作的持续时间、严重程度、疗效不佳及复发的危险。抑郁症患者的自杀风险贯穿于整个抑郁发作期和缓解期。最常见的危险因素是有自杀企图或自杀威胁史的患者，其他增加自杀危险的因素包括男性、单身、独居、有明显的绝望感。边缘性人格障碍明显增加患者自杀企图的危

4、险。女性患者自杀观念和企图常见，但自杀死亡率低于男性。2/3的患者经过治疗后可以达到临床治愈。50%70%的患者会再次抑郁发作，其中20%的患者进入慢性病程，其他患者因各种原因如治疗依从性不好、没有足够治疗、缺乏照顾等，仅仅获得部分临床治愈。【病因与发病机制】抑郁症的病因迄今未明。目前探索的领域和发现如下：(一)遗传方面一般认为多数精神障碍是由多个微小的易感基因交互，并与环境风险因素协同导致的。抑郁症有家族聚集现象，遗传度为30%40%目前较为公认的候选基因有脑源性神经营养因子(brain-derivedneurotrophicfactor,BDNF)单胺氧化醐A(monoamineoxida

5、se-A,MAO-A)、5-轻色胺转运体(SeroIOnintransporter,5_HTT)等。(-)神经递质方面抑郁症的病理机制主要基于单胺类神经递质功能失调假说，指包括5-轻色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)和多巴胺(dopamine,DA)的缺乏及功能失调有关。有证据表明，神经营养因子的降低，尤其是BDNF水平的下降可能是抑郁症的病理机制之一。(三)神经内分泌方面早期研究发现，抑郁症患者有肾上腺皮质激素及代谢产物的血浓度升高，认为有下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能异常。之后发现约1/4的患者有甲状腺功能异常，小剂量甲

6、状腺素有提高抗抑郁药疗效的作用，认为有下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常。但是地塞米松抑制试验(DST)阳性、促甲状腺素(TSH)兴奋试验反应迟钝均非抑郁症特异。此外，还有生长激素、催乳素、睾酮、雌激素、孕激素、催产素等相关研究，提出了下丘脑-垂体-性腺轴功能异常，但都没有决定性结论。(四)神经免疫方面细胞因子是糖皮质激素抵抗、谷氨酸兴奋性毒性和BDNF表达降低的重要原因，这些因素均与抑郁症的病理机制有关。荟萃研究显示，白细胞介素6(I1.6)、I1.-2J1.-4J1.-10和肿痛坏死因子(TNF)水平在抑郁症患者的血液和脑脊液中升高。Syed等2018年研究发现，有些细胞因子水平在治疗有效的患

7、者中稳定，但在治疗无效的患者中则持续增加。近10年来，人们对抑郁症肠道菌群失调极为关注，产生了抑郁症肠道菌群失调和脑-肠轴假说。多数研究发现，抑郁症患者有肠道菌群失调，报道多为放线菌、拟杆菌、肠杆菌和A1.is-tipes菌增加，毛螺菌和粪杆菌增加。(五)脑影像学方面抑郁症的脑结构影像学检查与健康对照者差异没有显著性。脑功能影像学检查发现,额叶、扣带回异常是报道最多的两个脑区，其他脑区有杏仁核、脑岛、前颖叶、基底节、丘脑。越来越多的证据表明，抑郁症存在异常脑网络连接，相关的网络有默认网络、突显网络、负性情感网络、正性情感(奖励)网络、注意网络和认知控制网络。DrySdaIe等2017年通过功能

8、磁共振(IMRI)分析了患者边缘-前额叶网络连接异常明显的模式，将1188例抑郁症分为四种生物亚型。PET研究发现，抑郁症患者前额叶皮质、扣带回、岛叶、丘脑和海马的谷氨酸促代谢受体5(me1.abo1.ropicg1.ama1.ereceptor5,mG1.uR5)水平低下。(六)神经电生理方面部分抑郁症患者有脑诱发电位和认知电位的异常，如潜伏期延长、波幅增大或降低等。抑郁症患者有睡眠脑电图的异常，表现为慢波睡眠缩短、眼快动睡眠潜伏期缩短、频度增加及时相变化等。最近Yang等对氯胺酮的动物研究发现，氯胺酮处理后，外侧僵核神经元后簇状放电明显消失，发挥快速抗抑郁作用。Cui等进一步研究发现，氯胺

9、酮快速抗抑郁作用的新靶点是低电位敏感的T型钙通道T-VSCC/钾离子通道Kir4.1,阻断T-VSCC产生快速抗抑郁效果。(七)心理社会因素方面多数抑郁症患者在首次发作时可找到明确的心理社会因素，如重大的生活事件、持续慢性的生活事件、多个负性生活事件同时发生。如果患者为易感素质，则容易引起抑郁发作。【临床表现】抑郁发作主要表现为情感症状、认知症状、行为症状和躯体症状。1 .情感症状包括情绪低落、兴趣缺乏和愉快感缺乏，是抑郁发作的核心症状。情绪低落具昼重夜轻的特点。情绪低落的严重程度不一，从心情不佳到悲观绝望。兴趣缺乏是指患者对日常活动和往日的爱好缺乏兴趣，如不想见人，不想做任何事。愉快感缺乏指

10、患者对往日能引起愉快的事情和活动高兴不起来。抑郁发作的典型表情为双眉紧锁、愁容满面、低头前倾、沉默少言、唉声叹气。2/3的患者伴有焦虑或易激惹，表现为担忧、烦躁、坐立不安等。2 .认知症状包括思维迟缓、思维悲观、记忆减退、注意力下降。思维迟缓表现为联想困难、反应迟钝、交流困难。思维悲观表现为对过去、现在和未来的评价采取悲观、消极的态度，如自己是家人的累赘、自责自罪、度日如年等，严重者有生不如死、消极自杀的念头/行为。记忆减退表现为记不住东西、头脑变笨感，工作/学习效率下降。注意力下降表现为不能像以前那样集中精力学习、工作，效率明显下降。3 .躯体症状包括睡眠、食欲、性功能症状，肌肉疼痛等。睡眠

11、症状以早醒为特点(至少比平时少睡2小时以上)，也有入睡困难、眠浅、彻夜不眠；少数患者表现为睡眠过多。食欲症状主要是食欲下降、体重下降，严重者不吃不喝；少数患者食欲增力口、体重增加。性功能症状为性欲减退、性功能下降。通常将睡眠、食欲、性功能症状和体重变化视为抑郁发作的生物学症状。乏力、易疲劳、便秘、闭经、腰酸背痛、肌肉疼痛、头痛也是抑郁发作时常见的躯体症状。4 .行为症状动作缓慢、活动减少，严重者卧床不起或亚木僵状态，生活需要别人照顾。5 .其他症状常见强迫症状、人格解体等。有些患者出现幻觉、妄想等精神病性症状，如罪恶妄想、疑病妄想、虚无妄想、贫穷妄想；通常幻觉、妄想的内容与抑郁心境一致，如听到

12、声音讲患者有罪，应该受到惩罚，应该去死等。典型患者情绪低落呈昼轻夜重的特点。临床表现有明显的个体差异,青少年患者非典型的表现尤为常见。某些患者的焦虑、痛苦和激越较抑郁更为突出。中老年患者躯体症状如疼痛、躯体不适等较抑郁更为突出。每次抑郁发作病期长短不一，可持续数周至数月不等。心理社会因素诱发者则起病较急。抑郁发作开始常表现为失眠、食欲缺乏、精神萎靡、工作效率下降等，以后情绪低落、悲观、失望，消极言行等逐渐明显。临床上，抑郁症常与其他精神隙碍如恶劣心境、焦虑障碍、物质滥用、人格障碍、进食障碍等共病。中国和美国的资料显示，大约2/3的抑郁症与焦虑障碍共病，增加了疾病严重程度和治疗的难度。抑郁症如与

13、恶劣心境共病，称为双重抑郁，治疗难度增加。抑郁症状严重程度评估：评定抑郁发作严重程度的量表较多，分为患者所用的自评量表和医务人员所用的他评量表。常用的自评量表有9条目简易患者健康问卷(Pa1.ien1.Hea1.1.hQUeSIiOnnaire,PHQ-9)抑郁自评量表(SeIf-ratingDepressionSca1.e,SDS)BeCk抑郁问卷(BeekDePreSSion1.nVen1.ory,BDI)o常用的他评量表有汉密尔顿抑郁量表(Hami1.tonDepressionRatingSca1.eforDepression,HAMD)蒙哥马利抑郁量表(Mont-gomery-Asbe

14、rgDepressionRatingSca1.e,MADRS)0【诊断与鉴别诊断】(一)诊断根据患者的病史、精神检查和抑郁症状群作出诊断。根据ICD-I1.抑郁症的诊断标准，要点包括患者情绪低落、兴趣下降持续至少2周，并伴有下列症状：注意力集中困难；无用感或自责；无望感；反复的消极念头或自杀行为；食欲或睡眠改变；精神运动性激越或迟滞；精力不足，容易疲劳。根据抑郁症状群影响患者的日常生活如学习/工作、社交、家庭功能的程度(轻微、部分或完全)，将抑郁发作的严重程度分为轻度、中度和重度。根据是否伴有精神病症状，分为目前部分缓解、完全缓解、未特定。诊断抑郁症前，需要排除双相障碍和其他精神障碍、躯体疾病

15、所致抑郁障碍。美国DSM-5中抑郁症的诊断标准与ICD-II基本相同，需要2周的病程，但症状排列顺序和对诊断疾病要求的症状数目不同。根据抑郁症异质性的特点.DSM-5中规定抑郁发作需要标注抑郁发作是否有以下特征:伴焦虑特征、伴混合特征、伴忧郁特征、伴非典型特征、伴心境协调或不协调的精神病性特征、伴紧张症、伴孕产期和季节特征。（一）鉴别诊断1.脑和躯体疾病所致抑郁症状脑部疾病如痴呆、脑卒中、帕金森病、癫痫等，躯体疾病如甲状腺疾病、库欣病（CUShingdiSeaSe）、艾迪生病（Addisondisease）HIV/AIDS等都可出现抑郁症状，可通过相应的实验室检查以资鉴别。2 .物质滥用和药物

16、所致抑郁症状物质滥用或戒断如可卡因戒断、酒精滥用等；某些药物使用，如抗高血压药物、皮质醇激素、抗肿瘤药物等均可出现抑郁症状，通过病史、药物和物质使用史、实验室检查有助鉴别。3 .双相障碍医师在诊断抑郁症前，需要询问患者是否有过躁狂或轻躁狂发作史，以排除双相障碍。因为双相障碍的抑郁发作与抑郁症的抑郁发作的治疗策略是不同的。4 .精神分裂症精神分裂症在幻觉、妄想影响下，或者在疾病的缓解期可出现抑郁症状，需要与抑郁症的抑郁发作进行鉴别。5 .焦虑障碍2/3抑郁症患者可伴有焦虑症状，根据抑郁症状群和焦虑症状群的主次、顺序和严重程度进行鉴别。6 .恶劣心境障碍抑郁症的抑郁发作呈发作性，病程至少2周。恶劣

17、心境障碍的病程至少持续2年，从未有2周以上符合诊断标准的抑郁发作。7 .其他精神障碍强迫症、创伤后应激隙碍、进食障碍、躯体症状障碍等也可出现抑郁症状，根据病史、临床症状群特点、严重程度容易进行鉴别。第二节抑郁症的治疗抑郁症复发率高、致残率高，故需要长期治疗。根据2015年中国抑郁障碍防治指南（第二版）倡导全病程治疗，包括：急性期治疗：药物治疗持续812周。治疗目的是控制症状，达到临床治愈，使功能恢复到病前水平，提高生活质量。治疗策略为通过药物、物理、心理等综合治疗，达到治疗目的。治疗中应观察疗效和不良反应。巩固期治疗：应继续使用急性期治疗有效的药物及剂量，巩固治疗49个月。治疗目的是降低反复的

18、危险。巩固期可联合心理治疗，如认知行为治疗等。巩固期应监测临床症状、药物不良反应、治疗依从性和社会功能状态。维持期治疗：药物维持治疗23年，多次复发者建议长期维持治疗。既往有3次及以上抑郁发作或者慢性抑郁症者，存在复发风险的附加因素，如早年起病、有残留症状、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史、有共病者，则需要维持治疗。维持期治疗的剂量，应保持急性期和巩固期治疗取得症状缓解的剂量。维持期治疗应系统观察临床症状和不良反应，定期随访。上述3个部分的总目标就是提高临床治愈率，提高生活质量，预防复发。治疗应建立在基于评估的治疗（measurement-basedcare,MBO上，根据有效（resp

19、onse,指抑郁症状减轻，抑郁量表总分的减分率达50%以上）、临床治愈（remission,指抑郁症状缓解，HAMD-17总分W7分或者MADRS总分W1.O分，社会功能恢复良好）、痊愈（recovery,指患者完全恢复正常或稳定缓解至少6个月）、复燃（re1.apse,指病情在临床治愈期出现反复或抑郁症状加重）、复发（recurrence,指痊愈后一次新的抑郁发作）来调整药物治疗的剂量。能否保证治疗措施执行，完善的医患联盟非常重要。应告知患者和家属做好长期治疗的心理准备，需要学会识别预示抑郁发作的症状，如早醒、精力缺乏、情绪变化等。美国精神病学协会2010年发表的抑郁症治疗指南（第3版）中，

20、抑郁症的治疗处理包括10个方面：同患者建立和维持治疗联盟，完成精神科评估，患者安全性评估，规划合适的治疗安排，评估患者的功能损害和生活质量，与其他医师协调患者的处理，监测患者的精神状态，评估/测量工具的选择，增加患者治疗的依从性，对患者和家属提供MDD相关知识的教育。抑郁发作时选择门诊治疗或住院治疗，取决于对患者的风险评估：有无自杀念头/行为，有无精神病性症状，生活和工作功能是否严重受损，患者对疾病的认识能力，是否有心理社会应激源，是否有完好的家庭和社会支持系统。目前治疗抑郁症的手段包括药物治疗、物理治疗、心理治疗、康复治疗等。通常联合治疗效果好于单种治疗。选择何种治疗，取决于抑郁发作的严重程

21、度、伴随的疾病、心理社会应激源、过去的治疗反应和患者的意愿。一、药物治疗药物治疗是抑郁症抑郁发作急性期、巩固期和维持期治疗的主要手段。药物治疗的优点是疗效肯定、起效快。提倡基于评估的药物治疗，急性期每隔12周根据临床症状评估，调整药物治疗剂量。研究显示，药物治疗24周抑郁量表总分的减分率小于20%,继续使用原来药物有效的预测不足10%,建议换用其他种类抗抑郁药。药物治疗倡导全程治疗，足量、足疗程治疗。目前临床应用的抗抑郁药有几十种，具体药物种类见表24-5-2-1。美国著名的抑郁症序贯治疗（STAR-D）研究显示，30%的患者在急性期最初治疗可以获得临床治愈，大约2/3的患者通过各种方法，如换

22、药、联合用药、联合心理治疗、物理治疗等手段获得临床治愈。抗抑郁药在治疗初期有不良反应，常见的有胃肠道反应、镇静、性功能下降、体重增加等。药物治疗初期有可能增加青少年自杀行为的风险，故需要密切监测和告知家属。药物选择应注意个体化，包括患者的意愿，既往治疗反应，药物的安全性、耐受性、预期不良反应、价格、半衰期、潜在的药物间相互作用，以及伴随的躯体疾病和其他精神障碍。中国抑郁障碍防治指南（第二版）中抑郁症药物治疗原则包括：充分评估与监测；确定药物治疗时机；个体化合理用药：抗抑郁药单一使用；确定起始剂量及剂量调整；换药；联合治疗；停药；加强宣教；治疗共病。表24-5-2-1临床常用的抗抑毒药种类起始剂

23、量/(mg,c1.-1)目标剂量/(mgI1常见不良反应SSRIs类恶心、腹渴、性功能下降氟西汀(f1.uoxetine)2020-60帕罗西汀(ParoXe1.ine)2020-50舍曲林(SertraIine)5050200氟伏沙明(Auvoxamine)50IOO300西普兰(Cita1.oPram)10205QTR:延长艾司西脓普兰(escita1.叩ram)1010-20Qit延长SNRIs类恶心、腹泻、震颤、轻度血压升高文拉法辛(ven1.afaxine)37.5-7575-225度洛西汀(du1.oxetine)30-6060-120米那普仑(mi1.nacipran)100-2

24、00TCAs类镇静、抗胆碱能不良反应、直立性低血乐、震颤、心脏传导延迟、心律失常阿米替林(amitripty1.ine)2575-200多塞平(doxepin)2575-200丙咪嗪(imipramine)2575-200氯米帕明(c1.omipramine)2575200MAO1.S类吗氯贝胺(moc1.obemide)150150-600头痛、便秘、失眠、口干、直立性低血压DNRI类安非他酮(bupropion)75150-450失眠、激越、口干、恶心、头痛、血压升高、痛病其他新一代抗抑郁药米氮平(mirtazapine)1515-45镇静、食欲增加曲膛酮(IraZodone)25FO50

25、-400镇静、直立性低血压嗟奈普汀(IianePIine)12.525T7.5口干、便秘、失眠、头晕、恶心米安色林(mianserin)3030-90头晕、乏力、嗜睡、低血压、麻痫阿戈美拉汀(agome1.atine)2525-50嗜睡、肝功能异常伏磁西汀(vortioxetine)1010-20恶心、头痛、腹泻注：SSRIS.选择性5径色胺再摄取抑制剂(SdCCtiVCserotoninrcupakcinhibitors)：SNRIs,5全色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂($erotoninnorepinephrinereup人际心理治疗(interpersona1.psychotherapy,

26、IPT)问题解决治疗(ProbIem-SoIVingtherapy,PST)正念治疗和精神动力治疗。其他方法有婚姻和家庭治疗、集体心理治疗等。心理治疗的效果与治疗师的技术和训练密切相关。心理治疗对有明确心理社会因素者尤其适用。关于疗效不佳者的治疗策略，对治疗48周抑郁症状没有显著改善的患者，应重新审视诊断、共病、药物不良反应、心理社会因素、治疗计划、治疗依从性、药效学和药代学等影响治疗效果的因素。20%-30%的患者经过2种或多种抗抑郁药足量、足疗程治疗，HAMD总分的减分率20%,属于难治性抑郁症(treatment-resistantdepression,TRD).,对于疗效不佳者建议联合

27、治疗，常见的联合治疗形式：联合药物治疗，如联合另一类抗抑郁药、联合增效剂、联合心境稳定剂、联合第二代抗精神病药；联合物理治疗，如MECT或rTMS；联合心理治疗，如认知行为治疗等。最近，氯胺酮鼻喷剂(esketaminenasa1.spray)已经通过美国FDA批准，用于治疗难治性抑郁症，该药能24小时内快速减轻抑郁症状。目前国内正在做临床疗效观察研究。关于停药，应告知患者药物治疗期间不能突然停药，以免出现停药症状。恢复正常达到痊愈的患者，如需停药，应告知停药后的最初2个月是复发的高风险期，故仍需对患者进行36个月的随访，一旦复发，应及时恢复治疗。关于影响治疗的临床因素，许多因素可以影响治疗。

28、如近期对美国退伍军人抑郁症的研究发现，在职、抑郁程度轻且病程短、焦虑少、未经历复杂悲伤症状、未经历负性事件、有较好的生活质量和积极的心态者，容易达到临床治愈。虽然该研究局限于退伍军人，但为临床医师判断、评估抑郁症治疗结局提供参考。预后不良的因素包括：自杀观念和行为、抑郁相关的认知功能失调、抑郁的亚型、共病其他精神障碍、心理社会因素、人口学差异、伴随的躯体疾病等。第三节恶劣心境障碍恶劣心境障碍(dysthymicdisorder)指持续的抑郁心境至少2年。抑郁心境表现为对日常活动的兴趣下降或愉快感下降、注意力下降、自我评价下降、过度自责、对未来无望感、睡眠困难或增多、食欲下降或增多、动力低下和疲

29、劳。2年中从未有过持续2周的抑郁症状，达到抑郁症抑郁发作的诊断标准。即使有症状缓解，但缓解期不超过2个月。恶劣心境障碍在ICD-H中属于心境障碍中的一个亚型，排在抑郁症之后，仅有简单描述。在DSM-5中，恶劣心境障碍与慢性抑郁症归为持续性抑郁障碍。多数患者起病较早，青少年时就隐约发病，到成人时症状明显。恶劣心境障碍的年患病率美国为0.5%,中国2019年资料为1.0%,终生患病率为1.4%。有资料显示，童年失去双亲或父母离异，神经质性格、症状严重、总体功能不良，伴有焦虑障碍和/或行为障碍者预后不佳。恶劣心境障碍常与焦虑障碍、物质使用障碍共病。诊断标准包括：持续存在心境低落。心境低落不符合抑郁发

30、作标准。有下列两项症状：a.食欲减退或过度进食；b.失眠或睡眠过多；c.活力降低或易疲劳；d.自我评价降低；e.注意集中困难或做决定困难；对未来没有希望感。病程至少2年，无症状间隙期不到2个月。症状引起痛苦，或社会、职业功能受损。排除其他精神障碍和躯体疾病。通过病史采集、体格检查、精神检查和相应的实验室检查，排除躯体疾病、精神活性物质使用障碍、精神分裂症、抑郁症、双相障碍、躯体形式障碍等其他精神障碍。治疗需要药物和心理联合治疗。心理治疗是恶劣心境障碍的主要治疗手段之一，常用的技术包括集体心理治疗、认知行为治疗、人际关系改善治疗等。抗抑郁药也可获得显著的疗效，且见效快，常用药物见抑郁症治疗。推荐

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